Artículo Original

Consideraciones orales y dentales en pacientes pediátricos con Cáncer

María José Cristerna Flores1, Julissa Janine Bueno Salazar1. María Guadalupe Contreras Serna1. Heraclio Reyes Rivas2, Iovanna Toscano García2, Jesús Alberto Luengo Fereira2, Luz Carlos Medrano2.

Resumen

INTRODUCCIÓN: El cáncer infantil, se presenta con menos frecuencia que el cáncer en adultos, representa entre el 0,5 y el 3% de las neoplasias malignas en el mundo. Los tratamientos oncológicos llevados a cabo más comúnmente en niños son la quimioterapia y la radioterapia. El cuidado de la salud bucal es un componente clave de la asistencia interdisciplinaria para los pacientes pediátricos con diagnóstico oncológico. La cavidad oral es muy susceptible a los efectos de la quimioterapia y la radioterapia ocasionados por la terapia oncológica, el 80% de los pacientes oncológicos pediátricos bajo tratamiento de quimioterapia presentan algún tipo de manifestación en la cavidad bucal, las cuales afectan la alimentación y por ende calidad de vida del paciente. CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS: el trabajo del odontopediatra será evaluar las posibles complicaciones bucales que puedan surgir durante el tratamiento oncológico, así como la prevención de estos, y en el caso que estos surjan llevar a cabo los procedimientos adecuados para su tratamiento. El adecuado manejo de las complicaciones orales en pacientes con cáncer es muy importante, ya que se alteran diversas funciones fisiológicas, y por lo cual el odontólogo pediatra será responsable de informar en caso de aparición de manifestaciones bucodentales que pueden aparecer antes, durante y posteriores a la terapia inmunosupresora. CONCLUSIÓN: El odontólogo en el equipo multidisciplinario de oncología es fundamental, pues en muchos casos, es clave para el diagnóstico precoz de la enfermedad, identificación, estabilización y eliminación de focos de infección existentes, así como irritantes locales que puedan existir en la cavidad bucal.

Palabras clave: cáncer infantil, consideraciones odontológicas, quimioterapia y radioterapia, odontopediatra


Original Article

Abstract

INTRODUCTION: Childhood cancer, which occurs less frequently than adult cancer, represents between 0.5 and 3% of malignant neoplasms in the world. The cancer treatments most commonly carried out in children are chemotherapy and radiation therapy. Oral health care is a key component of interdisciplinary care for pediatric patients diagnosed with cancer. Oral health care is a key component of interdisciplinary care for pediatric patients diagnosed with cancer. The oral cavity is very susceptible to the effects of chemotherapy and radiotherapy, 80% of pediatric cancer patients under chemotherapy treatment present some type of manifestation in the oral cavity, which will affect nutrition and therefore quality of life of the patient. DENTAL CONSIDERATIONS: the work of the pediatric dentist is to evaluate the possible oral complications that may arise during cancer treatment, as well as their prevention, and to carry out the appropriate procedures for their treatment. Proper management of oral complications in cancer patients is very important, because various physiological functions are affected, therefore the pediatric dentist will be responsible for reporting on the appearance of oral manifestations that may appear before, during and after immunosuppressive therapy. CONCLUSION: The dentist in the multidisciplinary oncology team is essential, since in many cases, he is a key factor in the early diagnosis of the disease, as well as in the identification, stabilization and elimination of existing infection foci within the oral cavity.

Key words: childhood cancer, dental considerations, chemotherapy and radiotherapy, pediatric dentistry


  1. Residentes de la Especialidad en Odontopediatría de la Unidad Académica de Odontología, UAZ.
  2. Docentes de la Especialidad en Odontopediatría de la Unidad Académica de Odontología, UAZ.

