Introducción: Los estándares de la estética facial se modifican con el envejecimiento y se pueden intensificar por algunos tratamientos de Ortodoncia. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en la Clínica Estomatológica Provincial de Sancti Spíritus en el período comprendido desde enero 2017 a agosto de 2019. Objetivo: Describir la relación entre las extracciones dentarias terapéuticas y las variables que tipifican el envejecimiento facial. Resultados: Como resultados más significativos se obtuvo que el sexo femenino y el grupo de edad de 20 a 24 años fueron los predominantes en la población seleccionada; en la mayoría de los pacientes prevaleció, entre las variables clínicas: la profundidad de los surcos faciales nasogeniano y labiomentoniano, los corredores bucales amplios, la no exposición de los insicivos superiores en reposo, la disminución de la exposición de los incisivos superiores en la sonrisa, la no exposición de la encía vestibular de los incisivos superiores y la exposición de los incisivos inferiores en la sonrisa. Conclusiones: Los pacientes con extracciones terapéuticas de premolares presentaron afectación de su estética facial dado por la presencia de variables clínicas que tipifican el envejecimiento facial.
Palabras clave: Envejecimiento facial, extracción dental; estética dental.
La Ortodoncia es una de las ramas de la Estomatología, que en los últimos tiempos adquiere mayor relevancia en la medida que el hombre jerarquiza la salud de cuerpo y brinda notabilidad a la función estética de la cavidad bucal bajo determinadas “normas” que evolucionan continuamente. (1)
El envejecimiento es un proceso normal de cambios dinámicos, multifactorial y multidimensional que involucra tejidos blandos y estructuras óseas de manera que se alteran gradualmente los planos faciales, la tonicidad muscular y de la piel. (2,3)
Intervienen en el proceso aspectos intrínsecos producidos por el declive fisiológico del cuerpo, los factores genéticos y factores extrínsecos como la exposición al sol, los rayos ultravioletas, las expresiones faciales repetitivas, posiciones al dormir y otros hábitos posturales, hábitos tóxicos, el consumo de alcohol y el tabaquismo. (2,3)
Señalándose además que un tratamiento de ortodoncia o una cirugía ortognática mal planificada puede ser un factor que acelere el proceso de envejecimiento facial lo que fue señalado por Quiros Alvares en su libro Haciendo Fácil la Ortodoncia en el año 2012 y referido por Castiñeira López (2,3).
Al considerar el envejecimiento actual de la población, las personas se preocupan por mejorar su apariencia con el logro de una sonrisa estéticamente aceptable y duradera, por lo que el ortodoncista debe tener en cuenta durante el diagnóstico los cambios que puede provocar la terapéutica y no solo los propios del crecimiento y desarrollo de la persona. (2,3)
Los pacientes adultos muestran gran interés por el tratamiento de ortodoncia y asisten en una mayor proporción a la consulta en busca de mejorar su estética y recuperar la apariencia joven de su rostro. Desde el diagnóstico ortodóncico se debe tener en cuenta no solo el crecimiento y desarrollo sino además los propios del envejecimiento facial ya que son procesos normales, dinámicos, que van a generar constantes cambios en la morfología facial lo que convierte a este proceso en integrador. (2-6).
La importancia del diagnóstico es evidente, las nuevas tendencias nos orientan a que el diagnóstico debe ser realizado de afuera hacia adentro (7) y prestar atención a los conceptos actuales de estética y dinámica de la sonrisa desde el diagnóstico sería de gran utilidad en la planificación del tratamiento, (1,8-13) principalmente, cuando se precisa la extracción dentaria durante la compensación de la discrepancia hueso-diente y la satisfacción de las necesidades estéticas de los pacientes
Individualizar el tratamiento, así como considerar los cambios que se producen en el paciente adulto, durante la planificación y el diagnóstico en Ortodoncia, a criterio de los autores, será favorecedor del logro de una estética facial aceptable y duradera en el tiempo con un enfoque terapéutico dirigido a los cambios que se producen no solo con el tratamiento de Ortodoncia en edades del desarrollo sino prever y revertir los cambios que se producen con el envejecimiento. (2-6,14,15) Una función oclusal óptima junto a la armonía facial, son reconocidos entre los objetivos terapéuticos más importantes en la ortodoncia moderna (3,7,16,17).
