La cirugía Ortognática convencional tuvo muchas modificaciones desde su inicio realizado por el Dr. Simón Hullihen 1848. Posteriormente se creó la cirugía convencional de tres etapas, que consistía en una fase ortodóntica, fase quirúrgica y se terminaba con un tratamiento de ortodoncia final. Ya en el 2003 en la universidad de Tahoku Capital Japonesa, Sendai realizaron un protocolo para ortodoncia que utiliza mini placas en forma de sistema de anclaje esquelético sin embargo el 2009; Nagasaka propuso el desempeño del enfoque de cirugía primero sin el tratamiento de ortodoncia prequirúrgica, donde observaron que el tiempo total de tratamiento redujo notablemente. Pero no hubo consenso en cuanto a las indicaciones para este enfoque ya que cada profesional modifico en base a su experiencia y sus habilidades. Un nuevo artículo menciona que si bien este enfoque se describió y utilizo algunos años fue criticado y como consecuencia de su asociación con problemas de inestabilidad oclusal posoperatorio. Sin embrago cuando se realiza una adecuada selección del paciente y utilizando tecnología para un buen diagnostico como CBCT, escáneres intraorales, impresión de modelos 3D con CAD CAM se podría llegar a resultados exitosos utilizando la cirugía primero antes del tratamiento de ortodoncia.
Palabras clave: Cirugia primero ortodoncia, enfoque de cirugia primero, mal oclusiones clase III
Conventional orthognathic surgery has undergone many modifications since its inception by Dr. Simon Hullihen in 1848. Subsequently, the conventional three-stage surgery was created, consisting of an orthodontic phase, surgical phase and ending with a final orthodontic treatment. As early as 2003 at the Japanese Capital Tahoku University, Sendai performed a protocol for orthodontics using mini plates in the form of skeletal anchorage system however in 2009; Nagasaka proposed the performance of the surgery first approach without the pre-surgical orthodontic treatment, where they observed that the overall treatment time reduced remarkably. But there was no consensus on the indications for this approach as each practitioner modified based on their experience and skills. A new article mentions that although this approach was described and used for some years, it was criticized as a consequence of its association with postoperative occlusal instability problems. However, with proper patient selection and the use of diagnostic technology such as CBCT, intraoral scans, 3D model printing with CAD CAM, successful results can be achieved by using surgery first before orthodontic treatment.
Key words: Surgery first orthodontics, surgery approach first, class III malocclusions
Desde sus comienzos, la ortodoncia y cirugía ortognática han planteado la estética y la armonía facial como uno de sus objetivos más importantes. La armonía oclusal y estética facial no van separadas, si existe una mala oclusión seguramente se verá reflejado en el aspecto facial de manera negativa. En ocasiones de alteraciones esqueletales severas, el tratamiento de ortodóncico por sí solo no siempre conduce a un resultado estético agradable Las deformidades dentolabiales que son consecuencia de una alteración en el crecimiento del maxilar y/o la mandíbula. Clínicamente resulta en una anómala relación entre ambos maxilares y/o de éstos respecto al resto del macizo facial y a la base del cráneo. (1)
Nagasaka et al. 2009 Propusieron el desempeño de la cirugía sin ortodoncia prequirúrgica “SURGERY FIRST”, (cirugía primero) seguido por la alineación dental posoperatorio regular. algunos autores utilizan este enfoque para corregir la maloclusión esquelética clase III y se observó que el total del tiempo de tratamiento se redujo notablemente (2)
El primer procedimiento de cirugía ortognática fue realizado por Simón Hullihen en 1848, publico un artículo en American Jornal Of Dental Science titulado “Caso de alargamiento de la mandíbula inferior y distorsión de la cara y el cuello causado por una quemadura tratado con éxito “. en 1849, se conoce como el primer artículo publicado en el mundo sobre cirugía ortognática. Brachvogel y Col: sugirió las ventajas potenciales de un enfoque de cirugía primero. (3)
En 1957,Trauner y Obweser introdujo la osteotomía de la rama de división sagital que marco el comienzo de la era moderna de la cirugía ortognática este abordaje podría mover la mandíbula en tres dimensiones de acuerdo con un plan quirúrgico designado ,mantener el cóndilo en fosa glenoide a y lo más importante manteniendo suficiente área de contacto con el hueso para permitir la curación ósea de cirugía ortognática Obwegeser también fue el primero en realizar la osteotomía de Lefort Para mover el maxilar en las tres dimensiones (4)
En 1959 Skaggs planteo la cuestión del momento quirúrgico en relación con el tratamiento de ortodoncia y sugirió que la cirugía debe preceder al tratamiento de ortodoncia la primea referencia documentada a lo que hoy se conoce como Surgery First.
