Los tratamientos ortodóncicos tempranos, sean preventivos y/o interceptivos, que se usan durante la dentición temporal o mixta, corresponden principalmente al uso de aparatología removible. Si bien es cierto, cuando están correctamente indicados funcionan de manera apropiada, pero en varias ocasiones nos encontramos con maloclusiones o desarmonías dentomaxilares donde la aparatología fija es más beneficiosa que la removible. De esta forma, alteraciones como rotaciones severas, mordidas invertidas o cruzadas, incisivos desplazados a palatino o caninos ectópicos, se sugeriría el uso del tratamiento fijo. En estas situaciones, la aparatología fija con brackets 2 x 4 ayuda de manera eficaz y rápida al tratamiento, como también en la disminución en la severidad de la patología y el tiempo de tratamiento en caso de una segunda fase terapéutica posterior. Esta técnica propone el uso de brackets en los 4 incisivos definitivos, tubos o bandas en primeros molares definitivos y un arco continuo. En el siguiente reporte de caso se presenta una paciente con una severa rotación de los incisivos superiores, la cual fue tratada con aparatología fija 2 x 4, finalizando en 10 meses de manera exitosa el tratamiento, cumpliendo con los objetivos estéticos de la paciente y los ortodóncicos propuestos.
Palabras clave: ortodoncia interceptiva, aparatología fija 2 x 4, dentición mixta.
Early orthodontic treatments, whether preventive and/or interceptive, which are used during the primary or mixed dentition, correspond mainly to the use of removable appliances. Although it is true that when they are correctly indicated they work properly, but on several occasions we find malocclusions or dentomaxillary disharmonies where fixed appliances are more beneficial than removable ones. Thus, alterations such as severe rotations, inverted or crossed bites, palatally displaced incisors or ectopic canines, would suggest the use of fixed treatment. In these situations, the fixed appliance with 2 x 4 brackets helps in an effective and fast way to the treatment, as well as in the reduction of the severity of the pathology and the treatment time in case of a second therapeutic phase. This technique proposes the use of brackets on the 4 permanent incisors, tubes or bands on the first permanent molars and a continuous arch. The following case report presents a patient with severe rotation of the upper incisors, who was treated with 2 x 4 fixed appliances, successfully completing the treatment in 10 months, meeting the patient's esthetic and orthodontic objectives.
Key words: interceptive orthodontics, 2 x 4 fixed appliances, mixed dentition.
En general, los tratamientos de ortodoncia con aparatología fija mediante el uso de brackets, se realizan principalmente en pacientes que han terminado su fase de dentición mixta y que ya se encuentra en dentición definitiva. Por lo tanto, en dentición temporal y mixta, en primer o segundo periodo de recambio, los tratamientos ortodóncicos tempranos, sean preventivos y/o interceptivos, se realizan principalmente mediante aparatología removible1.
Si bien en muchos casos dependiendo del diagnóstico y planificación de tratamiento, el uso de aparatología removible es de gran utilidad, muchas veces la severidad de la maloclusión o de la desarmonía dentomaxilar que presentan los pacientes hace imposible su correcto tratamiento, necesitando muchas veces de aparatos fijos. En casos de gran rotación y/o mal posición dentaria que mantiene dientes lejos del arco, requieren una mejora en los tratamientos de alineación, ya que el uso de aparato removible puede no ser efectivo en la corrección de la posición2.
En estos casos el tratamiento oportuno es fundamental para disminuir la severidad en el desarrollo de dicha maloclusión3 como también resolver el motivo de consulta del paciente lo cual podría generar beneficios psicológicos4. La evidencia sugiere que un corto tratamiento ortodóncico en la dentición mixta puede mejorar la función y estética, disminuir la probabilidad de acoso escolar y estabilidad en el tiempo luego de retirada la aparatología5.
Uno de los tratamientos ortodóncicos tempranos o interceptivos, es el uso de aparatología fija 2x4. El diseño de este tratamiento supone el uso de 4 brackets en los incisivos centrales y laterales definitivos, bandas o tubos en los primeros molares definitivos y un arco continuo para dar forma al arco. Dependiendo de la técnica y del operador se pueden usar otros accesorios como protector de arco y resortes de NiTi entre bandas o tubos y los brackets para mejorar la comodidad del paciente y la prevención de la ruptura del arco6.