La constatación práctica de casos tratados en Ortodoncia con extracciones dentarias y sus efectos en el envejecimiento acelerado genera contradicciones con la opinión de otros como Darryl y Nascimento citados por Castiñeira (3) que consideran que no existe una relación directa, las diversas opiniones al respecto en opinión de los autores del presente trabajo, constituyen un problema a esclarecer (4).
El tratamiento de ortodoncia puede prolongar la apariencia juvenil de un paciente o desafortunadamente acelerar el inicio de la aparición del envejecimiento, por lo que el diagnóstico y la planificación terapéutica son elementos claves para un tratamiento exitoso. Nunca se debe olvidar que los movimientos dentarios y las fuerzas aplicadas con diferentes aditamentos pueden producir cambios en la anatomía facial.(3)
Actualmente se reconoce que la extracción de los cuatro primeros premolares produce cambios en los tejidos blandos de los pacientes. Según varios autores como Díaz de Villabona, Talbert y otros referidos en su estudio por Castiñeira López (3) los resultados de los pacientes tratados con terapia de extracciones muestran una variación significativa en su perfil, como el aumento del ángulo naso labial, la disminución de la distancia interlabial, la retracción del labio superior e inferior y la profundización del surco labiomentoniano.
Rojas citado en su estudio por Castiñeira (3) reporta que, con el cierre de los espacios, el grosor del bermellón del labio superior e inferior disminuye, generándose cambios en la proyección de la línea de la sonrisa. Estas variaciones parecen favorables a corto plazo, pero pueden provocar varios años después, que un paciente aparente ser mayor que su edad cronológica.
Si se analiza detalladamente el resultado de las terapias ortodóncicas extraccioncitas, la mayoría de los cambios son similares a los procesos de envejecimiento normal, lo que permite deducir que con las extracciones dentarias se puede acelerar este proceso en los pacientes sobre todo cuando se planifican tratamientos que incluyan extracciones dentarias y camuflajes esqueléticos (3,4).
Por todo lo expresado en opinión de los autores este tema constituye un desafío presente y futuro para los ortodoncistas de Cuba y el mundo. Se deben estimular las investigaciones en esta línea, incrementar la información y ayudar al levantamiento de recursos y energías de las principales figuras en este campo. (3)
La revisión bibliográfica realizada permite afirmar que son insuficientes los estudios que describan la relación entre las extracciones dentarias como parte del tratamiento de ortodoncia y las variables que tipifican el envejecimiento facial. Este tema es esencial para el establecimiento de un diagnóstico, por los profesionales de la Ortodoncia, que garantice la apariencia juvenil en los pacientes y la estabilidad de los resultados obtenidos en el tiempo.
Se define como situación problémica que a pesar de existir evidencias de la relación entre el tratamiento de ortodoncia con extracciones dentarias y las modificaciones en el perfil de los pacientes, existe insuficiente conocimiento sobre sus efectos en las variables que tipifican el envejecimiento facial.
Las consideraciones expuestas permiten formular el siguiente problema científico: ¿qué efectos tienen las extracciones dentarias como parte del tratamiento de ortodoncia en las variables que tipifican el envejecimiento facial?
El objetivo del estudio es: Describir el efecto de las extracciones dentarias como parte del tratamiento de ortodoncia sobre las variables clínicas que tipifican el envejecimiento facial.
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con diseño no experimental en la Clínica Estomatológica Docente Provincial de Sancti Spíritus en el período comprendido desde enero 2017 a agosto de 2019.
