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Lozano Fernanda1 ;
Cárdenas Fernanda2
La erosión o desgaste dental es una lesión no cariosa cuya incidencia ha ido aumentando drásticamente en estos últimos años en niños y adolescentes como consecuencia a una mayor ingesta de alimentos con alto contenido ácido (bebidas carbonatadas). El consumo de productos y suplementos ricos en vitamina C en estos dos últimos años se han sumado a estos suministros ácidos como parte de una alimentación saludable para la prevención y tratamiento de COVID–19. Estos alimentos por su pH bajo y por su alta frecuencia de ingesta inciden en la desmineralización dental. El siguiente artículo describe un reporte de caso de un paciente pediátrico de 8 años y 10 meses de edad, quien presenta erosión dental en 13 de sus 14 piezas dentarias deciduas, para el diagnóstico se recurrió al método observacional basado en el índice de TWI de Smith y Knight, localizando las superficies dentales afectadas, para el tratamiento se utilizó un plan de intervención convencional de prevención y el mínimamente invasivo, obteniendo resultados positivos en cuanto a la funcionalidad, estética y autoestima del paciente.
Palabras clave: Erosión dental en niños, factores de erosión, índice de diagnóstico de erosión, erosión dental y COVID 19, tratamiento para erosión dental.
Dental erosion or wear is a non-carious lesion whose incidence has been increasing drastically in recent years in children and adolescents as a result of a greater intake of foods with a high acid content (carbonated beverages). The consumption of products and supplements rich in vitamin C in the last two years have added to these acid supplies as part of a healthy diet for the prevention and treatment of COVID-19. Due to their low pH and their high frequency of intake, these foods affect dental demineralization. The following article describes a case report of a pediatric patient of 8 years and 10 months of age, who presented dental erosion in 13 of his 14 deciduous teeth, for the diagnosis the observational method based on the Smith TWI index was used. and Knight, locating the affected dental surfaces, for the treatment a conventional prevention intervention plan and the minimally invasive one was used, obtaining positive results in terms of functionality, aesthetics and patient self-esteem.
La erosión dental es una lesión de destrucción progresiva sobre la superficie del diente (1); se refiere a la pérdida patológica irreversible, localizada, crónica e indolora de los tejidos duros del diente, debido a la acción química de ácidos, donde no existe acción de microorganismos (2, 3, 4); por ello se enmarca dentro de las lesiones no cariosas. Hoy en día, a esta erosión se la conoce como desgaste dentario erosivo cuyas siglas son DDEr (5). Etiología: es necesario señalar que el DDEr se trata de un proceso multifactorial, por lo que en cada paciente hay ese riesgo de desarrollar la enfermedad y un determinado nivel de gravedad de las lesiones (2). El desgaste dental es fruto de la confluencia de factores de riesgo intrínsecos, extrínsecos (3), todos pueden ocurrir por separados o en conjunto en un paciente.
Los factores intrínsecos biológicos (6) están relacionados con la fisiopatología del organismo, uno de ellos el bajo flujo salival o cambios en su composición (3), la saliva tiene proteínas que forma capas que protegen a los dientes actuando como barreras permeables (7) ; por otro lado, como factores somáticos o involuntarios están las afectaciones por el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico como consecuencia de COVID-19 (8, 9) cuya manifestación principal es el vómito que genera erosión dental (9) y las enfermedades gastrointestinales (4), que igualmente se presentan con vómitos y regurgitaciones, obviamente el vómito hace que los ácidos del estómago se dirijan hacia el esófago y por último a la cavidad bucal. El contenido ácido está compuesto por ácido clorhídrico, pepsina, sales biliares y tripsina, con valores de pH menores a 2 (3). Estas anomalías influyen en la capacidad de amortiguación de la saliva sobre los ácidos en la boca, lo que conlleva a la inminente desmineralización superficial del esmalte, luego a la disolución de las capas superficiales hasta avanzar gradualmente a la pérdida de la estructura dentaria subyacente (3, 7).