El enfoque de cirugía primero gano más apoyo de Lee 1994, hizo hincapié en la corrección temprana de problemas esqueléticos y de tejidos blandos indicando que la ortodoncia el tratamiento es más fácil de realizar siguiendo el entorno esquelético y de tejidos blandos relativamente normal después de la cirugía ortognática. (3)Sin embargo el Dr. Bell comento que la cirugía Ortognática era demasiado complicado, demasiado invasivo, demasiado lento, demasiado caro y demasiado impredecible, estableciendo un simposio de “cambios de paradigma de la cirugía ortognática “En 2007 con sus colegas de la Universidad de Texas en el centro médico del suroeste, con el objetivo de ser más eficiente, ser más asequibles ,predecibles, y convenientes mejorando la calidad de atención además de introducir aplicaciones clínicas de imágenes médicas tridimensionales avanzadas y cirugía en el consultorio, en el simposio del 2011, Presento el enfoque de cirugía primero que genero un interés más amplio en la eliminación completa de los lentos preoperatorios tratamientos de ortodoncia (4)
La primera cirugía se realizó sin ortodoncia preoperatoria Liou 2010 Limitaron sus indicaciones a casos que no requieren demasiada alineación ortodóncica, leve apiñamiento, curva de spee plana o leve y proinclinacion o retro inclinación de incisivos normal o Ligera. En cuanto a la estabilidad posoperatoria, Nagasaka et al. propusieron el uso rutinario de una férula oclusal, conforme al actual protocolo de los autores solo en caso de cirugía segmentaria maxilar, se usa la férula durante dos semanas Antes de la década de 1960, la mayoría de las cirugías ortognáticas eran realizadas sin tratamiento de ortodoncia, posteriormente surgieron las tres etapas convencionales, el tratamiento orto quirúrgico se hizo popular principalmente por la estabilidad de los resultados. (5)
Berman y Berman planteo la hipótesis de que cuando la posición de la mandíbula se corrige los tejidos blandos circundantes labios mejillas y lengua facilitan el movimiento dental y reduce la duración del tratamiento ilustraron este concepto metafóricamente hablando “Primero construir la casa para luego mudarse con los muebles” (6)
Flavio Uribe 2013 ,menciona que la cirugía implica la recopilación de datos, incluida un examen clínico, fotografías extraorales e intraorales,cefalogramas lateral y postero anterior y modelos dentales de yeso estos modelos deberán ser montados en articulador un equipo interdisciplinario del ortodoncista y cirujano oral -maxilofacial, la CBCT permite una visualización en 3d de la anatomía craneofacial con posibilidades de segmentación de imágenes de la región craneofacial presagia un verdadero cambio de paradigma desde un enfoque bidimensional a tridimensional. esta planificación virtual nos permite obtener simetrías en las estructuras faciales con gran precisión mientras que significativamente va aumentando la eficiencia del tratamiento el paso más importante para este método es la determinación de la oclusión de transición inmediatamente después de la cirugía (5)
Hernández-Alfaro describieron 3 tipos de cirugías
Sin embargo, se realizó una comparación entre cirugía convencional con el enfoque de cirugía primero los autores concluyeron que los resultados finales de los cambios dentales transversales fueron similares independientemente de recibir o no tratamiento de ortodoncia preoperatorio.
