El movimiento dentario ortodóncico es el resultado de la aplicación de una fuerza mecánica a un diente o grupo de dientes. La formación de hueso está asociada con el lado de tensión y la reabsorción con el lado de compresión. Las respuestas biológicas fundamentales a las fuerzas ortodóncicas son formación ósea, resorción ósea y resorción radicular externa iatrogénica. Las pacientes femeninas pueden quedar embarazadas antes o durante el tratamiento de ortodoncia y el nivel de hormonas sexuales puede alcanzar niveles más altos que los de las pacientes no embarazadas o en periodo de lactancia. El objetivo de este estudio fue investigar la existencia de cambios en el movimiento dentario ortodóncico durante el tratamiento de ortodoncia en pacientes embarazadas o madres en periodo de lactancia.
Materiales y Métodos: Se realizó una revisión de la literatura donde se consultaron 18 artículos de diferentes revistas científicas, de los que se seleccionaron solo 7 artículos científicos por su intima relación con la temática, en su mayoría ensayos clínicos realizados en ratas de estudio. Los buscadores utilizados fueron: PubMed y Google Académico, Lilacs.
Conclusiones: La literatura señaló que no existen diferencias significativas en el movimiento dentario ortodóncico entre pacientes embarazadas, madres lactantes o pacientes sin estas condiciones con tratamiento de ortodoncia. Los cambios fisiológicos durante el embarazo y la lactancia pueden tener efectos en el movimiento dentario ortodóncico y no ser estadísticamente significativo a nivel de estudios científicos por lo que es recomendable la realización de futuros estudios comparativos con grandes muestras de pacientes.
Palabras clave: Movimiento dental ortodóncico, tratamiento ortodóncico, embarazo, lactancia materna.
Orthodontic tooth movement is the result of an application of a mechanical force to a tooth or teeth. Bone formation is associated with tension side and resorption with compression side. The fundamental biological responses to orthodontic forces are bone formation, bone resorption, and iatrogenic external root resorption. Female patients can become pregnant before o during orthodontic treatment and the level of sex hormones can reach higher levels than non – pregnant or lactating patients. The purpose of this study was to investigate the existence of changes in tooth movement during orthodontic treatment in pregnant patients or lactating mothers.
A literature review was carried out by consulting 7 scientific articles related to the subject.
The literature indicated that there are no significant differences in orthodontic tooth movement between pregnant patients, nursing mothers or patients without these conditions with orthodontic treatment.
Physiological changes during pregnancy and lactation may have effects on orthodontic tooth movement and not be statistically significant at the level of scientific studies, which is why it is advisable to carry out future comparative studies with large samples of patients.
Key words: Orthodontic tooth movement, orthodontic treatment, pregnancy, lactation.
El movimiento dentario ortodóncico es el resultado de la aplicación de una fuerza mecánica a algún o algunos dientes, donde se ve reflejada, en términos muy generales, la aposición y reabsorción ósea alveolar maxilar y/o mandibular.1
Existe una cantidad apreciable de casos, debido al periodo promedio en el que se lleva a cabo un tratamiento de ortodoncia, en los que las mujeres con tratamiento de ortodoncia pueden salir embarazadas, pueden encontrarse embarazadas desde el comienzo del tratamiento, e inclusive pueden estar en periodo de lactancia materna.
Durante el embarazo, las mujeres experimentan gran cantidad de cambios hormonales, asociados con el aumento de los niveles de progesterona y estrógenos; así como también aumentan las cantidades de minerales con el objetivo de lograr una correcta mineralización del feto en formación, lo que se traduce en un aumento considerable de la demanda de calcio.2
En cuanto a las madres lactantes, el cambio más evidente es el aumento de prolactina, cuya función principal es la estimulación y secreción de leche de las glándulas mamarias.2
Todos estos cambios hormonales que vive una mujer embarazada o en periodo de lactancia pueden verse reflejados a niveles óseos lo cual genere cambios en la respuesta al movimiento dentario ortodóncico. Es por esto que el objetivo de este estudio fue investigar la existencia de cambios en el movimiento dentario durante el tratamiento de ortodoncia en pacientes embarazadas o madres en periodo de lactancia.3-7
Se realizó una revisión de la literatura donde fueron encontrados y estudiados 7 artículos científicos relacionados con la temática a desarrollar en la presente investigación, utilizando como criterios de elegibilidad revisiones sistemáticas, estudios de cohorte, estudios transversales, revisiones de la literatura, siempre y cuando estuviesen publicados por revistas científicas.