Los factores extrínsecos están ligados directamente con la dieta diaria, siendo el consumo de sustancias ácidas como las bebidas carbonatadas saborizadas y bebidas no carbonatadas como los jugos de frutas, los alimentos que exponen a la dentición a mayores contactos con los ácidos cítricos, tartárico o málicos (3), produciendo en la cavidad bucal burbujas de dióxido de carbono que van atrayendo al calcio, fosfatos y flúor provocando la desmineralización dental (10); se pueden agregar a otros alimentos que colaboran en este desgaste como son: las frutas ácidas, café etc. Por otro lado, tenemos a la ingesta de medicamentos, ácido acetilsalicílico (aspirina), antieméticos (para aliviar o suprimir los vómitos), antihistamínicos, medicamentos para asmáticos (5), actualmente como forma de hacer funcionar normalmente el sistema inmune, como regulador de respuesta inflamatoria o para tratamiento como fármaco durante las primeras fases de la infección por el coronavirus se recurre al consumo de vitamina C (ácido ascórbico) para disminuir las citoquinas y mejorar las respuestas inmunes relacionadas con COVID-19 (11).
Las lesiones por DDEr se pueden localizar en cualquier superficie dental; sin embargo, con mayor prevalencia se localizan en la mandíbula con respecto al maxilar. En el maxilar hay prevalencia en la zona anterior por vestibular (1) y los primeros molares permanentes (3); en la mandíbula está afectada la zona posterior oclusal (1). Erosiones palatinas graves son escasas y se ligan con los vómitos crónicos o factores intrínsecos (3).
Se realiza recurriendo al método visual (2), en estadios tempranos se hace complicado identificar la patología, por lo que no existe un instrumento específico a utilizarse (5), desde lo clínico se aconseja que el examen debe ser realizado con las superficies dentales limpias, secas y bien iluminadas (12). Clínicamente el paciente con DDEr muestra la superficie de los dientes de manera lisa y brillante de forma vítrea y halo translúcido (12), los síntomas de la patología se muestran cuando hay una progresión significativa, los pacientes tienden a sentir sensibilidad o dolor a los cambios térmicos, esta sensibilidad no es confiable, porque la pérdida ocurre paulatinamente (7); cuando la erosión persiste, las superficies lisas se agravan y presentan cavidades en donde la profundidad es menor a su anchura.
Para realizar un diagnóstico, es necesario una historia clínica completa sobre la salud general, la dieta y los hábitos de higiene del niño, sumando a ello una correcta exploración intraoral (2). De igual manera se puede recurrir a índices de diagnóstico, entre los cuales están: el Índice de erosión dental TWI (Tooth Wear Index) de Smith y Knight (4) que se basa en el sitio y el grado en que las superficies han sido alteradas (10); el Índice de Erosión Dental de Lussi, basado en la descripción del sitio y la forma en como el tejido dentario ha sido afectado; índice de Larsen, que considera la forma y la profundidad de superficie afectada (7); el Índice de Erosión Dental de O’Sullivan (4), el de O’Brien (6), el índice de BEWE (Basic Erosive Wear Examination) (12).
Se puede recurrir a medidas de tipo preventivo, como motivar y concienciar sobre el cambio en los hábitos de consumo de los productos en la dieta (13). Dejar claro que el exceso de vitamina C, sea como suplemento o consumo de frutas que tengan la misma debe ser moderado, porque hay poca evidencia de que altas dosis de vitamina C influyan en la función inmunológica de personas sanas, su práctica no previene el resfriado común e infecciones virales; sin embargo, se sigue sosteniendo que la vitamina C extra refuerza el sistema inmunológico (11), a nivel local se tiene la idea de que su consumo incluso previene el COVID – 19. Por otro lado, se debe recetar pastas dentales compuestas de fluoruro estañoso (12), siendo necesario el uso de enjuague que contenga bicarbonato (14).
Se puede recurrir a tratamientos no invasivos con el uso del tetrafluoruro de titanio (TiF4), de fluoruro de sodio (NaF) (12), fluoruro estañoso (13), puesto que el efecto de estos barnices como agentes antierosivos benefician en el control del desgaste del esmalte y la dentina (12).
