Revisión de literatura

Manejo de lesiones de caries activas no cavitadas en esmalte: Revisión de literatura

Salinas Grecia1

Resumen

La caries dental es una enfermedad multifactorial que resulta de la interacción de factores que incluyen microorganismos cariogénicos, exposición a carbohidratos fermentables a través de prácticas de alimentación inapropiadas, higiene bucal ineficiente y una variedad de variables sociales. La identificación de éstas lesiones es el primer paso para la intercepción, control, y progresión de las mismas, y así evitar intervenciones dentales invasivas.

Los clínicos disponen hoy en día de una amplia gama de opciones terapéuticas a su disposición para el manejo de caries en esmalte, existen tratamientos convencionales usados hace muchos años que han demostrado éxito en el tratamiento,sin embargo, la odontología moderna se ha concentrado recientemente en desarrollar medios más eficaces para reconstruir el esmalte.

Se realizó una revisión bibliográfica con el objetivo de profundizar en los conocimientos sobre tratamientos preventivos, curativos no invasivos utilizados contra esta enfermedad. Conclusión: La evidencia actual nos demuestra que las lesiones de caries activas en esmalte pueden tratarse con diferentes alternativas de tratamiento mostrando eficacia siempre y cuando se trabaje conjuntamente en modificar los hábitos de higiene y alimenticios del paciente.

Palabras clave: cuidado dental para niños, caries dental, desmineralización dental, resina infiltrante.


Literature review

Abstract

Dental caries is a multifactorial disease that results from the interaction of factors including cariogenic microorganisms, exposure to fermentable carbohydrates through inappropriate eating practices, inefficient oral hygiene, and a variety of social variables. The identification of these lesions is the first step for the interception, control, and progression of them, and thus avoid invasive dental interventions.

Clinicians today have a wide range of therapeutic options at their disposal for the management of enamel caries, there are conventional treatments used many years ago that have shown success in the treatment, however, modern dentistry has recently focused on develop more effective means of rebuilding enamel.

A bibliographic review was carried out with the aim of deepening the knowledge about preventive, non-invasive curative treatments used against this disease. Conclusion: The current evidence shows us that active caries lesions in enamel can be treated with different treatment alternatives showing efficacy as long as they work together to modify the hygiene and eating habits of the patient.

Key words: dental care for children, dental caries, tooth desmineralizacion, icon infiltrant.


  1. Especialista en Odontopediatria. Facultad Ingá CPO Brasil.
  2. CORRESPONDENCIA: Salinas Abarca Grecia Nathaly. Av Pio Jaramillo y Juan Senea.Loja – Ecuador Teléfono: +593 967200932. Email: grecias.mj@gmail.com

INTRODUCCIÓN

La caries dental es una enfermedad multifactorial resultado de la interacción de factores que incluyen microorganismos cariogénicos, exposición a carbohidratos fermentables a través de prácticas de alimentación inapropiadas, higiene bucal ineficiente y una variedad de variables sociales1. La primera manifestación de la enfermedad se presenta como mancha blanca de rugosidad y opacidad en esmalte, pudiendo ser visibles con o sin secado de la pieza dental. Las lesiones iniciales pueden revertirse si la relación causa-efecto se modifica de alguna manera.2,3

En la filosofía actual de mínima intervención, la identificación de éstas lesiones es el primer paso para la intercepción, control, y progresión de las mismas, y así evitar intervenciones dentales invasivas, que favorecen la inclusión de las piezas afectadas en un ciclo restaurador repetitivo3,4. Además, la ansiedad hacia el tratamiento invasivo es un severo problema en la práctica dental y conlleva a un comportamiento no colaborador del paciente pediátrico, pudiendo requerir, varias citas de adaptación, restricción física o muchas veces tratar al paciente bajo sedación o anestesia general 3,4,5.

Existen tratamientos convencionales usados hace muchos años que han demostrado éxito en el tratamiento de lesiones inicial de caries, sin embargo, la odontología moderna se ha concentrado recientemente en desarrollar medios más eficaces para reconstruir el esmalte.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda y selección de artículos relacionados con el tema, en el cual los criterios de búsqueda tomados en cuenta fueron: artículos científicos de revistas o bases de datos electrónicos como lo son PubMed, Scielo, Lilacs los cuales debían cumplir con el requisito de tener una antigüedad menor a 5 años de su publicación. Fueron seleccionados 28 artículos que cuales cumplieron los criterios para la presente revisión.