La población estuvo constituida por 38 pacientes que recibieron atención en el servicio de Ortodoncia y que como parte del tratamiento se realizó extracciones de los cuatro premolares en un período de tiempo anterior entre 10 y 25 años y cumplieran los siguientes criterios de inclusión: pacientes de 20 a 34 años de edad y que estén de acuerdo en participar en la investigación (Anexo 1). Por el tamaño de la población y las posibilidades para su estudio no se realizó selección de muestra.
Entre los criterios de exclusión se consideró:
Clínicas: tercios faciales no proporcionales, ángulo naso-labial obtuso, surcos naso-geniano y labio-mentoniano profundos, incompetencia labial, la no exposición de los incisivos superiores en reposo, disminución de la exposición de los incisivos superiores en la sonrisa, exposición de los incisivos inferiores en la sonrisa, la no exposición de la encía vestibular de los incisivos superiores en la sonrisa y la presencia de corredores bucales amplios.
Durante la investigación se aplicaron métodos del nivel teórico, empírico y estadístico-matemático, estos fueron seleccionado y desarrollados a partir de la exigencias del enfoque dialéctico-materialista.
Analítico–sintético: Posibilitó analizar la situación actual del problema planteado para seleccionar aspectos relacionados con esa selección e incluir los que deberían integrar el trabajo investigativo.
Histórico–lógico: Para realizar la evaluación histórica del efecto de las extracciones dentarias sobre el envejecimiento facial.
Inductivo–deductivo: En el diseño investigativo y en la elaboración de conclusiones y recomendaciones.
Análisis de documentos: se efectuó la revisión de las historias clínicas de los pacientes de la población seleccionada, de los programas de estudios de la carrera Estomatología y la especialidad Estomatología General Integral, así como literatura nacional e internacional relacionada con el tema.
Observación: se realizó con el objetivo de determinar las características clínicas de cada paciente, en lo referente a la estética facial. Se utilizó una Guía de observación (Anexo 2), el espejo del set de clasificación, el medidor de Wily y la regla milimetrada. Se reflejan los datos del examen facial: los tercios faciales no proporcionales, profundidad de los surcos faciales como el nasogeniano y el labiomentoniano, ángulo nasolabial obtuso, incompetencia labial, presencia de corredores bucales amplios, cantidad de encía al sonreír en mm, exposición de la cantidad de incisivo en mm al sonreír y en reposo tanto los superiores como inferiores.
También se utilizó una guía (Anexo 3) para determinar las mediciones de la radiografía lateral como medio de diagnóstico para medir las variables cefalométricas: longitud de labio superior aumentada, longitud del labio inferior disminuida, el grosor del labio superior disminuido, proyección nasal aumentada, distancia del labio superior a la Línea E de Ricketts aumentada, distancia del labio inferior a la Línea E de Ricketts aumentada, labio inferior a Línea H aumentada, surco del labio inferior a Línea H aumentada. Se confeccionó un protocolo cefalométrico, para medir dichas variables en el que se utilizaron medidas de autores como Holdaway, Rickets y Burstone.
Estadística Descriptiva: se realizaron tablas de contingencias con sus gráficos correspondientes, así como el resultado se expresó en cálculo porcentual (frecuencias absolutas y relativas así como la media aritmética a las variables en estudio).
Los datos se depositaron en tablas de Excel, con el cual se obtuvo la media, para las variables seleccionadas, así como mediante el Software Epi-Info V 2000 mediante el módulo Statcalc, la frecuencia absoluta y relativa respectivamente.
La tabla 1 muestra la distribución de la población según edad y sexo, donde la mayor cantidad de pacientes estuvo representada por el sexo femenino para un 78,9 % y el grupo de edad que predominó fue el de 20 a 24 años con un 42,1%. La edad promedio de la población fue de 26,8 años.
En la tabla 2.1 se expone la distribución de las variables clínicas que tipifican el envejecimiento facial según grupo de edades de la población en estudio.
Es de destacar que el 68,4% de los pacientes tuvieron los tercios faciales no proporcionales, con mayor representación en el grupo de edad de 30 a 34 años con un 81,8%.