Para tratar las lesiones severas que afectan lo estético y lo funcional, se recurre a las restauraciones (12) con resinas compuestas directas (14), ionómeros de vidrio modificados con resina y se puede elaborar coronas para el paciente (12), pero también se aconseja recurrir a las restauraciones indirectas en cerámicas aplicando técnicas adhesivas (14).
Paciente masculino, de 8 años 10 meses de edad, acude al servicio de Pregrado de Odontopediatría en la clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca para una revisión porque la representante indica en el motivo de consulta “le note a mi niño en estos tiempos de la pandemia, como que los dientes se están haciendo más pequeños”. A la exploración clínica intraoral se evidenció caries en las piezas 7.5 y 8.5; surcos profundos en las piezas 2.6 y 3.6; desgaste dental en las piezas dentarias: 5.5, 5.4, 5.3, 5.2, 6.2, 6.3, 6.4, 7.3, 7.4, 7.5, 8.3, 8.4 y 8.5; mordida cruzada anterior en clase esqueletal III, sin alteraciones a nivel transversal.
Se le explicó a la representante el diagnóstico general y el plan de tratamiento, una vez informada firmó el consentimiento informado de acuerdo al Documento del Comité de Bioética en Investigación del Área de Salud (COBIAS) de la Universidad de Cuenca, que está enmarcada en la Constitución y Declaraciones Internacionales sobre investigación Biomédica en Seres Humanos, se procedió a la intervención al niño.
En la cita subsecuente con la anamnesis, se consultó a la representante legal la dieta del paciente para recopilar factores de riesgo, mediante una ficha descriptiva de historia de la dieta basada en la última semana, conociéndose así el tipo y la frecuencia de alimentos ingeridos.
Se consultó si el niño presenta alguna enfermedad gastrointestinal o se enfermó de COVID- 19 para relacionarlo con el reflujo gastroesofágico o vómitos que es un signo común en la población infantil al infectarse con coronavirus (9); igualmente si presenta el hábito de apretar los dientes cuando duerme en las noches, siendo su respuesta negativa ante las interrogantes.
Ante la ausencia de estos factores que explicarían la presencia de desgaste en los dientes, se consultó a la representante sobre el alto consumo de alimentos ácidos, señalando que por prevención al COVID- 19 establecieron en casa un consumo diario de frutas ricas en vitamina C, así se estableció como hipótesis diagnóstica, erosión dental causada por alimentación asociada a la prevención del coronavirus, si bien el consumo de mandarina, naranja (vitamina C), de naranjas, frutas rojas (polifenoles) y manzana (flavonoides) le pudieron beneficiar como protectores inmunomoduladores (15), desde el punto de vista odontológico estos hábitos dietéticos de un consumo exagerado de frutos cítricos sea en jugo o en estado natural sólido, generaron en la boca del paciente una gran cantidad de ácidos orgánicos con pH bajo 7, uvas pH 3,3 – 4,5 (ácido tartárico), naranjas pH 2,8 – 4, mandarinas pH 3.20 (ácido cítrico), manzanas pH 2,9 – 3,5 (ácido maleico) por su alto potencial erosivo (16, 17), afectaba la capacidad tampón o buffer, siendo necesario aclarar que hay una relación directa entre la erosión dental y frecuencia de consumo, más no por número de alimentos (18).
El niño al consumir bebidas carbonatadas como la gaseosa (pH bajo 4) y al entrar en contacto con las piezas dentarias desplaza por su mayor adhesividad a la saliva, recordar que, a mayor consumo de bebidas carbonatadas, mayor efecto erosivo en las piezas dentales (18) por ser un factor de desmineralización dental (19), pues el pH es crítico en el esmalte cuando los valores están entre 5.3 a 5.7 y en dentina entre 6.5 a 6.7 (20).
Se procedió a la exploración intraoral para determinar el grado de desgaste, la superficie y el criterio de erosión dental del niño. Se utilizó el índice de TWI de Smith y Knight, siendo el más utilizado seguido de O´Sullivan (17). Para mayor confiabilidad se procedió a fotografiar las arcadas dentales siguiendo el protocolo de limpiar, secar e iluminar (12), este diagnóstico es importante para el plan de tratamiento.
