La clase III esquelética es el resultado de un crecimiento excesivo de la mandíbula y puede estar combinado con la deficiencia de crecimiento maxilar y tercio medio facial. Se presenta un paciente de 16 años nueve meses. Motivo de consulta asiste para ortodoncia pre quirúrgica, en el análisis clínico y radiográfico es diagnosticado como clase III esquelético, crecimiento hipodivergente, con presencia de raíces cortas en el segmento anterosuperior, es clase III canina y molar bilateral, mordida cruzada anterior y posterior bilateral, apiñamiento leve superior e inferior, con la línea media inferior desviada, plano oclusal inclinado hacia la derecha, selle labial incompetente, con hábito de queilofagia y onicofagia. El tratamiento consistió en tres fases: fase ortodóncica pre quirúrgica, fase quirúrgica y fase post quirúrgica. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.022x0.028, bandas con tubos punteables en primeros y segundos molares superiores e inferiores, vástagos crimpables y punteables. La retención estuvo a cargo de retenedor fijo de canino a canino superior e inferior y termoformado superior e inferior. Tiempo total del tratamiento fue de dos años cinco meses.
Palabras clave: Clase III esquelética, cirugía ortognática, osteotomía LeFort I, mordida cruzada.
Skeletal class III is the result of excessive growth of the mandible and can be combined with maxillary and midface growth deficiency. The patient is 16 years 9 months old. In the clinical and radiographic analysis he was diagnosed as skeletal class III, hypodivergent growth, short roots in the anterosuperior segment, class III canine and molar bilaterally, bilateral anterior and posterior crossbite, slight upper and lower crowding, deviated lower midline, occlusal plane inclined to the right, incompetent labial seal, as a habit cheilophagia and onychophagia. The treatment consisted of three phases: pre-surgical orthodontic phase, surgical phase and post-surgical phase. The appliances used were prescription Roth brackets 0.022x0.028, bands with puncturable tubes in upper and lower first and second molars, crimpable and puncturable stems. Retention was by fixed retainer from upper and lower canine to upper and lower canine and upper and lower thermoformed. Total treatment time was 2 years and 5 months.
Key words: Skeletal Class III, orthognathic surgery, LeFort I osteotomy, crossbite.
La estética es la principal razón que motiva a los pacientes para buscar el tratamiento ortodóncico debido a que la percepción del perfil facial generalmente está basada en cómo las personas se evalúan a sí mismas. La belleza y la armonía facial desempeñan una función decisiva en las relaciones sociales del hombre. La estética es una disciplina relacionada con la belleza y la armonía.2 Las maloclusiones con discrepancias dentoesqueléticas afectan a un porcentaje considerable de la población. Diversos estudios epidemiológicos concluyen que un número significativo de estas discrepancias severas afectan a las proporciones faciales y en aproximadamente un 5% de los casos, se pueden clasificar como funcionalmente discapacitantes.3-4 La mayoría de los pacientes con una maloclusión clase III esquelética severa son candidatos a someterse a cirugía ortognática, la cual es el procedimiento de elección y brinda los mejores resultados obteniendo una oclusión funcional y una estética agradable.5 Existen varias alternativas para abordar este problema que dependen de la discrepancia de las bases apicales; cuando esta discrepancia es leve, la maloclusión puede ser tratada con ortodoncia efectuando un camuflaje, en caso de que la discrepancia entre huesos basales sea de moderada a grave habrá que considerar un tratamiento ortodóncico y la combinación de una cirugía ortognática.6 Durante la cirugía ortognática el maxilar y la mandíbula son reposicionados, al mismo tiempo los tejidos blandos también toman una nueva posición en los tres planos del espacio. En general, la estética facial se mejora después de la cirugía, pero estos cambios se observan principalmente por los cambios en los tejidos blandos.7-8
Se presenta un paciente de 16 años de edad, cuyo motivo de consulta refiere ortodoncia pre-quirúrgica, en el análisis clínico y radiográfico inicial es diagnosticado como clase III esquelética con un crecimiento hipodivergente al análisis de perfil se puede observar concavo (figuras 1, 2 y 3)
Estudios de inicio intraorales en las fotografías tenemos el diagnostico con las relaciones molares y caninas, clase III molar y canina bilateral, mordida cruzada anterior y posterior bilateral, apiñamiento leve superior e inferior, línea media inferior desviada (figura 3), plano oclusal inclinado hacia la derecha figura 4
Estudios radiográficos iniciales en la radiografía panorámica. (figura 6) se observan 28 dientes presentes con enanismo radicular en los órganos dentarios 11,12, 21, 22.
