Introducción: El propósito de esta revisión de la literatura fue realizar una búsqueda actualizada y un análisis exhaustivo del manejo clínico y los hallazgos más relevantes en la intervención con extracciones seriadas durante el tratamiento de las maloclusiones. Métodos: Se hizo una exploración de las publicaciones científicas con la finalidad de estructurarla a manera de revisión de literatura con un componente analítico y crítico, considerando las publicaciones de temas asociados con extracciones seriadas, guía de erupción y tratamiento interceptivo sin límite de antigüedad hasta enero del 2021. Para la revisión de la literatura se consideraron las publicaciones como revisiones de literatura y reportes de casos y para la organización del cuadro de resumen que respondían a la pregunta PICO se consideraron ensayos clínicos aleatorizados los cuales fueron analizados y organizados tomando en cuenta la lista de comprobación de reportes para revisiones sistemáticas PRISMA. Se consultó la base de datos de Pubmed, Scielo, Scopus, Elsevier. Resultados: Se encontraron artículos que denotan posiciones antagónicas sobre este procedimiento y otros que hacen referencia al manejo y hallazgos clínicos. Conclusiones: Las extracciones seriadas disminuyen el tiempo de tratamiento con aparatología fija, sin embargo, el periodo de tratamiento sería más extenso por ser un abordaje iniciado en forma precoz lo que induciría a una falta de estímulo en el crecimiento del arco dentario.
Palabras clave: Extracciones seriadas; tratamiento interceptivo; erupción dental; extracción dental.
Introduction: The purpose of this literature review was an updated search and an exhaustive analysis of clinical management and the most relevant findings in the intervention with serial extractions during the treatment of malocclusions. Methods: An exploration of scientific publications was made in order to structure it as a literature review with an analytical and critical component, considering the publications of topics associated with serial extractions, eruption guide and interceptive treatment with no age limit until January 2021. For the literature review, publications were considered as literature reviews and case reports and for the organization of the summary table that answered the PICO question, randomized clinical trials were considered which were analyzed and organized taking into account the list. Report Checker for PRISMA Systematic Reviews. The Pubmed, Scielo, Scopus, Elsevier database was consulted. Results: Articles were found that denote antagonistic positions on this procedure and others that refer to the management and clinical findings. Conclusions: Serial extractions decrease the treatment time with fixed appliances, however, the treatment period would be longer because it is an approach started early, which would induce a lack of stimulation in the growth of the dental arch.
Key words: Serial extractions, interceptive treatment, tooth eruption, tooth extraction.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Fuente de financiamiento: Sin financiamiento.
Las extracciones seriadas (ES) como procedimiento clínico en el campo de la ortodoncia genera hoy en día posturas contradictorias, afirmando que las extracciones prematuras de caninos deciduos privarían al alvéolo de importantes estímulos de crecimiento.(1) No obstante, a ello, existe una posición antagónica que lo reconoce como un procedimiento que podría favorecer a la resolución espontánea de la maloclusión acortando el tratamiento con aparatología fija, reduciendo costos y el malestar del paciente quien es consciente del largo proceso que significa un tratamiento con aparatología fija.(2)
La extracción seriada es un procedimiento planificado en el que se realizan extracciones de dientes deciduos y permanentes en forma ordenada a través de una secuencia predeterminada cuando existe una discrepancia alveolo dentaria negativa. (3)
Los casos que cumplan los requisitos para este procedimiento pueden y deben ser identificados en una dentición mixta temprana y en una etapa específica del desarrollo dental basados en un diagnóstico sólido realizado correctamente tras un profundo conocimiento del crecimiento y desarrollo de la dentición y el complejo craneofacial con la finalidad de interceptar y corregir las maloclusiones. (2, 4)
Este procedimiento data desde 1743 y ha recibido muchas denominaciones como “extracción programada”, “supervisión activa de la erupción” y “extracción progresiva o planificada de los dientes como lo denominó Kjellgren (5) pero los principios modernos de la extracción seriada fueron establecidos por primera vez por Nance en 1940 pero fue Hotz en 1970 quien lo llamó “Guía de erupción”, término que abarca un concepto más amplio por lo metódico que es este procedimiento; actualmente se reconoce a las extracciones seriadas como un procedimiento dentro de la guía de erupción. (6)
Los objetivos que persigue este procedimiento son claros y específicos ya que pretenden reducir la discrepancia alveolo dentaria en el perímetro del arco, buscan también guiar en una correcta posición a los dientes por erupcionar enfocándose en los caninos para que de esta manera se disminuya o eliminé el tratamiento con aparatología fija.(7)
La presente revisión de literatura tiene como objetivo actualizar los conceptos relacionados a la extracción seriada, con énfasis en el diagnóstico, los hallazgos clínicos, secuencias del procedimiento, de tal manera que la información obtenida permita a los lectores sumar y obtener un mayor nivel de evidencia en la toma de decisiones.
