Se reconoce la caries dental como una de las enfermedades con mayor prevalencia la cual afecta a la población sin distinguir género, razas y edades, por lo cual es considerado un problema de salud pública a nivel mundial, se sabe que existen diferentes medidas para controlar y revertir dicho proceso en los cuales se incluye la aplicación tópica de fluoruro, clorhexidina, barniz de fluoruro y fluoruro de diamino de plata, entre otras. El fluoruro diamino (FDP) de plata es un material cuyo uso ha cobrado auge durante los últimos años gracias a sus propiedades remineralizantes se puede detener el progreso de la caries, además muestra ventajas sobre otros tratamientos para estas lesiones, ya que, es mínimamente invasivo y más conservador, compuesto de iones de plata, fluoruro y amonio. Su uso se ha visto documentado desde finales de los años sesenta y fue aprobado por la Food And Drugs Administration de los Estados Unidos en el 2014. El propósito del presente trabajo es describir las principales propiedades y características esenciales para el correcto uso del FDP para el control de la caries dental.
Palabras clave: caries dental, remineralización, fluor, Fluoruro diamino de plata.
Dental caries is recognized as one of the diseases with the highest prevalence which affects the population without distinguishing gender, race and age, which is why is considered a public health problem worldwide, it is known that there are different measures to control and reverse this process some of them are topical application of fluoride, chlorhexidine, fluoride varnish and silver diamine fluoride, among others. Silver diamine fluoride is a material whose use has gained momentum in recent years thanks to its remineralizing properties, the progress of caries can be stopped, it also shows advantages over other treatments for these lesions since it is minimally invasive and more conservative composed of silver, fluoride and ammonium ions. Its use has been documented since the late sixties and was approved by the U.S. Food and Drugs Administration in 2014. The purpose of this work is to describe the main properties and essential characteristics for the correct use of FDP for the control of dental caries.
Key words: dental caries, remineralization, fluoride, silver diamine fluoride.
* Dirección de correspondencia: Carretera la Bufa S/N, colonia centro, Zacatecas, Zac, México. Código Postal: 98000. Especialidad en Odontopediatría. Unidad Académica de Odontología. Universidad Autónoma de Zacatecas. Zacatecas, México. Teléfono: +52-492-9229650 Email: [email protected]
La caries dental representa la enfermedad bucodental más habitual en la actualidad1-4 que se da como consecuencia la disolución de los tejidos duros del diente a causa de los ácidos producidos por bacterias de alto potencial cariogénico produciendo un desequilibrio ecológico.5 La búsqueda de nueva información acerca del inicio y progresión de la caries dental, ha ayudado a los profesionales a determinar medidas de prevención y control, promoviendo la higiene oral adecuada o apoyándose en sustancias cariostáticas como el fluoruro diamino de plata,6 dejando la odontología restaurativa mayormente invasiva como última opción. El empleo de agentes químicos para el retraso de la caries ha sido documentado7 desde el siglo XI, los japoneses llevaban a cabo el Ohaguro, costumbre de teñir los dientes de negro, como un método de prevención de la caries dental. A lo largo de la historia, la plata ha sido reconocida por su poder antimicrobiano, en 1969 en Japón se registró por primera vez la utilización del FDP y en la actualidad ha habido un resurgimiento en el uso de este material, lo que ha favorecido a la investigación in vitro e in vivo de sus efectos en las diferentes denticiones con el propósito de descubrir las pautas de su administración. Cada vez más países aceptan la implementación de esta sustancia en su población, Brasil, Australia, Reino Unido y México lo han incorporado en sus protocolos, con todo este nuevo conocimiento se estableció que los compuestos de plata ayudan a prevenir y detener la caries. El FDP una vez que penetra la superficie dental, aumentará la micro-dureza del esmalte, por lo tanto, la resistencia se ve incrementada, además inhibe la formación de los microorganismos cariogénicos por su alta alcalinidad, disminuyendo la producción de bacterias como el Streptococcus mutans. En odontopediatría se usa cada vez más por su eficacia al tratar la caries de la infancia temprana8 el uso de productos de fluoruro de plata se ha recomendado como una técnica de mínima intervención.9