La fase pre quirúrgica consistió en corrección del apiñamiento maxilar y mandibular y lograr descompensación dental, tripodismo y estabilidad oclusal por medio de la alineación, nivelación realizada con secuencia de arcos de níquel titanio 0.014, 0.016, 0.017x0.025 y acero 0.019x0.025 superior e inferior, desgaste selectivo en contactos prematuros y cúspides funcionales, botones bondeables para mecánica de elásticos cruzados de 3/16 4½ oz. En la preparación prequirúrgica se colocaron vástagos punteados y crimpados en arco de acero rectangular de 0.021x0.025 superior e inferior con indicadores de línea media, figura 7.
Se observa descompensación prequirúrgica con corrección de apiñamiento maxilar y mandibular figura 8 con el fin de condicionar ambos arcos dentarios para una mejor relación posquirúrgica.
Se corrigió apiñamiento maxilar y mandibular, descompensación dental y tripodismo para la estabilidad oclusal, corrección del overjet y overbite, clase I molar y canina, del pitch maxilar, líneas medias dentales, máxima intercusídación, paralelismo radicular y oclusión funcional figuras 10, 11, 12, 13 y 14)
En la vista oclusal vemos la corrección del apiñamiento moderado superior e inferior, que presentaba el paciente, así como las adecuadas formas de arco y el uso de retenedores fijos y removibles (figuras 15 y 16)
El tiempo que duro el tratamiento fue de dos años cinco meses, se lograron los objetivos planteados con la corrección del perfil facial, de las relaciones esqueléticas, del apiñamiento maxilar y mandibular. La descompensación dental, el tripodismo (estabilidad oclusal) corrección de mordida cruzada anterior y posterior, del overjet y overbite, de la línea media dental inferior. Se llevo a clase I molar y canina bilateral mejorar estado periodontal, en lo funcional una correcta intercuspidación, lograr guía de desoclusión canina, y guía incisiva figuras 17,18.
A nivel esquelético se logró corregir las relaciones esqueléticas a clase I. (figura 19) En la sobreimposición de inicio en color negro y final (color rojo) del tratamiento sobre base de cráneo se observa la proclinación de incisivos superiores y la rotación horaria de la mandíbula posterior a la cirugía y cambios en tejidos blandos. (Figura 20)
En el caso de nuestro paciente se pudo observar una discrepancia antero posterior lo cual afectaba a su estética facial, función masticatoria y del habla, gracias a la cirugía ortognática se pudo obtener una mejor apariencia y función. Los procedimientos quirúrgicos ortognáticos se indican especialmente en pacientes mayores de 18 años con afectación estética, para buscar una mejoría del aspecto facial. También se incluyen todos los pacientes con anomalías esqueléticas graves que no mejoran con tratamiento ortodóncico ni solucionan el problema con la estimulación del crecimiento, y aquellos que hayan sido tratados por malformaciones congénitas y llegan a la edad adulta sin la mejoría estética y funcional deseada.12-13 Es importante realizar la fase postquirúrgica seis meses después de haber realizado la cirugía ortognática debido a que es el tiempo mínimo en el que se valora si no existe ninguna recidiva después de la cirugía ortognática.14 En el CESO al paciente se le tiene un control a través de la programación de las citas de pos retención, con lo hasta el momento se aprecia una buena estabilidad en posición dental y oclusión.
El correcto diagnóstico y plan de tratamiento realizados por un equipo formado por del ortodoncista y cirujano maxilofacial dan resultados satisfactorios en el acondicionamiento estético y funcional de los tejidos blandos, dentales y esqueléticos en pacientes que necesiten de la cirugía ortognática. Es así como la interacción de los profesionales permite alcanzar los objetivos planteados. Cuando el paciente requiere una intervención mayor para resolver los problemas dentofaciales. La principal condición para tomar en cuenta es la edad, así como considerar las condiciones sistémicas y los requerimientos que tenga el paciente tanto estético como funcional.