Dirección de correspondencia: Carretera la Bufa S/N, colonia centro, Zacatecas, Zac, México. Código Postal: 98000. Especialidad en Odontopediatría. Unidad Académica de Odontología. Universidad Autónoma de Zacatecas. Zacatecas, México. Teléfono: +52-492-9229650

Email: jluengo@uaz.edu.mx

INTRODUCCIÓN

El cáncer infantil, se presenta con menos frecuencia que el cáncer en adultos, representa entre 0,5 y 3% de las neoplasias malignas en el mundo. Actualmente hay alrededor de 360,000 niños con cáncer, a pesar de esto es la segunda causa de muerte en niños de 1 a 14 años, presentándose principalmente en países de bajos recursos. Los tipos de cáncer más comunes en niños son las leucemias, cáncer de encéfalo y tumores pertenecientes al SNC; entre las leucemias, la leucemia linfoblástica aguda representa aproximadamente 80% de los casos de este tipo de leucemia en niños y 56% de los casos en adolescentes.1,2,3,4 Los tratamientos oncológicos llevados a cabo más comúnmente en niños son quimioterapia y radioterapia, las cuales afectan el equilibrio de los microorganismos presentes en la cavidad oral. La quimioterapia consiste en medicamentos los cuales destruyen las células cancerosas, en la LLA, es importante saber que en este tipo de padecimientos son tratados agentes citotóxicos dura de 18 a 30 meses y consta de 4 fases: inducción a la remisión, consolidación, terapia de intensificación y mantenimiento.5,6,7,8,9

El modelo de oncología en los niños es muy diferente al de los adultos, debido a que los niños con cáncer tienen un potencial de crecimiento y desarrollo más elevado en comparación con los adultos. Es importante observar cómo la evolución del desarrollo se verá gravemente afectada por la patología diagnosticada y el tratamiento al que será sometido. El cuidado de la salud bucal es un componente clave de la asistencia interdisciplinaria para los pacientes pediátricos con diagnóstico oncológico. La cavidad oral es muy susceptible a los efectos de la quimioterapia y la radioterapia ocasionados por la terapia oncológica. 7,10,11

Estos efectos pueden ser: orales, cutáneos, gastrointestinales, cardíacos, pulmonares, renales y neurológicos, estos en cavidad oral provocan alteraciones en mucosas y glándulas salivales, predisponiendo al paciente a la presencia de periodontitis y caries dental, la gravedad de estos efectos secundarios se ven influenciados por la dosis del medicamento, tiempo de tratamiento, y la edad del paciente; tales efectos se pueden presentar de manera inmediata, mediata o tardía, dentro de los efectos que se presentan de manera mediata se encuentran: la mucositis, disgeusia, infecciones, dolor por neurotoxicidad y xerostomía. Las complicaciones mediatas suelen ser disfagia, glosodinia, candidiasis y herpes oral. Las complicaciones tardías se presentan como caries, trismus, lesiones liquenoides, alteraciones en el desarrollo dental y craneofacial. Al igual que en la quimioterapia en la radioterapia de cabeza y cuello, la mayoría de las complicaciones bucales son inevitables, pero hay algunas prevenibles como la osteoradionecrosis. 1,12,13,14,15,16

Aproximadamente 80% de los pacientes oncológicos pediátricos bajo tratamiento de quimioterapia presentan algún tipo de manifestación en la cavidad bucal, las cuales repercuten en su alimentación y calidad de vida. No obstante, de acuerdo a algunos autores, existe escasa información sobre las manifestaciones bucales en cada una de las fases de la quimioterapia.16,17

Es importante brindar atención desde un enfoque multidisciplinario, debido a que estos pacientes están siendo tratados con complejos esquemas de medicación, lo cual podría alterar de algún modo la planificación, así como la ejecución del tratamiento dental, por lo que siempre se debe de dar prioridad al momento oportuno para la intervención dental. La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica, reconoce que la odontología pediátrica desempeña un rol importante en el diagnóstico, la prevención, así como la estabilización en padecimientos bucodentales que pueden comprometer la calidad de vida del niño antes, durante y después de la terapia inmunosupresora. 3,4,18

CONSIDERACIONES ODONTOLÓGICAS

Como se ha descrito en la literatura, la terapia inmunosupresora podría traer consigo muchos efectos secundarios a largo plazo en la cavidad oral. El compromiso de un especialista en salud oral o bien, el odontopediatra, hacia el paciente diagnosticado con cáncer, será desde el diagnóstico hasta el acompañamiento durante el tratamiento; el trabajo del odontopediatra será entonces evaluar las posibles complicaciones bucales que puedan surgir durante el tratamiento oncológico, así como la prevención de estos, y en el caso que estos surjan llevar a cabo los procedimientos adecuados para su correcto manejo.12