Se analizó la presencia del ángulo nasolabial obtuso, donde el 57,9% de la muestra lo presentó; y en los tres grupos de edades se comportó de manera similar.
Los surcos faciales en edades tempranas son poco profundos, es decir borrados (9). Sin embargo, en la población en estudio, se encontró que la profundidad de los surcos faciales nasogeniano y labiomentoniano se comportó de igual manera en casi todos los pacientes, los cuales estaban profundos representando el 89,5%, y el grupo de edad más afectado fue el de 30 a 34 años en su totalidad con un 100%.
La relación entre las mejillas y los dientes posteriores al sonreír es una manera de evaluar los corredores bucales. Se tuvo en cuenta su dimensión como variable a evaluar y sus resultados se reflejan en la tabla 2.1, la que estuvo presente en la mayoría de los pacientes, siendo amplios los corredores bucales para un 94,7%, y en el grupo de 30 a 34 años de edad se manifestó en el 100% de los pacientes la referida amplitud de los corredores bucales.
La tabla 2.2 muestra la distribución de las variables clínicas que tipifican el envejecimiento facial según grupo de edades de la población en estudio. La incompetencia labial estuvo presente sólo en el 7,9% de la población, siendo el mayor porciento representado por la ausencia de dicha variable.
La no exposición de los incisivos superiores en reposo estuvo presente en el 86,8 % de los pacientes estudiados; y se comportó similar en todos los grupos de edades.
La disminución de la exposición de los incisivos superiores en la sonrisa fue otra de las variables analizadas en el estudio, estuvo presente en el 73,7 % de los pacientes y el grupo de edad de 25 a 29 años fue el más afectado.
En este orden de ideas se puede citar que los pacientes del presente estudio exponen en su mayoría los incisivos inferiores en la sonrisa representando el 89,5%, por lo que evidencian características del envejecimiento facial. El grupo de edad donde más se manifestó fue el de 30 a 34 años para un 100%.
En este contexto, la cantidad de exposición gingival es fundamental para una sonrisa agradable, pues la mayoría de las personas consideran una sonrisa gingival antiestética. Se encontró que en el 89,5 % de la población no hubo exposición de la encía vestibular de incisivos superiores en la sonrisa, y el 100 % estuvo representado por el grupo de edad de 30 a 34 años.
La tabla 3 muestra la media aritmética de las variables relacionadas con la exposición de los incisivos superiores en reposo y en la sonrisa, y la cantidad de encía expuesta en la sonrisa. Se decide hacer esta tabla para conocer las características de la población estudiada, pues los valores promedios cambian mucho de un estudio a otro.
Se puede apreciar que en la mayoría de los pacientes no se expone la corona clínica de los incisivos superiores estando los labios en reposo, siendo la media de 0,76 mm comparada con la norma existe una diferencia de 1,24 mm.
En la población estudiada se encontró que más de la mitad de los pacientes expusieron sólo media corona de los incisivos superiores en la sonrisa, lo cual representa una media de 6,37 mm, por lo que para muchos estudiosos del tema esto es antiestético.
En la investigación se obtuvo que la totalidad de los pacientes al sonreír exponen menos de 1mm de encía en la sonrisa, para una media de 0,42 mm.