CONTROL DE FACTORES ETIOLÓGICOS / DIETA

Los enfoques indiscutibles para prevenir la caries son la higiene bucal regular con pasta de dientes, una reducción en la ingesta de alimentos cariogénicos, así como la fluoración local y sistémica 6.

La prevención debe comenzar primero por educar y motivar al paciente y al núcleo familiar del paciente, tanto la higiene como la dieta son hábitos, y éstos son los principales desafíos para el clínico, ya que no depende exclusivamente del paciente, sino del esfuerzo mutuo del núcleo familiar. De nada sirve tratar las lesiones de caries de forma aislada sin considerar los factores etiológicos 6,7.

Los hábitos alimenticios tienen estrecha relación, en la aparición y desarrollo de lesiones cariosas, especialmente en niños de poca edad. La frecuencia en el consumo de alimentos cariogénicos entre comidas, está relacionado directamente con una una mayor susceptibilidad para el desarrollo de caries, ya que modifica el pH de la placa dental facilitando la desmineralización del diente, por lo que cuanto más frecuentes sean, más cariogénicos se vuelven. La OMS recomienda consumir menos del 10% de azucares libres diariamente, correspondiente a 25 gramos por día o 6 cucharaditas y se debe recomendar a gestantes y madres de recién nacidos que eviten introducir azucares libres desde el periodo intrauterino hasta los 2 años de vida del niño 7,8.

PASTAS FLUORADAS

El flúor ha sido reconocido desde hace mucho tiempo en promover la remineralización de la lesión de caries e inhibir la desmineralización de las superficies dentales sujetas a ácidos relacionados con el proceso de caries 9.

Cuando el cepillado dental es realizado regularmente con uso de dentífrico fluorado convencional (1000 a 1500 ppm de F), las desmineralizaciones en el esmalte son observadas con más de 6 exposiciones diarias de sacarosa, en comparación con dentífricos de baja concentración (500ppm de F) los cambios de estructura y composición del biofilm dental pueden ser observados a partir de 4 exposiciones diarias de sacarosa. Se recomienda que para todos los niños se utilice una concentración de al menos 1000 ppm de flúor para el cepillado dos veces al día, siguiendo la cantidad recomendada de pasta de dientes para cada edad 9,10,11.

Cuando ya han erupcionado los incisivos centrales deciduos, se recomienda la cantidad equivalente a medio grano de arroz, niños hasta los 4 años de edad; un grano de arroz mientras que los niños de 4 años o más deben usar la cantidad correspondiente al tamaño de un guisante 9,10.

El control del biofilm por parte del paciente solo será efectivo si al igual que él, su núcleo familiar colabore, además tomando en cuenta las evidencias vigentes el uso de dentífricos con 1.000 ppm de F o más es el que realmente ayuda en el control de la enfermedad caries, el efecto de la higiene bucal aislada no puede, hasta hoy ser probado sin el dentífrico fluorado8.

APLICACIÓN TÓPICA DE FLUOR

Además de inhibir la desmineralización, el flúor tiene la capacidad de potenciar la remineralización del esmalte, aumentando la velocidad del proceso de remineralización y el contenido mineral de las lesiones cariosas tempranas. Este fluoruro también puede reducir el valor de pH crítico de la disolución de cristales de hidroxiapatita, o el valor de pH cuando se produce la desmineralización, de aproximadamente 5,5 a 4,5 en la boca12.

La terapia con fluoruro ha sido la piedra angular de los tratamientos no invasivos para las lesiones cariosas tempranas. Existen geles de fluorfosfato acidulado, espuma aciduladas y barnices fluorados, todos estos difieren en la forma de aplicación; los geles/ espumas aciduladas son aplicadas por 1 a 4 minutos en la superficie dental y presentan rápida reactividad, por su parte, los barnices fluorados reaccionan lentamente y deben permanecer en las superficie dental por horas para la máxima reacción, se adhieren a la superficie del diente durante períodos más largos (12 horas o más) en una capa delgada y previenen la pérdida inmediata de fluoruro después de la aplicación13,14.

El protocolo clínico de control de caries utilizando productos de uso profesional de flúor puede variar, pero hay básicamente dos tipos de protocolo. El protocolo tradicional es hacer la aplicación de tiempo en tiempo en sentido “preventivo” de caries, cada 3 o 6 meses, el otro protocolo es la aplicación intensiva de flúor conocido como fluorterapia intensiva, realizada una vez por semana por 3 o 4 semanas en el sentido “curativo” de las lesiones de caries ya existentes 15.