Los cambios metabólicos que experimentan las mujeres en periodos de gestación y lactancia pueden tener cierta influencia en la velocidad del movimiento dentario, reduciendo la misma; sin embargo, los estudios consultados demuestran que no existe una diferencia estadísticamente significativa con las mujeres que no se encuentran en periodos gestacionales ni de lactancia.
El recambio óseo afecta significativamente la tasa de movimiento de los dientes. En el caso de una alta rotación, la tasa de movimiento de los dientes se incrementa mientras que se reduce en el caso de una baja rotación.5
Las desviaciones en el recambio óseo influyen en la respuesta a las fuerzas ortodóncicas y deben tenerse en cuenta al planificar el tratamiento ortodóncico en pacientes con enfermedad ósea metabólica o en aquellos que reciben medicación crónica que influye en el metabolismo óseo.5
Las reacciones tisulares que ocurren durante el desplazamiento del diente de ortodoncia son producto de los cambios generados en la distribución de tensión/deformación de los tejidos periodontales y el estado biológico de estos tejidos. El recambio óseo en el alvéolo está, por otro lado, influenciado tanto por factores locales relacionados con los dientes y la oclusión como por el metabolismo general que caracteriza al esqueleto total.5
Se ha descrito la influencia de la aplicación de fuerza sobre la reacción ósea (Reitan, 1967; Storey, 1973; King y Thiems, 1979; Roberts y cols.1992) y varios estudios han indicado que el metabolismo óseo general es un factor importante en la determinación de reacción tisular y, por tanto, movimiento de los dientes (Midgett y col., 1981; Goldie y King, 1984; Engström y cols., 1988; Hellsing y Hammarström, 1991). Además, se ha demostrado que el movimiento de los dientes de ortodoncia puede verse influenciado por la modulación farmacológica general y local (Yamasaki y cols., 1984; Chumbley y Tuncay, 1986; Collins y Sinclair, 1988; Mohammed y cols., 1989; Takano Yamamoto y cols.., 1992). No solo la tasa de renovación, sino también en la estructura local del hueso puede verse influenciada por el estado metabólico alterado. La estructura ósea es una de las variables que determinan la localización.5
La influencia de una alteración sistémica en el metabolismo óseo debe tenerse en cuenta al seleccionar el sistema de fuerza necesario para un determinado movimiento dentario. La variación en el metabolismo óseo puede ser un reflejo de una enfermedad sistémica subyacente o el resultado de una medicación como p. Ej. indometacina (Giunta y cols., 1995) y tratamiento con esteroides (Ashcraft y cols., 1992). En las mujeres embarazadas, el movimiento de los dientes de ortodoncia es más rápido, como lo demostraron Hellsing y Hammarström (1991).5
Durante el embarazo, las fluctuaciones de las hormonas, junto con las diversas modificaciones en el sistema inmunológico, crean un impacto en la salud periodontal. El “granuloma gravídico” o “tumor del embarazo” se desarrolla en el 5% de los embarazos. La inflamación gingival causada por alteraciones hormonales subclínicas y la acumulación de placa conduce a la gingivitis. El tratamiento de ortodoncia provoca mayor retención en zonas que exigen rigurosas medidas de higiene bucal. Además, diversas investigaciones han demostrado la asociación entre las enfermedades del periodonto y un mayor riesgo de prematuridad.3
Existen ciertas hormonas como la progesterona y el estrógeno que muestran un nivel elevado durante el embarazo y deben considerar un tratamiento de ortodoncia.