La edad (o edad biológica) es el tiempo transcurrido desde el nacimiento de un ser vivo. Con el paso del tiempo se producen en el organismo modificaciones inevitables e irreversibles. En el hombre estas modificaciones comprenden la reducción de la flexibilidad de los tejidos, la pérdida grasa en el tejido subcutáneo, pérdida del colágeno, por lo que la piel comienza a abolsarse cayendo en pliegues y arrugas, que dan como resultado la traslación de las proporciones faciales a favor de las secciones superiores mediante la calvicie con el retroceso de la línea de implantación del cabello, la caída de la punta nasal, pérdida de los dientes y lipodistrofia subcutánea que acentúan el esqueleto facial.(4)
Generalmente, los signos de envejecimiento facial aparecen a partir de los 35 a 40 años de edad motivando, en la mayoría de los pacientes la búsqueda de tratamiento médico-quirúrgico (Cirugía Plástica, cosmetología) que mejoren su apariencia. (6,7)
Entre el hombre y la mujer por su parte, existen diferencias en su apariencia facial. (18,19) Los hombres tienen el arco supraorbitario más prominente, los ojos más pequeños y la talla cefálica mayor que la mujer. El rostro de la mujer tiende a ser más redondo, con líneas curvas mientras que los hombres sus complexiones son más fuertes y angulares (20). La sonrisa masculina es diferente de la femenina. Así, en el hombre, lo más común es que la sonrisa sea baja. Ocurre lo contrario en el sexo femenino, donde predomina la llamada “sonrisa gingival”. (21)
Los resultados de la distribución del sexo encontrados en el presente trabajo, son similares a los de otros estudios (22), donde el 75% estuvo representado por el sexo femenino, y se difiere con Gómez de la Cruz (22), respecto a la edad media de los pacientes que fue en su estudio de 18,46, mientras su objetivo principal fue el análisis de la sonrisa y la influencia de las extracciones dentarias. La autora considera que las féminas casi siempre se preocupan más por su estética que los hombres, aunque actualmente hay un incremento del sexo masculino asistiendo a las consultas de ortodoncia.
Son numerosas las variables clínicas que caracterizan el envejecimiento facial en los pacientes, analizándose a continuación los resultados de las mismas Tabla 2.1.
Los resultados de tercios faciales no proporcionales difieren de los reportados por Bravo Calderón y col (23), en su estudio realizado en Venezuela, para los cuales, la elección entre los dos métodos principales de tratamiento, con y sin extracción dental, no es clara y creen que el método de extracción no influye en la proporcionalidad de los tercios faciales.
Otros autores (24), en una revisión sistemática, encontraron que las extracciones de bicúspides no provocan cambios esqueléticos. En la actualidad no existen evidencias que soporten esta teoría de la no proporcionalidad de los tercios faciales con los tratamientos extraccionistas. Los rasgos faciales desproporcionados y asimétricos contribuyen notablemente a los problemas estéticos faciales según Proffit (25). A consideración de la autora, la no proporcionalidad de los tercios faciales encontrada en los pacientes tratados con extracciones de premolares, afecta su estética facial, pues la proporcionalidad es sinónimo de belleza y armonía.
Examinando el ángulo nasolabial, formado por el labio superior y la nariz, se puede determinar la posición del maxilar en sentido anteroposterior. El ángulo nasolabial puede ser agudo, recto u obtuso. Cuanto más anterior sea la posición de los dientes y alvéolos maxilares, más agudo será el ángulo. Si el complejo dento alveolar está situado más hacia distal, el ángulo será más obtuso (25).
Se observó en el actual estudio la presencia del ángulo nasolabial obtuso, y los resultados coincidieron con los obtenidos por otros investigadores del tema en sus estudios. (2,26) Esta variable se comportó de manera similar en resultados de Bravo Calderón (23). Chirivella (16) refiere existen diferencias en cuanto a la forma facial y comentó que los dientes demasiado retruidos, no son estéticos, en ese mismo sentido reportó diferencias de criterios entre los profesionales y los pacientes respecto al tema por su parte, Marchiori (18) encontró diferencias en cuanto a la edad y el sexo en los valores del ángulo naso labial, aspectos a tener en cuenta según criterios de los autores, en la planificación del tratamiento. La presencia del ángulo nasolabial obtuso en pacientes tratados con extracciones pudiera deberse en opinión de los autores, a que los labios se retraen acompañando a los tejidos duros durante la lingualización de los dientes.
La piel es un órgano visible, y la preocupación acerca de la belleza y la apariencia van en aumento. Con la edad se tornan más marcados los surcos faciales, esta variable presente en la mayor parte de los pacientes del presente estudio es una característica del envejecimiento facial en edades avanzadas. Similares resultados se obtuvieron en el estudio realizado por Castiñeira López (2).