El FDP es una solución tópica de un pH alcalino con componentes antibacterianos y remineralizantes que actúan sinérgicamente para evitar el avance progresivo de la lesión de caries10. Es un líquido carente de color y olor, muy parecido al agua. Este producto es comercializado en diferentes concentraciones que van desde el 10%, 30% y 38%.11 Sus beneficios lo han llevado a ser usado tanto en el ámbito de salud pública como en el privado y aunque las concentraciones varían, se conforman de los mismos elementos. El fluoruro diamino de plata nace de la unión del ion diaminoplata que tiene en su estructura dos moléculas de amoniaco12 para darle estabilidad y disminuir su oxidación manteniendo la solución en una concentración constante en un cierto periodo de tiempo, más ion fluoruro que es de gran importancia en la cavidad oral pues participa activamente en el proceso de la remineralización13. Este posee altas concentraciones de ion fluoruro (44.800 ppm), el doble comparado con la de un barniz.14
Para que la lesión de caries avance debe ser alterado el proceso dinámico de desmineralización y remineralización, afectando la interacción calcio-fosfato, estructuras dentales y saliva, esto causado por los ácidos, producto las bacterias en presencia de carbohidratos fermentados. Al entrar en contacto el FDP con los tejidos dentarios incrementa la resistencia tubular y peritubular haciendo frente a la descalcificación, ya que transforma la hidroxiapatita produciendo flúor calcio a nivel del esmalte y favorecer su conversión en fluorhidroxiapatita, el fosfato de plata a nivel del esmalte desprende el ion Ag y actúa en las proteínas, inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana, síntesis de ADN e induce el fallo mitocondrial. El fluoruro diamino de plata tiene una profundidad de penetración en el esmalte de 20μ, sin embargo, la plata penetra la dentina entre 50-100μ logrando cercanía pulpar.15,16
El FDP tiene numerosas indicaciones sin embargo entre las más destacadas encontramos la hipersensibilidad dental y la detención de las lesiones cariosas en niños que poseen un alto riesgo de desarrollar la enfermedad (xerostomía o caries temprana de la infancia severa), esta incidencia se ve ligada a múltiples factores como: un bajo estrato socioeconómico, ausencia de atención dental, complicaciones médicas o de conducta. Pacientes sin la capacidad de cooperar en el consultorio dental, que presenten un alto grado de estrés relacionado con la realización de diversos tratamientos curativos, son candidatos ideales para dicha terapéutica, ya que, impide el uso de instrumentos rotatorios que podrían exacerbar la ansiedad del paciente. El FDP también nos permite eludir la sedación o anestesia general, ya que se pueden utilizar como coadyuvante de las técnicas de mínima intervención, por el bien de los pacientes infantiles se recomienda no hacer uso de fármacos supresores del SNC ya que es bien conocido que pueden afectar el desarrollo cerebral. En odontopediatría algunos pacientes requerirán de la postergación del avance de las lesiones cariosas activas, muy extensas o que son difíciles de restaurar,17,18 para prevenir la sintomatología dolorosa o la infección permitiendo al clínico ganar el tiempo fundamental para realizar su plan de tratamiento o que en todo caso el diente temporal logre su exfoliación de manera fisiológica. Sin embargo, habrá casos en los que no se pueda usar el FDP por ejemplo en dientes que han presentado sintomatología dolorosa, tienen compromiso pulpar o infección. El uso del FDP se debe evitar en pacientes con alergia a la plata, o que curse con lesiones ulcerativas o estomatitis.19
Es importante remarcar que previamente a la aplicación del FDP se debe realizar una historia clínica adecuada que nos permita llegar a un diagnóstico correcto con el que se pueda justificar el uso del material, posteriormente se da a firmar el consentimiento, informando sobre la tinción oscura que ocurrirá en el tejido infectado. Se debe de colocar barreras de protección al paciente como lentes para proteger sus ojos y campos desechables para evitar la tinción de la ropa, en pacientes pequeños y poco cooperativos se puede llegar a utilizar métodos de restricción como medida de prevención ya que el contacto de la mucosa con FDP podría causar tinción de los tejidos blandos.