La Progesterona: El rango de niveles de progesterona es de 100-200 ng/ml y la cantidad producida por la placenta es de aproximadamente 250 mg/día.
Existe una asociación entre el aumento de los niveles de progesterona y la presencia de un aumento de prostaglandina E2 en el surco gingival.8 He y cols,. demostraron el papel de la progesterona en la formación de hueso alveolar, lo que significa la seguridad para las pacientes embarazadas que se someten al tratamiento de ortodoncia.9
Estrógeno: El nivel de estrógeno aumenta constantemente durante el embarazo y alcanza un máximo durante el tercer trimestre. Como el estrógeno tiene efectos sobre el sistema RANKL/RANK/osteoprogesterina y reduce la producción de citoquinas pro-reabsorbentes junto con la reducción en el número de osteoclastos, inhibiendo la reabsorción del hueso y así disminuye el movimiento dental de ortodoncia (MDO). El aumento del nivel de estrógeno y progesterona durante el embarazo podría reducir el MDO.10
Se deben tomar consideraciones especiales durante el tratamiento de pacientes embarazadas para evitar cualquier efecto teratogénico potencial debido a varios fármacos. Debido a la organogénesis que ocurre durante el primer trimestre, el feto es más susceptible a la teratogénesis durante este período.3
AINES: estos suprimen la producción de prostanoides al inhibir la actividad de la ciclooxigenasa 1 y 2. Diversos estudios experimentales demostraron que la MDO se reduce por los efectos de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) debido a la reducción del número de osteoclastos, ya que las prostaglandinas intervienen en la diferenciación o estimulación de los osteoclastos11,12.
Los efectos de varios grupos de AINES y sus efectos sobre el MDO se describen a continuación:
Salicilatos: estudios experimentales en ratas han demostrado que la velocidad de movimiento del incisivo lateral y mesializacion de molares con la aplicación de 35 a 100 centinewtons (CN) de fuerza disminuyó significativamente después de la administración del ácido acetilsalicílico y el salicilato de cobre respectivamente. 13,14
Ácidos arilalcanoicos: los estudios realizados para examinar los efectos del diclofenaco también han demostrado la inclinación mesial de los primeros molares después de la aplicación de 50 o 100 cN de fuerza en ratas15,16.
Ácidos arilpropiónicos: los estudios revelaron la reducción de MDO, después de administrar 30 mg por kg de ibuprofeno dos veces al día. Sin embargo, al administrar la dosis baja de 10 mg por kilogramo por día de flurbiprofeno, no se notó efecto inhibidor sobre el movimiento.14
Coxibs: se estudió el efecto de la inyección local de 1 mg por kilogramo de rofecoxib en ratas a los 1 y 3 días y se observó que la fuerza de 50 o 100 cN induce el movimiento mesial de los primeros molares, pero no se observó MDO cuando la cantidad de aplicación de fuerza fue inferior a 50 cN.16
Paracetamol: según los resultados en ratas de estudio, sugirió que se puede administrar paracetamol como analgésico durante el embarazo a las pacientes sometidas a tratamiento de ortodoncia ya que no causa ningún efecto adverso sobre MDO.14,17
Corticoesteroides: los glucocorticoides inhiben la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos al bloquear indirectamente la fosfolipasa A2 y suprimir la síntesis de COX-1 y COX-2. Se realizó un estudio experimental para evaluar el movimiento mesial de los primeros molares después de la administración de 1 mg por kg por día de prednisolona en ratas durante un período de inducción de 12 días, seguido de 12 días del período experimental durante el cual se aplicó 30cN de fuerza. En este estudio no se observó ningún efecto sobre la tasa de MDO.20 Se realizó un estudio similar para evaluar los efectos de 8 mg por kg por día de metilprednisolona que reveló un aumento en la tasa de MDO. 18
Vitamina D: la administración de vitamina D no aumenta significativamente la expresión de VEGF y el número de angiogénesis en MDO del modelo de rata preñada.4
Bisfosfonatos: los bifosfonatos inhiben la agregación, la disolución y la formación de cristales de hidroxiapatita debido a su fuerte afinidad con la superficie de la fase sólida del fosfato cálcico. Aumentan los niveles de calcio intracelular en los osteoclastos, por lo que reducen la actividad de los osteoclastos, evitando los precursores hematopoyéticos para el desarrollo de osteoclastos y la producción de un factor inhibidor de los osteoclastos. La reducción de la tasa de MDO se puso de manifiesto a través de diversos estudios tras la ingesta de bifosfonatos tópicos o sistémicos19,20.
