Introducción Con el paso de los años se ha incrementado la demanda de tratamientos ortodóncicos en pacientes adultos, donde se producen movimientos por aplicación de fuerzas mecánicas que se puede encontrar comprometidas por el uso de medicamentos como los bifosfonatos. Objetivo Sintetizar la información sobre la influencia de los pacientes medicados con bifosfonatos en los tratamientos ortodóncicos y sus consideraciones ante la clínica. Metodología Se realizó una revisión de la literatura de diversas bases de datos científicos Science Direct, Pubmed, Elsevier y motor de búsqueda Google académico, usando como criterio de búsqueda ¨Bifosfonatos¨ AND ¨Movimiento dental ortodóncico¨ OR ¨Ortodoncia¨. Resultados Los Bifosfonatos (BF) son medicamentos que actúan como agentes antirresortivos, operando contra los osteoclastos para prevenir la pérdida ósea y se prescriben en diversos trastornos esqueléticos, estos reducen el recambio óseo disminuyendo el número de lugares de remodelado activo donde tiene lugar una resorción excesiva. La acumulación de depósitos de bifosfonatos aumenta la mineralización ósea, lo que puede dificultar el movimiento de los dientes y la curación ósea. Esto tiene implicaciones en el grado de posible movimiento dental, la duración del tratamiento, la asignación de los dientes de anclaje y el protocolo de retención. Conclusión antes de iniciar el tratamiento ortodóncico es necesario realizar una exhaustiva historia clínica y explicar al paciente las posibles modificaciones en su tratamiento.
Palabras clave: Bifosfonatos, Ortodoncia, Movimiento dental ortodóncico.
Introduction Over the years, the demand for orthodontic treatments has increased in adult patients, where movements are produced by the application of mechanical forces that can be found compromised by the use of medicines such as bisphosphonates. Objective To synthesize the information on the influence of patients medicated with bisphosphonates in orthodontic treatments and their considerations before the clinic. Methodology A review of the literature of various scientific databases was carried out: Science Direct, Pubmed, Elsevier and academic Google search engine, using as search criteria Biphosphonates AND Orthodontic dental movement OR Orthodontics. Results Bisphosphonates (BF) are drugs that act as antiresorptive agents, operating against osteoclasts to prevent bone loss and are prescribed in various skeletal disorders, These reduce bone turnover by decreasing the number of active remodeling sites where excessive resorption takes place. The accumulation of biphosphonate deposits increases bone mineralization, which can hinder tooth movement and bone healing. This has implications for the degree of possible dental movement, duration of treatment, assignment of anchoring teeth, and retention protocol. Conclusion before starting orthodontic treatment it is necessary to make an exhaustive clinical history and to explain to the patient the possible modifications in his treatment.
Key words: Bisphosphonates, Orthodontics, Orthodontic dental movement.
Con el paso de los años se ha incrementado la demanda de tratamientos ortodóncicos en pacientes adultos, donde al someterlos a los exámenes diagnósticos y valorar historia clínica, resulta importante evaluar el padecimiento de enfermedades que afecten el componente óseo.1 En ellos no sólo las maloclusiones forman parte de la lista de problemas, sino también el adecuado manejo de compromisos sistémicos, siendo necesario conocer los factores que alteran el metabolismo óseo y de esta forma realizar diagnósticos acordes a las necesidades y limitaciones de cada paciente.2,3
Los tratamientos ortodóncicos producen movimientos dentales que son logrados por aplicación de fuerzas mecánicas controladas que crean una respuesta biológica sobre los dientes, a través de una serie de eventos en el ligamento periodontal y el hueso alveolar generando una zona de tensión y otra de presión que altera el flujo sanguíneo y da como resultado una variedad de factores reguladores que llevan a una remodelación ósea.2,4
El remodelado óseo se puede encontrar comprometido por el uso de medicamentos como los bifosfonatos, que se prescriben en forma usual para tratar osteopenia, osteoporosis o hipercalcemia causada por metástasis ósea en pacientes con cáncer, éstos medicamentos inhiben la reabsorción del hueso trabecular, por lo tanto, preservan la densidad ósea.2,5
Los bifosfonatos inhiben la formación de los osteoclastos, lo que lleva a reducir en gran medida la resorción ósea por ende el movimiento dental ortodóncico.1 Aunque sus beneficios médicos están demostrados, los efectos colaterales se han incrementado y afectan o alteran el tratamiento ortodóncico5,6,7.Es por ello que resulta indispensable que tanto el ortodoncista como el médico tengan un conocimiento adecuado sobre el tema, de tal forma que el ortodoncista al recibir a un paciente que se encuentra o ha estado bajo un tratamiento con bifosfonatos conozca las pautas y consideraciones del tratamiento y el médico que prescribe bifosfonatos informe a los pacientes del riesgo o alteraciones por su consumo.8
Sintetizar la información sobre la influencia de los pacientes medicados con bifosfonatos en los tratamientos ortodóncicos y sus consideraciones ante la clínica.