El adecuado manejo de las complicaciones orales en pacientes con cáncer es muy importante, ya que se alteran diversas funciones fisiológicas, tales como la salivación, el habla, la masticación, la deglución, el sentido del gusto, el sentido del olfato y la pérdida de peso, lo que a su vez en un caso extremo podría conllevar desencadenar a la necesidad de realizar una nutrición parenteral, utilizar analgésicos opioides y en algunas ocasiones hasta la necesidad de la interrupción del tratamiento oncológico. 14,19,20

Consideraciones odontológicas previas al inicio de la quimio y radioterapia

El odontólogo pediatra será el responsable de informar en caso de aparición de manifestaciones bucodentales que pueden aparecer antes, durante y posterior a la terapia inmunosupresora, por ello este especialista debe estar al tanto del tratamiento oncológico local o sistémico el cual se esté empleando en el paciente. Es fundamental que la atención dental se realice de acuerdo al protocolo establecido para tal fin, en el cual se brinde especial cuidado al estado de salud de cada paciente, y a su vez es necesario que el paciente oncológico acuda de forma periódica a consulta dental durante su tratamiento oncológico.1,3,5,10,21,22

El manejo odontológico previo al tratamiento oncológico consistirá principalmente en retirar focos infecciosos mediante el mantenimiento periodontal y una buena higiene oral, ya que cualquier infección de origen odontogénico, puede actuar como un foco de sepsis, poniendo en riesgo la vida del paciente oncológico durante los periodos de inmunosupresión. 21,23

Para lograr la eliminación de focos infecciosos y una correcta atención odontológica es necesario realizar una historia clínica completa y una buena valoración odontológica, el cepillado dental se debe de realizar con pasta fluorada y el cepillo dental debe de ser de cerdas blandas, asimismo será necesario el uso tópico de barnices de flúor para prevenir la perdida de minerales de la estructura dental y se debe de estar atentos a la aparición de mucositis. El tratamiento de elección cuando no sea posible realizar un tratamiento endodóntico definitivo será la exodoncia. En pacientes con aparatología ortodóncica, estos aparatos deberán de ser retirados de manera indefinida cuando el paciente tenga una mala higiene bucal o el protocolo quimioterápico tenga riesgo de algún tipo de mucositis o cualquier otro tipo de infección. En pacientes que van a ser sometidos a radioterapia es importante realizar restauraciones con resinas o ionómero, y evitar el uso de amalgamas para contrarestar la propagación de radiación. Se debe de brindar información sobre la enfermedad, el tratamiento de esta, la posible aparición de complicaciones estomatológicas, y se debe ilustrar a los tutores legales del paciente sobre la importancia de una dieta no cariogénica con el fin de prevenir la presencia de caries y cualquier otra complicación que pueda originarse a raiz del tratamiento oncológico5,12,18,21,24,25

Consideraciones odontológicas durante la quimio y radioterapia

Las complicaciones bucales se presentan comúnmente en pacientes con tratamientos oncológicos, sobre todo cuando estos se encuentran en la etapa terminal de su enfermedad, las lesiones ulcerativas se presentan como las lesiones más comunes en pacientes en tratamiento de quimioterapia. Es necesario que el paciente oncológico revise su cavidad oral de manera diaria, para identificar la existencia de algún cambio, y de ser así acuda a consulta dental.5,7

Las complicaciones dentales durante la quimioterapia se pueden presentar de manera aguda y crónica. Antes de realizar cualquier tratamiento odontológico se debe de realizar una interconsulta con el oncólogo tratante, y a su vez es importante conocer el estado hematológico del paciente.8,26,27

Consideraciones odontológicas posteriores a la quimio y radioterapia

Posterior al tratamiento oncológico hay tomar en cuenta las medidas de higiene oral conocidas, controlar el estado de salud oral y el estado en que se encuentran las restauraciones presentes en la cavidad oral, y realizar el tratamiento adecuado en patologías presentes dentro de la cavidad oral.5