El montaje de los modelos de estudio en un articulador de tipo semiajustable se realiza para reproducir las relaciones interoclusales del paciente, permitiendo un estudio detallado de la oclusión, lo cual sería muy difícil de realizar directamente en boca. (7)
Los conceptos y principios de oclusión que se han mencionado deben ser totalmente aplicados en su estudio y diagnóstico de cada caso particular, individual e incorporar todos estos procedimientos de tipo terapéutico, de otra forma no tendría validez alguna, de esa manera la importancia del montaje del articulador es la implementación de dichos principios. Una vez montados los modelos de estudio en el articulador es posible efectuar un análisis detallado de todos los factores y leyes que rigen la oclusión, de este análisis se obtendrá un diagnóstico más preciso y un plan de tratamiento adecuado a las necesidades particulares de cada caso. (7) El tipo de oclusión, las discrepancias, entre relación céntrica, oclusión dentaria el tipo de deslizamiento, la posibilidad de acople anterior, las facetas de desgaste malposiciones dentarias curvatura anteroposterior presencia de contactos prematuros en las distintas posiciones son hechos muy difíciles de verificar si no se utilizan modelos de estudio montados en el articulador. (7)
El estudio y clasificación de las deformidades dentofaciales se realiza atendiendo tanto a las características faciales como de la oclusión del paciente, en los tres planos del espacio transversamente verticalmente y sagitalmente. Las deformidades dentofaciales normalmente se trata con cirugía ortognática, incluido el método convencional de tres etapas y cirugía de primer abordaje (SFA) (2) (8)
Shiung Shing (2014) menciona en su revisión sistemática que la mayoría de sus artículos recomendaban que los aparatos de ortodoncia deben colocarse antes de la cirugía además de ello. Liau menciona en su revisión, análisis de problemas verticales en un estudio de 33 pacientes 13 recibieron ortodoncia primero y 20 un enfoque de cirugía primero ,el enfoque de cirugía primero fue asociado con un tiempo de tratamiento más corto que el enfoque de ortodoncia primero 342 días vs 512 días, la única diferencia fue el movimiento mandibular hacia arriba después de la cirugía en el grupo de abordaje de primero cirugía en comparación con el de ortodoncia primero (9)
Ya para el 2015 Peiro Guijarro en su artículo publicó que aún faltaba consenso para la selección del paciente, el protocolo técnico y la estabilidad. Con un enfoque de cirugía primero donde el 84% eran clase III con alto sesgo con respecto a la inclusión o exclusión de criterios por falta de seguimientos prospectivos a largo plazo. (6)
Existen pros y contra para el enfoque de Surgery First (3); sin embargo, la indicación para el enfoque de cirugía primero se ha ampliado con la ayuda de nueva tecnología los planes de tratamiento convencional se han realizado utilizando modelos dentales bidimensionales 2D, como cefalograma frontal y lateral (3) en consecuencia, la indicación para el enfoque de cirugía primero se ha ampliado continuamente. (3)
El tratamiento de la cirugía primero es de 14,2 meses según Peiró Quijarro Justo Ha informado niveles altos de flujo sanguíneo durante el proceso de remodelación ósea un proceso similar al RAP. (10) sin embargo otro estudio menciona que el total del tiempo de tratamiento fue de 264 días 8,8 meses para el paciente convencional y 195 días o 6,5 meses para el paciente con cirugía primero (4) en cuanto al tiempo de tratamiento un nuevo artículo menciona en el 2021 que el tratamiento es más corto con el surgery First. (11)
Un estudio de metaanálisis realizada por el Dr. Xinqui Huang 2019 menciona que la calidad de vida relacionada con la salud bucal se ve afectada por la deformidad dentofaciales. las deformidades dentofaciales se trata con cirugía ortognática, incluido el, método convencional de tres etapas y cirugía de primer abordaje. Realizo un estudio de 122 participantes con un periodo de seguimiento de dos años los pacientes de la cirugía primero mostro una mejoría en comparación al grupo de cirugía de tres etapas el cuestionario de calidad de vida ortognática fue más pequeños en grupo de cirugía primero frente al grupo convencional. (12)
se inició el 2003 en la universidad de Tahoku Capital Japonesa Sendai menciona un protocolo para ortodoncia que utiliza mini placas en forma de sistema de anclaje esquelético (10)
El Dr. William Fernández en su artículo sobre las indicaciones para el enfoque de cirugía primero, es que la demanda del paciente debería ser la primera indicación, dientes anteriores con apiñamiento mínimo, curva de Spee favorable, valores propios entre hueso basal y el incisivo superior e inferior, asimetría facial leve. (13)
Principalmente pacientes con problemas de articulación temporomandibular en un artículo actualizado en 2021 menciona que las limitaciones para la cirugía primero son: apiñamiento severo, la necesidad de extracciones, abrir o cerrar espacios, curva de spee muy profundas, inestabilidad oclusal, son factores que limitan la aplicabilidad de este enfoque de cirugía primero (11).