Dentro de los principales usos de esta técnica, además de desarmonías dentomaxilares que necesitan manejo del espacio en el maxilar o mandíbula, podemos encontrar la corrección de: dientes rotados7, diastema central8, mordida cruzada y mordida invertida9, dientes desplazados hacia palatino10, caninos ectópicos por vestibular11 e impactación de incisivos5.
El objetivo de este estudio es presentar un caso clínico de una paciente en dentición mixta en segundo periodo de recambio con una severa rotación de dientes incisivos superiores, el cual fue tratado y resuelto de manera exitosa mediante el uso de aparatología fija 2 x 4.
Paciente de genero femenino de 10 años de edad, la cual consulta en el Programa de Ortodoncia Interceptiva por la posibilidad de mejorar la posición de sus dientes anterosuperiores ya que esto afectaba su autoestima como también su funcionalidad al comer. En su anamnesis destaca que no presenta antecedentes sistémicos de relevancia, sin historia de traumatismo dentoalveolar en zona anterosuperior ni tratamiento de ortodoncia previo.
En relación a disfunciones no presenta hábitos nocivos, alteraciones fonéticas ni respiratorias. Al examen de las articulaciones temporomandibulares y grupos musculares no presentaba ninguna alteración ni dolor.
Al examen facial extraoral (Imagen 1) se presenta un perfil facial convexo, un biotipo mesofacial, con aumento del tercio superior y una leve asimétrica transversal y vertical.
Al examen intraoral se observa un paciente en dentición mixta en segundo periodo de recambio, con un índice COPD: 0 y un fenotipo periodontal grueso.
En sentido sagital se observa un resalte de 4 mm, una maloclusión clase II de Angle bilateral y clase canina en distoclusión. (Imagen 2).
En sentido transversal se observa principalmente una ausencia de la coincidencia de las líneas medias dentarias y una leve compresión dentoalveolar del arco superior en los segmentos laterales (Imagen 3).
En sentido vertical observamos una sobremordida de 4 mm, encontrándose dentro de parámetros normales.
A nivel del maxilar inferior, se observa solo un leve apiñamiento en la zona anteroinferior.
A nivel del maxilar superior se observa severa mal posición de incisivos centrales superiores, donde el diente 2.1 se encuentra con una rotación en 90º hacia mesial y el diente 1.1 con una rotación en 45º hacia mesial (Imagen 3), lo cual genera un gran diastema en zona media. En relación a incisivos laterales superiores se observa diente 2.2 y 1.2 con una moderada rotación mesial.
Se solicita como examen complementario complementario una ortopantomografía (Imagen 4). En esta no se observan anomalías radiculares en dientes incisivos centrales y laterales, los cuales presentaban un estado de Nolla 10. En relación a los caninos temporales, los superiores presentaban una reabsorción radicular avanzada y caninos definitivos en etapa de Nolla 8 y una adecuada guía eruptiva. Destacan también los segundo molares temporales superiores e inferior con avanzada reabsorción radicular, con segundos premolares superiores e inferiores definitivos en etapa de Nolla 8.
Segundos molares definitivos tanto superiores e inferiores en etapa de Nolla 7.
Terceros molares inferiores en etapa Nolla 1 y terceros molares superiores en etapa Nolla 3.
No se observan asimetrías de rama y cuerpo mandibular ni tampoco alteraciones en la forma de ambos cóndilos.
Tomando todos los antecedentes anteriores planteados, se decide realizar un tratamiento ortodóncico temprano con aparatología fija 2 x 4 como primera fase para desrotar dientes 1.1 y 2.1 y alinear y nivelar la arcada superior. Debido a que no existen problemas mayores en la arcada inferior, no se realizó tratamiento debido a que se realizará en una segunda fase cuando ya estén erupcionados los segundos premolares y segundos molares.
De esta manera, se indica aparatología fija con brackets metálicos de prescripción MBT slot 0.22 y tubos metálicos prescripción MBT para primeros molares superiores.
En esta primera fase se usaron arcos de NiTi 0.12 (Imagen 5), 0.14 (Imagen 6), 0.16 (Imagen 7) y 0.18 (Imagen 8), los cuales fueron usados y cambiados cada 2 meses cada uno.
Cabe destacar que, en el proceso de tratamiento, tanto caninos superiores como segundos premolares superior comenzaron a erupcionar. Es por esto que, ya completada su erupción al comienzo del octavo mes, fueron incluidos en el tratamiento.