Cuando se presenta mucositis secundaria a la quimioterapia, los pacientes pueden utilizar enjuague bucal con solución salina al 9% y solución de bicarbonato, también se puede aplicar hielo sobre el sitio de la mucositis, o inclusive colocar vitamina E de manera tópica, el uso de láser a baja potencia también es una buena opción para reducir los efectos negativos de esta patología.28

Luego de la terapia oncológica hay que tener presente las medidas de higiene conocidas, controlar el estado de salud oral y la eficacia de las restauraciones ya realizadas, y realizar el tratamiento adecuado para alguna patología que se pueda diagnosticar. No cabe duda que el odontólogo pediatra debe mantenerse siempre en constante comunicación con el médico tratante.6,8

Manifestaciones bucales más frecuentes

La quimioterapia y radioterapia pueden afectar a la cavidad oral de forma directa o indirecta, las complicaciones estomatológicas en el niño con cáncer varían según la fase sistémica en la que se encuentre y también de la fase de terapia antineoplásica, los efectos secundarios de la terapia generan manifestaciones orales de carácter agudo o crónico, los cuales alteran la normalidad de factores de tipo psicológico, social, etc.15,16

La literatura ha reportado que el tratamiento dental preventivo y el mantenimiento de una higiene oral, ayuda a prevenir complicaciones orales y sistémicas. Los pacientes sometidos a radioterapia suelen tener complicaciones en su salud oral, entre los padecimientos agudos más frecuentes, se encuentran alteraciones en la función de las glándulas salivales manifestándose como: 4,21,27

  • Xerostomía: El grado de xerostomía depende directamente del volumen y tipo de saliva. La radioterapia conduce no solamente a cambios en el flujo salivar, sino también se afecta la calidad y cantidad. Uno de los principales cambios en la saliva se manifiesta en la concentración de bicarbonato, lo cual conlleva a una reducción en la capacidad buffer y pH de la saliva, dando como resultado una mayor prevalencia a la presencia de caries dental. La desmineralización de la estructura dental y cavitación están frecuentemente involucrando bordes incisales, cúspides, zonas cervicales. Por lo tanto, es crucial que los pacientes sigan una dieta no cariogénica, mantengan la higiene oral, y que exista un uso continuo y regular de fluoruros. Así mismo apegarse a las recomendaciones del odontólogo y del médico tratante en cuanto a dieta e hidratación. 19,21,23
  • Mucositis: Se manifiesta como una ulceración dolorosa de la mucosa oral, caracterisada por un fondo amarillento, en la que hay precencia de muerte celular y daño en el tejido conectivo, éstas se encuentran afectando principalmente a la mucosa queratinizada, como la mucosa oral y labial, piso de la cavidad oral, lengua y paladar blando. 24
  • Hiperplasia gingival: Es un proceso reaccional inflamatorio, de etiología variada, comúnmente asociado a irritantes locales crónicos de baja intensidad. La presencia de biopelícula dental y cálculo dentario, efectos adversos ante la administración sistémica de algunos fármacos o tratamientos de quimio o radioterapia son algunos de los principales factores asociados. Es por eso que debemos estar alerta ante cualquier manifestación observable clínicamente, tal como edema de la papila interdentaria y encía marginal, lesiones color rojo intenso. A la palpación debemos de identificar si la encía se encuentra con una consistencia blanda y una superficie lisa y brillante. La hiperplasia gingival es de crecimiento lento y progresivo y se puede presentar de manera general y local. 20,28,29,30.

CONCLUSIÓN

Actualmente disponemos de una gran cantidad de información sobre el manejo integral del paciente oncológico pediátrico en el área odontológica. El odontólogo en el equipo multidisciplinario de oncología es fundamental, pues en muchos casos, es un factor clave en el diagnóstico precoz de la enfermedad, identificación, estabilización y eliminación de focos de infección existentes así como irritantes locales que puedan existir en la cavidad bucal; así mismo es de suma importancia el correcto mantenimiento de la salud bucal y el tratamiento de las manifestaciones bucodentales, debido a la sensibilidad a los efectos de la quimioterapia y la radioterapia.

Las infecciones bucales, se han identificado como la fuente más común de sepsis en pacientes inmunosuprimidos, debido a esto se requieren medidas de higiene bucal extensivas, y la importancia del tratamiento dental curativo, paliativo o preventivo para reducir el riesgo sistémico de complicaciones.

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