Para la revisión de literatura se consideró usar las palabras claves como: "serial extraction", "interceptive treatment", "eruption guide" consultadas en el MESH. Para la búsqueda también fueron empleados operadores booleanos con la finalidad de realizar una búsqueda más específica del tema a revisar, sin límite de antigüedad hasta enero del 2021. Se consideraron publicaciones como revisiones de literatura, reportes de caso y ensayos clínicos aleatorizados, éstos últimos fueron analizados tomando en cuenta la lista de comprobación de reportes para revisiones sistemáticas PRISMA. Se consultó la base de datos de “Pubmed”, “Scopus”, ”Elsevier“ y “Scielo” en inglés. Finalmente se empleó Microsoft Excel 2010 como herramienta organizadora, como se muestra en la Tabla 1.
Como resultado de la búsqueda se obtuvieron 171 artículos de los cuales solo se seleccionaron los ensayos clínicos aleatorizados quedando 14 artículos, los que fueron revisados, analizados y organizados en función a la pregunta P (niños 6 hasta 12 años), I (extracciones de seriadas), C (tiempo de tratamiento), O (hallazgos clínicos), conservando solo aquellos que abordaron el tema de extracciones seriadas y lo referente al manejo clínico y a los resultados obtenidos. De esta manera, el estudio se limitó a 4 artículos científicos originales cuyo contenido es sistematizado en la (Fig 1)
La duda de que las piezas dentarias permanentes como los caninos y premolares deben encajar en el espacio dejado por sus antecesores, es motivo de preocupación durante el tratamiento ortodóntico, por lo que muchos análisis de espacio de la dentición mixta, tales como: los radiográficos de Nance, Sim y Huckaba y los estadísticos como el de Moyers, Tanaka – Johnston Fisk y Markin y Hixon y Oldfather, se han encargado de predecirlo.(8)
Ante una respuesta afirmativa de una falta de espacio, la extracción seriada es un procedimiento aplicado a la práctica clínica para la corrección definitiva de un apiñamiento primario de etiología genética y, está indicado para maloclusiones de clase I con discrepancia alveolo dentaria negativa.(9)
La extracción seriada busca prevenir maloclusiones con apiñamientos severos en etapas tempranas de la dentición mixta. La corrección se presenta de manera espontánea ya que al reducir el número de dientes por efecto de las extracciones, los que están apiñados se alinean dentro del arco dentario.(4, 5)
La extracción seriada busca favorecer la erupción acelerada de los primeros premolares permanentes antes de los caninos; de esta manera, se podrán extraer, en forma temprana para que dejen espacio para los caninos y los segundos premolares permanentes, también ayudan a corregir desviaciones de líneas medias, biprotrusiones dentoalveolares severas y mordidas abiertas anteriores de tipo dental. (3,10)
Se debe tener especial mención en el tiempo de erupción de las piezas dentarias, para determinar las posibles extracciones, por lo que se requiere el conocimiento del desarrollo radicular, velocidad eruptiva y edad dental como un requisito esencial en la toma de decisiones, ya que la edad cronológica, los factores ambientales y genéticos alteran el tiempo de la erupción dental, (11) sin embargo persiste la controversia sobre la mejor forma de cómo lidiar con el apiñamiento dental leve o moderado confiando en los cambios dimensionales del arco dentario, el cual lo dotaría de espacio para resolver este problema en la dentición mixta. (12)
Los protocolos actuales para resolver el apiñamiento dentario están basados en la maloclusión Clase I,(13) la secuencia de erupción normal evaluada radiográficamente y en un patrón esquelético dentro de los límites normales; además de ello, si la discrepancia alveolo dentaria no supera los 4mm rara vez están indicadas las extracciones por lo que se podría optar por un tratamiento más conservador como desgastes interproximales. (3, 4, 14) Por el contrario, resultaría más eficaz planificar extracciones de caninos primarios cuando exista un apiñamiento de los incisivos inferiores mayor o igual a 6mm según el Índice de irregularidad de Little o cuando la discrepancia alveolo dentaria alcanza valores entre 5 a 9 mm, adicionalmente cuando se supere los 10 mm casi siempre serán necesarias las extracciones para conseguir un espacio disponible a través de una guía de erupción. (15) En los casos de maloclusión Clase II si existe una protuberancia alveolo dentaria maxilar, mientras la dentición mandibular sea normal, la extracción seriada está indicada solo en la arcada superior. (16)