El conocimiento de los mecanismos del proceso de envejecimiento ayuda a prevenir y tratar el envejecimiento prematuro, lo que lleva a una mejor calidad de vida, a un aumento de la autoestima y de la felicidad de los pacientes (3,7,9).
Los corredores bucales o también llamados espacios laterales negativos o triángulos negros, son aquellas zonas oscuras que se observan al momento en que el paciente sonríe, ubicadas entre las caras vestibulares de los molares y premolares y la mucosa correspondiente al interior de los carrillos, éstos dependen tanto de la forma como del ancho de la arcada superior, así como de la tonicidad de los músculos faciales responsables de la sonrisa (27,28).
Este espacio, en exceso le resta atractivo a la sonrisa. Parekh (29) y cols, evaluaron clínicamente la aceptación de los triángulos negros. Usando imágenes de numerosas sonrisas con distintas amplitudes de triángulos negros, observaron que la mayoría de las personas consideraba que estos triángulos restaban atractivo a la sonrisa. Prefieren mínima exposición de los corredores bucales Espinoza Barco (30) y Proffit (25) el cual añade, que se observa claramente que cuándo son muy amplios estos espacios laterales, se consideran antiestéticos.
En este mismo orden y dirección los resultados obtenidos, son similares a los reportados en Korea por Dai F (27) el cual significó se evidencia una disminución del diámetro transversal de la arcada en pacientes con extracciones de bicúspides y amplios corredores bucales .
Otros autores como Singh B(14) y Desai S (31) clásico del tema, que ha sido referente en otras investigaciones y además, sentó pautas en el análisis dinámico y estático de la sonrisa, arribó a la conclusión que con el paso de los años a partir de los 39 o 40 años , el labio superior desciende y el diámetro transversal de la boca aumenta haciéndose mayores los valores de la amplitud de los corredores bucales, lo que en opinión de los autores pudiera indicar rasgos de envejecimiento facial acelerado en los pacientes estudiados, ya que el límite superior para el estudio fue de 34 años.
Determinar la relación labio- dientes y la exposición dentaria de los incisivos superiores en reposo y durante la animación facial es de gran importancia para conseguir objetivos estéticos, para el análisis de los labios y su relación con los dientes, variables clínicas del estudio fue diseñada la Tabla 2.2
La incompetencia labial ausente, estuvo presente en la mayor parte de la población del estudio, lo cual se debe al aumento de la longitud del labio superior, signo clínico del envejecimiento facial. Autores como Singh B (14), Proffit (25), Desai S (31), Shamlan (32) y Chetan P (33), señalan que a medida que avanza la edad hay un descenso en la línea labial. Se coincide con los resultados obtenidos por otros investigadores del tema. (34)
Serra Pérez (35) significa entonces, en el cierre labial no debe haber contracción de la musculatura perioral y ambos labios deben contactar sin esfuerzo. Sin embargo, los actuales resultados coinciden con otros (2,26) que hallaron en su muestra aumento del espacio interlabial, aunque sugieren, la disminución del mismo como un aspecto antiestético a tener en cuenta en el tratamiento de Ortodoncia.
En la mayoría de los pacientes no se expone ningún milímetro de la corona de los incisivos superiores estando los labios en reposo lo que coincide con los resultados de Castiñeira López (2) y Proffit (25), en opinión de los autores pudiera ser un indicador de envejecimiento facial acelerado.
Los resultados difieren de los encontrados en los estudios realizados por Gómez de la Cruz (22), que determinó una exposición de incisivos superiores en reposo de 3.0 a 3.5 mm a los 30 años de edad y de 1.0 a 1.5 mm a los 50 años de edad en pacientes que han sido tratados en ortodoncia sin extracciones. Estos cambios a criterio de los autores del estudio, se atribuyen a las modificaciones ocurridas en los tejidos blandos con el paso de los años, perdiendo elasticidad los labios y desplazándose hacia abajo, lo cual es un proceso fisiológico del envejecimiento. Sin embargo, están presentes en los pacientes del estudio a pesar de su menor edad, por lo que se le atribuye al efecto de las extracciones dentarias.