Diferentes autores coinciden que la mayoría de los casos son tratados en alteraciones de clase III, se puede aplicar con éxito casos caracterizados al menos tres topes oclusales colocados en dientes superiores e inferiores.
Sendai, no recomienda llegar a un contacto oclusal de tres puntos durante la cirugía mandibular ya que esta podría provocar un alargamiento posterior de la rama que tiene una taza alta de recidiva. Sendai menciona que la osteotomía sagitalmente bilateral modificado combinada con una fijación de una mini placa en forma de T principalmente para la cirugía mandibular, este diseño previene la dislocación mandibular debido a un escalón bucal adyacente al área del segundo molar mandibular minimizando así la recaída, las mini placas se colocan en lugares apropiados para facilitar los movimientos dentales. (10)
Para maximizar la estabilidad oclusal la posición corregida de la mandíbula en la cirugía de modelo debe dar como resultado una máxima intercuspidacion compuesta principalmente por dos topes oclusales en la región posterior y anterior (10) . en otro estudio se realizó un estudio a largo plazo especialmente varios años después del tratamiento ya que aún existen dudas, incertidumbre ya que no hay evidencia de estudios que hayan correlacionado los valores obtenidos al final y durante el tratamiento (14).
Un nuevo artículo menciona que si bien este enfoque se describió y utilizo algunos hace décadas fue criticado y abandonado como consecuencia de su asociación con problemas de inestabilidad oclusal posoperatorio y la recaída. El uso de un flujo de trabajo completamente digital permite la creación y uso de guías 3D individualizadas para movimientos quirúrgicos con las placas de osteosíntesis individualizadas (11).
Ballinas 2018, menciona que actualmente conocemos algunos estudios que han estudiado la estabilidad posoperatoria utilizando la cirugía primero y que la mayoría están limitadas a la técnica de osteotomía sagital de la rama dividida.
Las variables que afectan la estabilidad de las cirugías ortognáticas pueden derivarse a los factores quirúrgicos que incluyen el diseño, procedimientos relacionados con la cirugía, tipos de fijación de fragmentos óseos, desplazamiento y rotación del complejo maxilar-mandibular, disfunción de la articulación temporomandibular, los factores esqueléticos reabsorciones condilares y factores musculares (2)
El Dr. William Fernández menciona en su artículo que el pronóstico del enfoque de cirugía primero sigue siendo controvertida ya que hay estudios que mencionan que no hay diferencia significativa después de los 6 meses a la cirugía, Kim mostro diferencias ya que presento recidivas esqueléticas sagitales de la posición mandibular de al menos de 1 mm. De esa manera la estabilidad posoperatoria está sujeta a diferentes factores como protocolos quirúrgicos y de fijación cantidad de movimiento mandibular, rotación de la mandíbula sobremordida, overjet negativo muy marcado, curva de spee trastornos temporomandibulares y los músculos masticadores. (13).