El desgaste dental afecta a cualquier superficie dental, al presentarse se compromete la estabilidad oclusal, la protección mutua, la función y estética de guías anteriores (21). El niño presenta erosión en siete piezas dentales en oclusal, tres piezas en incisal, dos piezas en incisopalatino y una en vestibuloincisopalatino. Del total de catorce piezas deciduas, trece piezas dentales fueron afectadas representando el 93% cinco son de grado 1 (38%), siete de grado 2 (54%) y una de grado 4 (8%). El esmalte en los deciduos tiene menor cantidad de microdurezas comparada con los dientes permanentes, debido a una menor mineralización; el esmalte de la dentición temporal contiene mayor cantidad de agua, dándole mayor permeabilidad, explicando así la acelerada erosión en dientes deciduos (22).
Con el diagnóstico basado en las tablas 2 y 3, se estableció un plan de tratamiento a ejecutarlo en diferentes sesiones, el objetivo mejorar su salud bucal.
La dieta. - se prescribió una disminución en la frecuencia de alimentos ácidos y bebidas gaseosas, recalcando las medidas preventivas efectivas para el coronavirus, con el objetivo de evitar lesiones en la dentición permanente.
Educación a padres e hijos. - Se orientó a la madre y al niño sobre medidas preventivas con relación al cepillado dental, el mismo que se debe realizar 30 minutos después de la ingesta de alimentos, de lo contrario beneficiará el progreso de la erosión.
En cuanto a los hábitos higiénicos, se recomendó utilizar una pasta que contenga más de 1.500 ppm de flúor, acompañado del uso de cepillo de cerdas suaves para minimizar el desgaste (16), paralelamente se recomendó el uso de enjuagues bucales que contengan bicarbonato (14), con el objetivo de alcalinizar la saliva, contrarrestar el pH ácido y evitar la desmineralización dental.
Se realizó la aplicación tópica de fluoruro de sodio en barniz en el mes de marzo, la intención reducir la sensibilidad y crear una barrera protectora contra el efecto erosivo de los ácidos contenidos en los alimentos mencionados, sin embargo, se le explicó que a la representante que el niño debe tener controles periódicos para mantener una salud bucal adecuada.
Se realizó el sellado de las superficies de los dientes lesionados, con el propósito de reducir la sensibilidad y frenar la progresión de la erosión. Esta actividad se aconsejó repetir cada 6 a 9 meses (23).
Efectuadas de forma directa con resinas compuestas y ionómero de vidrio modificado con resina.
En la literatura revisada sobre la DDEr, Torres afirma que las sustancias ácidas como las bebidas carbonatadas y el consumo de jugos o de frutas ácidas provocan desmineralización dental, el niño al consumir varias veces en el día alimentos ácidos, reporta erosión dental causada por alimentación asociada a la prevención de COVID-19, Cerullo señala que no existe la suficiente evidencia científica de que altas dosis de vitamina C influyan en la función inmunológica. Se evidenció a la exploración clínica, erosión en siete piezas dentales en oclusal, tres piezas en incisal, dos piezas en incisopalatino y una en vestibuloincisopalatino, de acuerdo a lo descrito respecto a la localización, el paciente presenta prevalencia (54%) en el maxilar superior en las superficies oclusales, no concuerda con lo sostenido por Baltuano et. al; sin embargo, se observó que, de las 14 piezas dentales deciduas, 13 están sustancialmente afectadas en su estructura, por lo que se enmarca dentro de las características de la erosión sostenida por el autor Cuadros F.
La exploración clínica que realice el odontólogo durante la atención a los pacientes de este grupo etario, tiene un papel relevante en la detección y el diagnóstico precoz de múltiples manifestaciones orales, especialmente en los tejidos mineralizados de origen no carioso que puedan trascender a la dentición permanente, además de prevenir maloclusiones derivadas de estas patologías.