Para la colocación del FDP se seguirán los siguientes pasos:
Para mejores resultados se recomienda hacer una revisión de control a 14 o 60 días después de su aplicación y aplicar una vez cada 6 meses, se puede llegar a colocar alguna restauración siempre y cuando estemos seguros de que la lesión esté completamente detenida, uno de los materiales más aceptados para restaurar es el cemento de ionómero de vidrio de alta viscosidad.20,21,22,23
Existen diferentes casas comerciales que ofertan el FDP, algunos han agregado un paso más al protocolo de aplicación, usando el yoduro de potasio para disminuir la tinción (Tabla 1).
Dentro de las principales ventajas y desventajas, se encuentran las descritas en la tabla 2, a continuación:
Se ha cuestionado la seguridad de este producto debido a sus componentes, sin embargo, se ha observado que el tratamiento con fluoruro de plata no representa un riesgo tóxico. Las concentraciones séricas de fluoruro y plata después de la aplicación tópica de dicha sustancia representan poco o nulo riesgo de toxicidad. El efecto secundario más reportado en diversos estudios es la tinción negra de las lesiones cariosas, sin embargo muy poco frecuente se han observado manchas blancas, poco dolorosas en la mucosa oral, esto ocasionado por el contacto de FDP con los tejidos blandos que dejan de ser perceptibles a las 48 horas, o tatuajes parecidos a los que deja la amalgama que remiten tras su aplicación en un lapso de 7 a 10 días , el FDP tiene efectos adversos hipotéticos como la irritación pulpar de los cuales no hay evidencia.32,33
Distintos autores comprueban y dan evidencia sobre el FDP, Venegas y cols. 201434 valoran el efecto del fluoruro diamino de plata en caries inducida en ratas Wistar, con el objetivo de evaluar la respuesta del tejido dentario luego de aplicar el FDP al 38%, el grupo experimental mostró dentina dura y oscura con aumento de espesor en pre-dentina y detenimiento de caries. Concluyendo que el FDP inactiva los procesos de caries sin progresión en severidad y que no aumenta el número de lesiones, siendo aplicables estos resultados en humanos. Otra evidencia la reportada por Torres Ramos en 201635, donde concluye que el FDP presenta propiedades bactericidas, siendo el nitrato de plata favorece la disminución de la supervivencia de las bacterias y presenta actividad antimicrobiana en cepas de biopelícula con S. Mutans y L. Acidophilus, siendo esto de relevancia, ya que estas cepas provocan un descenso de ph contribuyendo en la desmineralización inicial y desarrollo de una o múltiples lesiones cariosas.
Reafirmando sus efectos, bactericida y/o bacteriostático Pérez y cols. en el 2019,36 realizan una investigación sobre la efectividad bactericida del fluoruro diamino de plata a diferentes concentraciones sobre estreptococos cariogénicos en una evaluación in vitro. Los resultados demostraron que este presenta un efecto bactericida en una concentración al 38% y efecto bacteriostático en una concentración al 12%. Mazadiego (2013)37, realizó un estudio donde el objetivo fue determinar la frecuencia de aplicación idónea del FDP en una población de 557 preescolares entre 3 y 5 años de edad y se aplicó cada 3 y 6 meses obteniendo como resultado: trimestral una efectividad del 92%, ya que en 8% se encontró dentina reblandecida y semestral se obtuvo un 100% de desmineralización total. Concluyendo que el FDP al 38% tuvo efecto total de la progresión de la caries dental. Los padres al conocer las ventajas del producto dadas a conocer por el odontopediatra lo eligen a pesar de las desventajas ya que comprenden y prefieren evitar procedimientos invasivos.38,39
El fluoruro diamino de plata al 38% es un producto eficaz, aplicable en dientes temporales y permanentes, cuenta con grandes beneficios para el control, detención y remineralización de la lesión cariosa gracias a su efecto bactericida y su alto contenido de flúor por otra parte su fácil aplicación permite al clínico brindar atención a pacientes con caries de la infancia temprana, pacientes no colaboradores y medicamente comprometidos evitándoles situaciones de estrés como dolor y miedo ya que no hay necesidad de infiltrar anestésicos locales ni usar instrumentos rotatorios; a pesar de causar pigmentación los colaboradores de este articulo incentivamos su aplicación tomando en cuenta indicaciones y contraindicaciones para su uso.