Tener una sonrisa hermosa y juvenil es solicitado por la mayoría de los pacientes y estéticamente es valorado por la sociedad (36). La exhibición de todos los incisivos y de parte de la encía marginal al sonreír es una característica de la juventud y resulta atractiva, con¬forme se avanza en edad, disminuye la exposición de los incisivos superiores y aumenta proporcional-mente la de los incisivos mandibulares.
La afectación de más de la mitad de la población obtenida con disminución de exposición de los incisivos superiores en la sonrisa, así como el grupo de edad de 25 a 29 años como más afectado, coincide con los resultados de esta variable en el estudio de la Dra. Castiñeira López. (2) Precisando de una vez según criterio de los autores, que los resultados sugieren aspectos de mayor edad que la cronológica de los pacientes o lo que es lo mismo una sonrisa envejecida precozmente.
Respecto a la variable exposición del incisivo inferior en la sonrisa, según varios autores (2,23,25) plantean que evoluciona directamente proporcional a la edad, es decir cuando a los 29 años se exhibe 0,5 mm del incisivo inferior, a los 60 años se expone 2,95 mm con el labio en reposo. Es evidente la influencia de las extracciones dentarias en los cambios que se producen en los tejidos blandos post tratamiento, por ejemplo, la disminución de la longitud del labio inferior, que provoca exposición de los incisivos inferiores en edades tempranas lo cual es antiestético y apunta hacia el envejecimiento anticipado en los pacientes, según razonamientos de los autores.
Cabe agregar que según se ha visto en este estudio más del 90% de los pacientes exponen los incisivos inferiores al hablar lo que coincide con estudios realizados por varios autores. (14,15,32-36,38-40) Sforza y colaboradores (15) encontraron una fuerte asociación entre la edad y los cambios en las estructuras peribucales. Chetan y participantes (33) reportan un decrecimiento en la elevación del labio inferior relacionado con el envejecimiento y por ello razonan la importancia de tener en cuenta la edad del paciente e individualizar el plan de tratamiento, a lo cual la autora del presente trabajo añadiría que el ortodoncista debe tener en cuenta desde el diagnóstico pues si no se tiene en cuenta que, los cambios que suceden con la terapia se asemejan a los del envejecimiento normal, excelentes resultados al finalizar el tratamiento pueden con el paso de los años expresar caras envejecidas.
En este orden de ideas se puede citar que la sonrisa es una de las expresiones más importantes del rostro y es vital para la manifestación de diferentes emociones, tales como la alegría y aceptación social. La importancia de la sonrisa como espejo del estado psíquico y físico de un individuo es innegable; en ella y en su reflejo en la cara se mide el éxito de una persona frente a la sociedad actual. No más ver a los protagonistas en los diferentes medios de comunicación para confirmar este hecho, no importa qué edad tengan, siempre se muestran delgados, atléticos y sonrientes. Por lo anterior, es un relevante rasgo en la comunicación no verbal teniendo un rol en la expresión y apariencia facial (41).
Importante es la diferenciación de una sonrisa posada a una sonrisa espontánea. La sonrisa posada o también llamada social, corresponde a la expresión voluntaria, este tipo de expresión es usada en circunstancias como, al conocer a una persona o cuando se saca una fotografía. La sonrisa espontánea o no posada en cambio, es involuntaria, natural e involucra la musculatura facial y la emoción que se expresa en ese instante. En esta sonrisa se eleva más el labio que una sonrisa posada. La sonrisa posada, es utilizada en la mayoría de los estudios, dada su reproductibilidad en el tiempo (42,43).