La principal contraindicación que se expone ampliamente, son los casos de maloclusión limítrofe, (3) por lo que el diagnóstico debe de ser preciso, para no realizar procedimientos invasivos y radicales con consecuencias irreversibles; en los casos de discrepancia leves con tendencia a moderado no deberían considerarse las extracciones seriadas ya que los espacios resultarían muy amplios, siendo perjudicial para el tratamiento. (3, 17) La inclinación lingual de los dientes anteriores y mesial de los molares están contraindicados en el perfil cóncavo, las clases II y III de Angle, la mordida profunda, y cuando el espacio radiográfico de 1 a 2 mm de separación, medido desde la 1era a la 2da molares permanentes sin erupcionar, también forman parte de las contraindicaciones. (18-20)
Un adecuado diagnóstico es clave para este procedimiento de ES, (16) ya que se trata de múltiples exodoncias en un momento preciso, por lo que será indispensable un exhaustivo análisis de la radiografía lateral de cráneo, serie periapical completa, radiografía panorámica, fotografías faciales iniciales, fotografías intraorales iniciales y los modelos de estudio, que permiten valorar la discrepancia. Adicionalmente, se pueden medir los perímetros de los arcos dentarios, el tamaño mesiodistal de los dientes deciduos y permanentes, la sobremordida vertical y horizontal; con todo ello, valorar la forma y simetría de los arcos dentarios de acuerdo a las relaciones oclusales maxilares y mandibulares. (15)
Es realizada en 3 etapas: En la primera está indicado la extracción de los caninos deciduos, alrededor de los 8 y 9 años, siendo el objetivo crear el espacio para la alineación de los incisivos permanentes.(3) (14)
En la segunda se realiza la extracción de los primeros molares deciduos, cuando los primeros premolares alcanzan la mitad de la longitud de la raíz, alrededor de los 9 y 10 años de edad, para acelerar la erupción de los primeros premolares antes de la erupción de los caninos permanentes.(7)
En la tercera se realiza la extracción de los primeros premolares a medida que erupcionan, cuando los caninos permanentes se han desarrollado más de 2/3 de la longitud radicular, facilitando la correcta erupción y alineación de los caninos permanentes.(3, 4)
El método de extracción seriada de Nance es la modificación del método de Tweed, que inicia con la extracción del primer molar deciduo, seguido de una observación para analizar el crecimiento. Si el crecimiento empieza a ser favorable, se podrá seguir con el tratamiento sin extracción de las demás piezas y si por el contrario sigue siendo deficiente, se contará con amplio tiempo para completar la extracción de las demás piezas.(4)
En maloclusiones limítrofes se da importancia al crecimiento y desarrollo del arco dentario, evaluando si se puede lograr el tratamiento sin realizar extracciones. Si el crecimiento es inadecuado, habrá un tiempo para la reprogramación de las extracciones, variando el intervalo entre extracciones de 6 a 15 meses con una constante supervisión.(19)
Se observa un patrón facial recto en pacientes tratados con esta terapéutica, además se debe tener en cuenta el crecimiento de la nariz y la posición del mentón, ya que una extracción seriada mal planificada puede acentuar su prominencia, dotando al paciente de un perfil cóncavo o una apariencia de anciano. (4, 21)
Sin embargo, el establecimiento de un protocolo de extracción seriada adecuado puede determinar también cambios estéticos relevantes que permitan mejorar la autoestima del paciente, con un impacto social positivo. Además, el bajo costo de este protocolo permite su uso en poblaciones desfavorecidas económicamente. (22)
El abordaje para iniciar el tratamiento interceptivo, a través del procedimiento denominado extracciones seriadas sigue siendo controversial, dado que es realizado en la etapa de dentición mixta donde se evidencian cambios por la erupción dentaria y el proceso dinámico de crecimiento y del desarrollo del arco dentario.