El flúor juega un papel clave en la prevención y el control de la caries dental. Sin embargo, este enfoque no siempre tiene éxito, ya que requiere un cumplimiento suficiente por parte del paciente y cambio de hábitos nocivos, y muchos de los pacientes abandonan el tratamiento antes de completarlo 16.

SELLANTES

Las fosas y fisuras de las superficies oclusales de los dientes posteriores son más propensas al desarrollo de caries que las superficies lisas debido a su complejidad morfológica, lo que dificulta la higiene dental y aumenta la acumulación de placa. El esmalte en fosas y fisuras no puede recibir la misma protección que brindan los fluoruros en comparación con el esmalte en las superficies lisas. En estos casos los sellantes de fosas y fisuras son un método eficaz creando una barrera física que bloquea la nutrición de la biopelícula y, como resultado, inhibe crecimiento de biopelículas17,18.

Tradicionalmente, el composite de resina se ha colocado como el material de sellante más utilizado. El efecto de este material se basa en su micro-retención, debido a las porosidades de esmalte creadas después del grabado con ácido. La principal desventaja de este material es su sensibilidad a la humedad, debe ser indicado para lesiones iniciales activas en dientes erupcionados, que permiten, mejor aislamiento del campo operatorio, si no se realiza un correcto control de humedad, los márgenes de resina con filtración crean un microambiente que promueve la progresión de caries dental 17,19,20.

Por su parte, el efecto preventivo de caries de los GIC se ha atribuido a su adhesión, debido a enlaces de calcio y su capacidad de liberación de fluoruro en la cavidad bucal que se derivan de la reacción ácido-base; entre un polvo de vidrio de fluoroaluminosilicato y una solución de ácido poliacrílico de base acuosa, puede penetrar fosas y fisuras más profundamente, lo que da como resultado una mayor tasa de retención de material en comparación con los CIV de baja viscosidad 17. La principal ventaja de estos cementos es la liberación continua de flúor y la capacidad de recarga de flúor, lo que puede contribuir a la prevención de caries. Por otro lado, la desventaja importante: es la retención 19. Se puede usar como sellador de transición cuando los selladores a base de resina no pueden utilizarse debido al difícil control de la humedad, por ejemplo, en dientes permanentes parcialmente erupcionado, especialmente cuando el opérculo descubre la parte distal de la superficie oclusal. Sin embargo, como el riesgo de caries disminuye después del periodo eruptivo, esta indicación acaba siendo menos frecuente 21.

Cuando se incorpora resina con ionómero de vidrio, tenemos un material llamado ionómero de vidrio modificado con resina, su componente de resina mejora sus características físicas, en comparación con GIC convencional, muestra menos sensibilidad al agua y un tiempo de trabajo más prolongado, sin embargo, liberan fluoruro, pero en cantidades mucho más pequeñas 21,22.

INFILTRANTES DE RESINA

Las lesiones de manchas blancas en las superficies del esmalte son los primeros signos de desmineralización, que puede o no conducir al desarrollo de caries. Las opciones de tratamiento para tales lesiones del esmalte incluyen la remineralización utilizando varios agentes remineralizantes fluorados y no fluorados 16. El resultado de esta opción es siempre impredecible, ya que su efecto es superficial. Por tanto, las lesiones más profundas no se remineralizan completamente, por esto se ha desarrollado una técnica llamada restauración por infiltración de resina 23. Esta técnica tiene como objetivo llenar los espacios intercristalinos dentro del cuerpo de la lesión, que actúan como vías de difusión de ácidos y minerales disueltos, sellando así la lesión sin una capa de resina de cobertura. Después de la polimerización, el infiltrante ocluye las vías de difusión de los ácidos cariogénicos y los minerales disueltos 16,6.

Sin embargo, su indicación puede ser parecida a los sellantes y estar condicionada solo en los casos que se necesite realmente control local, además de control de factores etiológicos en sí. Su uso requiere aislamiento absoluto del campo operatorio, y una de las principales desventajas es el costo del tratamiento 6.