El labio superior, al sonreír, queda por en¬cima del límite dentario exhibiendo dos o tres milímetros del margen gingival. Cuando la anchura gin¬gival visible es excesiva, se habla de «sonrisa gingival» que produce una sensación antiestética en el observador; es típica de aquellas situaciones en que por tener el labio corto o los incisivos vertical¬mente elongados, la encía queda demasiado visible y es una anomalía de singular importancia en la clínica ortodóncica. (44) Cuanto más alta sea la sonrisa, más joven luce la persona, por el contrario, una sonrisa que muestra dientes inferiores aparenta mayor edad. Una sonrisa plana es característica de la edad adulta (45).
La mayor parte de la población no hubo exposición de la encía vestibular de incisivos superiores en la sonrisa, representado por la totalidad del grupo de mayor edad. Se comparan los resultados con los obtenidos por Castiñeira López (2) donde se coincide, sin embargo, otros autores refieren que las sonrisas con más de 3 mm de exposición gingival fueron consideradas antiestéticas, y la sonrisa ideal fue la que no presentaba exposición gingival (22, 46). En efecto los jóvenes muestran mayor cantidad de tejido dentario y tienen mayor exposición gingival, en comparación con los adultos, es por esta razón que la exposición dentaria junto a un nivel de exposición gingival, hace parecer jovial a la vista de las personas (22, 25, 46,47).
Para conocer las características de la media aritmética de las variables relacionadas con la exposición de los incisivos superiores en reposo y en la sonrisa, y la cantidad de encía expuesta en la sonrisa se decide confeccionar la Tabla 3 pues los valores promedios cambian mucho entre los estudios revisados.
En la mayoría de los pacientes no se expone la corona clínica de los incisivos superiores estando los labios en reposo, por lo que podemos deducir según consideración de los autores, existe relación entre las extracciones de los premolares y el cambio en los tejidos blandos, principalmente de la longitud del labio superior que estaba aumentada en la mayoría de los pacientes.
En la población estudiada se encontró que más de la mitad de los pacientes expusieron sólo media corona de los incisivos superiores en la sonrisa, lo que ha sido referido como antiestético por estudiosos del tema. (25, 31)
Estos valores negativos en el análisis dinámico de la sonrisa coincide con lo reportado previamente por Castiñeira López 2-5 la investigadora citó a Tu¨ zgiray quien señaló este aspecto como efecto del envejecimiento sobre los labios al disminuir la exposición dentaria superior con la edad del paciente, además enumeró en su reporte a Dindaroğlu quien refirió, estos cambios son más notorios en el sexo femenino y a Desai S(31) quien lo relaciona con el envejecimiento facial, mientras que Trisnawaty citado por Castiñeira en su reporte de caso(2) lo atribuye a las extracciones de bicúspides. Estos resultados reafirman en el caso que se expone la influencia de las extracciones tempranas en el envejecimiento facial., según opinión de los autores, estos resultados pueden sugerir la influencia de las extracciones como factor extrínseco del envejecimiento.
Según Proffit (25) es aceptable que se muestre parte de la encía, dando un aspecto estético y juvenil a la persona. Los resultados percibidos en la totalidad de la población son menores a los que debían esperarse dada la edad de los pacientes estudiados por lo cual, la autora considera que está relacionado con el aumento de la longitud del labio superior por el tratamiento con extracciones de los premolares, que al retruir los incisivos superiores el tejido blando lo acompaña, en este caso el labio; lo cual se relaciona con signos de envejecimiento facial acelerado.
Los pacientes con extracciones terapéuticas de premolares presentaron afectación de su estética facial dado por la presencia de variables clínicas y que tipifican el envejecimiento facial. El sexo femenino y el grupo de edad de 20 a 24 años fueron los predominantes. Las variables clínicas que más se manifestaron fueron: profundidad de los surcos nasogenianos y labiomentoniano, los corredores bucales amplios, no exposición de los incisivos superiores en reposo, disminución de la exposición de los incisivos superiores en la sonrisa, no exposición de la encía vestibular de incisivos superiores en la sonrisa y la exposición de los incisivos inferiores en la sonrisa.