Se realizó una revisión de la literatura de diversas bases de datos científicos Science Direct, Pubmed, Elsevier y motor de búsqueda Google académico, usando como criterio de búsqueda ¨Bifosfonatos¨ AND ¨Movimiento dental ortodóncico¨ OR ¨Ortodoncia¨
Los Bifosfonatos (BF) son medicamentos que actúan como agentes antirresortivos, operando contra los osteoclastos para prevenir la pérdida ósea y se prescriben en diversos trastornos esqueléticos como la enfermedad de Paget, osteogénesis imperfecta, osteoporosis, metástasis óseas en afecciones malignas, entre otras. El objetivo final es la apoptosis de los osteoclastos en las áreas de reabsorción y la prevención de la pérdida ósea, esto influye en el tratamiento ortodóncico y el movimiento dental, ya que al inhibir a los osteoclastos evitan que el diente se mueva, y a su vez, que tenga mayor resorción radicular. 2,5,7
Estos reducen el recambio óseo disminuyendo el número de lugares de remodelado activo donde tiene lugar una resorción excesiva. Cuando empieza la resorción del hueso, el bisfosfonato es liberado, debido al microambiente ácido que crea el osteoclasto, produciendo elevadas concentraciones del mismo (BF) en el medio. Posteriormente es absorbido por el osteoclasto, deteriorando su capacidad de formar el borde en cepillo u ondulado, de adherirse a la superficie del hueso y de producir los protones y enzimas lisosómicas necesarias para llevar a cabo la resorción ósea.9
Los bifosfonatos que contienen nitrógeno (N-bifosfonatos), como el Risedronato, Ibandronato, Pamidronato, Alendronato, Ácido Zolendrónico y Minodronato son más potentes que los bifosfonatos simples e inhiben los osteoclastos de diferente manera; interrumpen la formación de osteoclastos, la supervivencia y la dinámica del citoesqueleto, mientras que los no nitrogenados inician la apoptosis osteoclástica.10
La alteración del equilibrio osteoblasto-osteoclasto afecta directamente los patrones de reabsorción, se deteriora la formación de hueso y la remodelación. Los huesos alveolares son más susceptibles a esto, ya que los segmentos dentales de los maxilares superior e inferior se someten a una remodelación más rápida y frecuente. La acumulación de depósitos de bifosfonatos aumenta la mineralización ósea, lo que puede dificultar el movimiento de los dientes y la curación ósea. Esto tiene implicaciones en el grado de posible movimiento dental, la duración del tratamiento, la asignación de los dientes de anclaje y el protocolo de retención.5
La vida media de los bifosfonatos en el torrente sanguíneo es muy corta, oscila entre los treinta minutos y las dos horas, pero una vez absorbidos por el tejido óseo, pueden persistir durante más de diez años en los tejidos esqueléticos, dependiendo de su liberación a la circulación del índice de recambio celular. Aproximadamente el 50 % - 60 % de la dosis absorbida se incorpora al hueso y el resto es eliminado casi en su totalidad por el riñón. Los bifosfonatos se acumulan en el hueso, proceso conocido como “retención esquelética”, y son capaces de proporcionar un efecto de larga duración mediante la liberación lenta.5
Los estudios proveen algunas recomendaciones para los ortodoncistas, siendo adición de una sección específica de la historia clínica preguntando si el paciente se encuentra o ha estado alguna vez bajo tratamiento con bifosfonatos y sugieren el desarrollo de un consentimiento específico para que estos pacientes puedan abordar los riesgos potenciales del movimiento limitado de los dientes y/o el desarrollo de osteonecrosis mandibular.11,12
El tratamiento de ortodoncia se inicia sólo después de la revisión completa del paciente y la discusión con el médico tratante reduciendo riesgos y aumentando el beneficio para el paciente. Desde un inicio se determina la tendencia a desarrollar osteonecrosis con la prueba del colágeno tipo I (CTX) en suero.13
Este biomarcador óseo CTX I (interconectores terminales C de colágeno tipo I). Es un marcador sérico de resorción ósea. Los resultados se refieren al metabolismo óseo del paciente descrito en picogramos por mililitro. Los mismos se presentan e interpretan de la siguiente manera: 100 pg / ml = alto riesgo, 150 pg / ml = riesgo moderado, 299 pg / ml = riesgo mínimo, 300 pg / ml = ningún riesgo. Este examen es de fundamental importancia porque ayuda a la toma de decisiones del tratamiento dental a utilizar, logrando reducir las posibilidades de aparición de osteonecrosis.14