OZONO

El tratamiento con ozono es una de las técnicas farmacéuticamente menos invasivas utilizadas para la prevención de caries. y tratamiento. Podría usarse solo o en combinación con otras técnicas para tratar lesiones de caries. El manejo de la caries con ozono es conservador, consume menos tiempo de tratamiento y requiere menos períodos de apertura de la boca. Además, el ozono es eficaz para reducir diferentes microorganismos cariogénicos (como Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus y lactobacilo) 24.

El ozono genera reacciones directas a nivel molecular en el medio en el que se libera y destruye indirectamente las bacterias mediante la producción de radicales libres. Generalmente se acepta que la oxidación por ozono inicia la destrucción de las paredes celulares y membranas citoplasmáticas de los microorganismos; una vez dañada la membrana, la permeabilidad aumenta y las moléculas de ozono pueden ingresar fácilmente a las células. Es usado como tratamiento de la caries inicial de fosas y fisuras como alternativa a otras intervenciones no invasivas 13,25.

Sin embargo, se requiere más evidencia clínica para la aplicación de ozono antes de que pueda usarse ampliamente para el manejo y prevención de caries, se necesitan más estudios para respaldar su seguridad 26.

FOSFOPÉPTIDO DE CASEÍNA: FOSFATO DE CALCIO AMORFO (CPP-ACP)

Fosfopéptido de caseína: fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP), un nanocomplejo derivado de la leche, la combinación de fluoruros y CPP-ACP puede lograr la misma eficacia que la monoterapia con fluoruros cuando las lesiones se encuentran en superficies lisas. Para las lesiones oclusales, el tratamiento combinado de CPP-ACP y fluoruros puede incluso mejorar la eficacia en comparación con la monoterapia con fluoruros 14.

La actividad anticariogénica de CPP-ACP se basa en la incorporación de nanocomplejos en la placa dental y en la superficie del diente, sirviendo, así como reservorio de calcio y fosfato. En caso de un ataque de ácido intraoral, los iones de calcio y fosfato se liberan, alcanzando un estado sobresaturado de iones en la saliva y luego precipitando un compuesto de fosfato de calcio en la superficie expuesta del diente. Además, la descomposición del CPP puede ayudar a aumentar el pH (tampón) al producir amoníaco, previniendo la adhesión bacteriana a las superficies de los dientes y retrasa la formación de biopelícula 6.

CLORHEXIDINA

La clorhexidina es el antiséptico más utilizado en odontología, afecta a la flora cariogénica y disminuye los recuentos de estreptococos mutans. Los barnices de clorhexidina son más efectivos que geles y enjuagues bucales. Se ha demostrado que el barniz de clorhexidina al 40% controla la formación de placa y, al mismo tiempo, reduce su acidogenicidad, aumentando así la posibilidad de remineralización de las manchas blancas 27.

El uso concomitante de barniz de flúor y barniz de clorhexidina es más eficaz para remineralizar lesiones incipientes en comparación con la aplicación de cada barniz individualmente 6,27.

Además, el CHX permanece en la cavidad oral durante períodos de tiempo prolongados, por lo que la supresión y estabilización de la EM a niveles no patógenos se observan claramente con el tiempo 28.

LÁSERES

Los rayos láser aumentan la microdureza del esmalte y la resistencia al ataque de los ácidos. La irradiación del esmalte con rayos láser de argón disminuye la cantidad de desmineralización hasta un 30% ± 50%. Forman microespacios dentro del esmalte después de la exposición a rayos láser, estos microespacios atrapan los iones liberados y sirven como sitios para la remineralización dentro de la superficie del esmalte 6.

Recientemente, se han propuesto los láseres como complemento de las terapias de prevención convencionales. La incorporación de la terapia laser a estos métodos preventivos logra un efecto fotoquímico que estimula el intercambio mineral del esmalte, con mejores resultados preventivos. Así, es posible conseguir la remineralización de la mancha blanca con una terapia combinada de fluoruro y laser6.

CONCLUSIONES

La evidencia actual nos demuestra que las lesiones de caries activas en esmalte pueden tratarse con diferentes alternativas de tratamiento mostrando eficacia siempre y cuando se trabaje conjuntamente en modificar los hábitos de higiene y alimenticios del paciente. Al momento de escoger el tratamiento se debe considerar factores como; juicio profesional, características individuales del paciente, evaluar factores etiológicos, presencia de molares en erupción, experiencia de caries del paciente y la actividad de las lesiones identificadas. A partir de eso escoger el mejor tratamiento para el paciente, que será monitoreado constantemente.

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