Dado que la inflamación gingival es una ocurrencia común durante el embarazo debido a varios cambios hormonales, los procedimientos vigorosos de higiene bucal, las ayudas para la limpieza interdental, el refuerzo constante, el monitoreo periódico de las pacientes y las discusiones frecuentes con la paciente son cruciales para mantener la salud bucal durante la terapia de ortodoncia. Varias investigaciones han demostrado la asociación entre las enfermedades del periodonto y un mayor riesgo de prematuros con bajo peso al nacer junto con la preeclampsia durante el embarazo3,4.
Es importante planificar un tratamiento simple y realista para pacientes embarazadas. Siempre se debe dar preferencia al enfoque sin extracción si es posible en pacientes embarazadas, ya que el tiempo de tratamiento se reduce al adoptar un enfoque anterior, pero es importante que el diagnóstico y la planificación del tratamiento sean adecuados y el resultado del tratamiento debe no empeorar el perfil del paciente ni debe causar ningún otro daño al paciente.3
Los procedimientos invasivos como la colocación de dispositivos de anclaje temporal y cualquier tipo de procedimiento quirúrgico deben evitarse durante el embarazo.3
Se debe aplicar una fuerza ligera y continua, ya que durante el embarazo el periodonto es más susceptible de romperse con fuerzas fuertes.
Se prefieren las ligaduras de acero a los módulos elastoméricos porque los módulos elastoméricos son una fuente de acumulación de placa y, por lo tanto, son menos higiénicos en comparación con las ligaduras de acero20.
Es beneficioso tomar la opinión ginecológica para las pacientes embarazadas si se esperan complicaciones conocidas. Dado que varios fármacos pueden afectar la tasa de MDO, es importante conocer la historia de los medicamentos que los ginecólogos aconsejan a las pacientes.3
La lactancia, junto con una dieta deficiente en calcio, producirá una disminución de la densidad ósea a través del hiperparatiroidismo secundario.6
También se encontró que el aumento del movimiento de los dientes se correlaciona directamente con el aumento del recambio óseo y la disminución de la densidad ósea. Los datos morfométricos indicaron que los animales estresados con la lactancia y la deficiencia de calcio en la dieta tuvieron una reabsorción radicular significativamente menor en el transcurso del tiempo. Estos hallazgos sugieren que el movimiento de los dientes y la reabsorción radicular pueden depender de la densidad ósea y del metabolismo del calcio en el hueso alveolar.6
Una alteración del estado metabólico del hueso puede resultar en una velocidad diferente de movimiento de los dientes y en una ubicación diferente del CRot. Aunque una planificación minuciosa del sistema biomecánico es una herramienta eficaz para controlar el movimiento de los dientes, la tasa de remodelación del hueso alveolar podría interferir con el resultado planificado.5
La literatura revisada para la realización de esta investigación indica que no existen diferencias significativas en el movimiento dentario ortodóncico en pacientes embarazadas, pacientes en período de lactancia materna o pacientes sin ninguna condición mencionada anteriormente, durante el tratamiento de ortodoncia. La extensa cantidad de cambios fisiológicos, hormonales e inmunológicos, e incluso la ingesta de medicamentos, que experimenta una mujer durante el embarazo y durante la lactancia pueden tener efectos significativos en el movimiento dentario ortodóncico pero no ser estadísticamente significativos a nivel de estudios científicos, por lo que es meritorio en un futuro, la realización de estudios comparativos que profundicen esta temática y su ejecución con importantes muestras de pacientes: embarazadas, en periodo de lactancia y mujeres adultas sin ninguna de estas condiciones.