Luego de diagnosticar y tomar la decisión de tratamiento, resulta de gran importancia minimizar los riesgos, es por ello que en los casos de apiñamientos leve a moderado, se recomienda realizar stripping siendo un método para obtener espacio y de esta manera se evita la extracción. Si la extracción es inevitable, puede ser permisible en los pacientes jóvenes que se encuentren medicados con bifosfonatos orales.12,15
Procedimientos quirúrgicos menores, coadyuvantes al tratamiento ortodóncico (Frenectomía, exposición de dientes impactados) y cirugías mayores (ortognáticas) deben ser evitadas. En casos donde se necesaria una extracción dental se recomienda profilaxis antibiótica y técnicas de extracción lenta, como por ejemplo el uso de elásticos de separación de unas semanas para mejorar la exfoliación no traumática con lesión mínima de apertura.12,15
Las mayores dificultades pueden ser encontradas durante la retracción de los dientes para el cierre de espacios posteriores a extracciones, obstruyendo el movimiento de los dientes: esto se explica a través de radiografías con líneas radiopacas escleróticas alrededor de las raíces de los dientes cercanos a los lados de extracción.12
Para el momento de instalación de la aparatología fija, es importante tomar en cuenta algunas consideraciones que pueden beneficiar los tratamientos ortodóncicos de rutina con el fin de mantener intacta la mucosa. Estos son:
Niños medicados con Bifosfonatos que sufren de osteogénesis imperfecta y requieran corrección funcional, activador y/o la terapia con bionator, pueden no ser viables debido a que estos aparatos logran causar presión en la superficie de la mucosa palatina y lingual. Por lo tanto, la corrección funcional puede ser desalentadora.12,15
Durante la fase de retención, retenedores como el de Begg a pesar de que están fabricados pasivamente, la irritación o trauma de estos aparatos en la mucosa del paladar y lingual pueden intensificar el riesgo de osteonecrosis. Los retenedores fijos linguales o retenedores invisibles pueden ser razonables para estos pacientes.12,15
La colocación de los micro implantes con el fin de anclaje ortodóncico puede ser descartada, con el fin de evitar el riesgo potencial de osteonecrosis. En aquellos casos donde la colocación de microimplantes es necesaria, sólo puede llevarse a cabo en pacientes bajo tratamiento de bifosfonatos orales, los mismos no pueden ser usados en pacientes ancianos, considerando sólo a pacientes jóvenes.12,15
Por otra parte otros estudios reportaron un beneficio del consumo de estos medicamentos, como lo es el uso del ácido zoledrónico 0.13mg/kg/semana intraperitoneal (BF) puede aumentar el control del anclaje, ya que produce una disminución en la recidiva del movimiento dental ortodóncico que atribuyeron al efecto inhibitorio de la función resortiva de los osteoclastos por parte del ácido zoledrónico; asimismo al reducir el número de osteoclastos en las zonas de presión del hueso alveolar disminuyen el movimiento dentario y de ésta manera puede ser una posibilidad farmacológica para el ortodoncista en su planificación de anclaje.16,17,18
En general a los pacientes de ortodoncia deben realizarse seguimiento mensual. Pero los ortodoncistas deben prestar mayor atención a los pacientes medicados y la revisión debe ser al menos dos veces al mes para supervisar el movimiento de los dientes, si proceden con normalidad o retraso y supervisar habitualmente el estado periodontal tanto clínico como radiográfico. En casos donde el paciente posea retenedor de ortodoncia debe ser revisado con regularidad igualmente.12
Los estudios revelan que pacientes medicados con bifosfonatos presentan mayor tiempo de tratamiento, disminución del movimiento dental ortodóncico, dificultad para el cierre de espacios y en la obtención de paralelismo radicular.
Pacientes que están asociados a una reducción del movimiento del diente durante la ortodoncia puede ser un beneficio pero este efecto requiere de mayor evaluación antes de su uso. Continúan estudios sobre la influencia en la raíz en cuanto a reabsorción.
Realizar una historia clínica exhaustiva e indicar CTX I es de gran importancia, ya que los ortodoncistas deben ser conscientes del efecto de bifosfonatos en movimiento dental y evaluar pacientes que se encuentran medicados antes de comenzar cualquier ortodoncia.
Se recomienda evaluar el Riesgo-Beneficio del tratamiento de ortodoncia, si existe alto riesgo de inhibición osteoclástica, no realizar tratamiento alguno. De igual forma antes de iniciar el tratamiento ortodóncico es necesario, tener consentimiento informado y explicar al paciente las posibles modificaciones en su tratamiento.