La mayoría de los autores describieron varias ventajas :mejora de la estética facial del paciente y la función dental al principio del tratamiento, mejora las funciones del habla y deglución del paciente después de la cirugía ,el procedimiento del diente con ortodoncia el movimiento es más rápido después de la cirugía, por lo tanto reduciendo el tiempo total de tratamiento , mejor cooperación del paciente durante el tratamiento de la ortodoncia ,mejor movimiento dental ortodóntico después de la restauración de las relaciones funcionales anatómicas normales del hueso, tejidos blandos, estabilidad de los resultados iguales o superiores a los alcanzados utilizando el enfoque ortodoncia tradicional.
Brachvogel definido otra ventaja para el Surgery First la alineación de la cirugía es similar al tratamiento de ortodoncia de clase I y que la posible recaída posquirúrgica se podría abordar fácilmente. (6). (15)
En cuanto a las complicaciones entre el enfoque de cirugía primero y la cirugía convencional Pelo. Han especulado que debido al aumento de osteotomías segmentarias la cirugía primero es ligeramente mayor a la cirugía convencional (10) un dato curioso de un artículo del 2021 que menciona que encontraron una mayor tendencia de la rotación mandibular en sentido contrario a las agujas el reloj del abordaje de cirugía primero con la siguiente peor estabilidad posoperatoria que en los abordajes convencionales de acuerdo con estos hallazgos la evaluación de estos pacientes con cirugía primero y los tratamiento de ortodoncia podrían ser potencialmente más largas y difíciles para compensar la posible recidiva posoperatoria la mayoría de los estudios evalúan la estabilidad mucho depende de la cirugía y no después del tratamiento eso sin duda implica más estudios a largo plazo. (11) (16) (17)
Sin duda el enfoque de cirugía primero ha ganado popularidad como un nuevo concepto que fue desarrollándose principalmente para el manejo de la deformidad dentofaciales. (6)
Varios autores coinciden en que esta técnica de cirugía primero: mejora la oclusión, la estética facial del paciente en el tratamiento de cirugía primero mejora las funciones del habla, la deglución del paciente (18)
Algunos autores describieron que el enfoque de cirugía primero el ortodoncista debe prever el alcance y las limitaciones de los posibles movimientos ortodóncicos considerar que la oclusión posoperatoria a veces es inestable por que la férula debe dejarse unas 3 semanas después de la cirugía (2) Nagasaki coincide en la colocación de una férula postratamiento unas 2 semanas por cuestiones de seguridad para la estabilidad. (19)Sin embargo, algunos autores mencionan la recidiva con este enfoque de cirugía primero mucho mayor frente a una cirugía convencional (2) (20)
las consideraciones ortodóncicas para este enfoque de cirugía primero se van ampliando continuamente.2018 (3) (19)
es importante realizar un adecuado diagnostico diferencial que es de gran ayuda para ofrecer una mejor terapia adecuada (21)
El Surgery First es una estrategia una opción más en la cirugía ortognática que está en constante evolución varios estudios se han referido a la cirugía primero como un abordaje aceptable siempre y cuando el paciente cumpla ciertos requisitos pero a pesar de ello la estabilidad posoperatoria no está del todo clara, ya que los artículos mencionan la estabilidad utilizando el penúltimo punto temporal después de la cirugía y no después del desprendimiento de aparatos por lo tanto se requiere de más estudios que avalen la estabilidad preoperatoria. (16)
La selección del paciente es fundamental para una buena estabilidad se menciona que una buena férula quirúrgica y una buena comunicación entre profesional cirujano y ortodoncista se podría llegar a tratamientos con posoperatorios positivos.
En cuanto a la calidad de vida la mayoría de los autores mencionan que es evidente la mejora una vez terminada la cirugía el cambio es notable en todos los aspectos excepto en la conciencia de cada paciente.