Sjögren(14) ha manifestado que al año después de las extracciones de caninos deciduos, hubo una reducción significativa en la longitud y la circunferencia del arco dentario. Para Lee(1) esto sería debido a que las extracciones de los caninos deciduos privarían al alveolo de importantes estímulos en su crecimiento, trayendo como consecuencia el apiñamiento de los caninos permanentes.
Yoshihara(23) observó que existe una inclinación mesial del primer molar después de la extracción del primer premolar, por lo que resulta necesario un mayor estudio de la relación entre el momento ideal de la extracción, el tipo facial e incluso el tamaño mesiodistal de las piezas dentarias. Según Feldman(24) este procedimiento está acompañado de movimientos fisiológicos de las piezas dentarias, por lo que la recidiva sería mínima, existiendo una disminución de la carga de las unidades de anclaje, donde el hueso alveolar y periodontal se muestran más conservados haciendo que el tiempo de retención sea menor, tal como lo manifestó O’Shaughnessy(26) Graber(16). No obstante a ello Felman(24) y Kau(25) han encontrado un aumento en la sobremordida, inclinación lingual de los incisivos, presencia de tejido cicatrizal y espacio en la zona de las extracciones; además de una inclinación hacia mesial y lingual de los molares inferiores, lo que provocaría una profundización de la curva de Spee y una alteración en la curva de Wilson.
Yoshihara(10) examinó los efectos de la extracción seriada sobre al apiñamiento dental, encontrando que el índice de irregularidad disminuyó progresivamente mostrando cambios espontáneos que le permitieron reducir el nivel de la maloclusión en edades de 8.7 años hasta los 11.9 años. Así también O’Shaughnessy(11) y Phillips(27) encontraron que la alineación temprana tiene efectos estéticos y psicológicos beneficiosos en el desarrollo de un autoconcepto y autoestima. Finalmente, Wagner(28) encontró que el periodo de tratamiento con aparatos fijos fue significativamente más corto en términos de meses y minutos; sin embargo, el número de citas fue mayor por empezar este procedimiento a una edad precoz.
Los protocolos para este tipo de abordaje son variados por lo que resulta importante el diagnóstico y el seguimiento del paciente. La resolución del apiñamiento que generalmente es la preocupación del paciente suele tener un desenlace favorable. Sin embargo, posiciones opuestas que afirman que existe una inhibición del desarrollo del arco dentario después de las ES, sigue vigente lo que hace que no exista un consenso en este procedimiento clínico.
La bibliografía actualizada al respecto es muy limitada lo que se refleja en la búsqueda y el nivel de la evidencia científica. La calidad y el rigor metodológico de los ensayos clínicos es muy bajo lo que hace necesario estudios con mayor control en el seguimiento y así evaluar la respuesta y la estabilidad a largo plazo.
Alexis Ronaldo Vallejos Esquen, Alexander Nelson Nieri Espinoza: Búsqueda en la base de datos, selección y organización de artículos, redacción del manuscrito.
Luz Elvira Blanco García, Gabriela Sedano Balbín, Percy Romero Tapia: Organización, tamizaje y elegibilidad de los artículos, análisis y revisión sistemática, redacción y aprobación del manuscrito.