Finalizado los 8 meses de uso de arcos de NiTi, se decidió por el uso de un arco de acero redondo 0.20 por 2 meses para finalizar el caso (Imagen 9).
Luego de 10 meses de tratamiento se logra el objetivo principal de tratamiento en esta primera fase que fue mejorar la posición de los dientes 1.1 y 2.1 (Imagen 10). También se logra una buena relación transversal, con líneas medias dentarias superior e inferior coincidentes y se logra realizar una expansión dentoalveolar posterior donde existía una leve compresión.
Se realiza el retiro de aparatología y se deja contención superior fija por palatino de dientes anterosuperiores de canino a canino, esto debido a la gran posibilidad de recidiva.
Si bien se logro alinear y nivelar la arcada superior y desrotar correctamente los incisivos superiores y laterales, lo cual era el principal motivo de consulta y objetivo de tratamiento, la paciente seguirá en un tratamiento de segunda fase donde se mejorarán otros aspectos en relación a la oclusión como dar correcto torque a cada diente, lograr guías caninas y clase I molar, mejorar resalte y sobremordida y coordinación de arcos.
En la dentición temporal como en dentición mixta el uso de aparatología fija con brackets es poco común y generalmente se tiende a indicar aparatología removible. Si bien cuando son correctamente indicadas en la planificación de tratamiento y tenemos un paciente motivado pueden funcionar bien, pero presentan varias desventajas1,4: raramente se ocupan, daño y/o perdida del aparato, nauseas, descalcificaciones y/o caries, gingivitis, hiperplasia de la mucosa del paladar, infecciones fúngicas, activación mal realizada comprometiendo el tratamiento indicado, permiten solo proinclinar los dientes, existe poco control de los movimientos dentarios y se requiere de mucha cooperación por parte del paciente.
Dentro de las ventajas que posee la aparatología fija 2 x 4, Naidu & cols. (2018) proponen la fácil aplicación, versatilidad, prevención de maloclusiónes en etapas tempranas, corta duración del tratamiento, menos aplicación de fuerza que un tratamiento convencional, mínima reabsorción radicular y mejora la autoestima en etapas tempranas de edad. De la misma manera, Dowsing & cols. (2004) plantean como ventajas el un aumento en el control de los movimientos dentarios, posibles movimientos en los tres planos del espacio, mínimo malestar y reduce la necesidad de cooperación por parte del paciente.
Además de toda la versatilidad que entrega el tratamiento 2 x 4, también restaura rápidamente la estética anterior y reduce la complejidad y duración de cualquier tratamiento ortodóncico subsecuente12. Por otro lado, en el caso de existir compresión maxilar dentoalveolar o esqueletal, puede ser usado en combinación con un quad hélix4 o con un aparato de expansión palatina rápida5.
Quinzi & cols. (2018) realizaron una encuesta transversal nacional en Italia para evaluar el grado de conocimiento y uso de la aparatología fija 2 x 4 entre los dentistas generales y ortodoncistas, así como el tipo de tratamiento y su duración. Encontraron que 93 de 99 ortodoncistas encuestados usaba esta técnica principalmente para el manejo del espacio y el resalte, combinado con tratamientos de fuerza extraoral de tiro alto y que 46 lo usaba menos de 6 meses, mientras 47 lo usaba mayor a 6 meses. Concluyeron así el uso de esta técnica como una opción de tratamiento en ortodoncia interceptiva y que su difusión también abarcaba al dentista general.
Una de las principales maloclusiones sagitales que podemos encontrar en pacientes en dentición mixta es la mordida invertida o mordida cruzada anterior. Esta se define como uno o mas incisivos superiores se encuentra en linguo-oclusión5. Puede ser de origen genético o hereditario como clase III esqueletal, dentoalveolar o pseudo clase III o funcional2. Si bien el tratamiento va a depender del origen de esta patología, el tratamiento temprano, ya sea en dentición mixta o temporal, es de real importancia para no aumentar la severidad de la condición y la dificultad del tratamiento en dentición definitiva.
Hagg & cols. (2004)13 realizaron un estudio prospectivo longitudinal, en el cual 27 pacientes en dentición mixta diagnosticados con pseudo clase III se les trato con aparatología fija 2 x 4 y luego se les realizó un seguimiento por cinco años para evaluar la estabilidad del tratamiento. Encontraron que el tratamiento con aparatología fija 2 x4, como primera etapa de tratamiento, resulto en un overjet positivo el cual se mantuvo en el largo plazo. Solo una minoría de pacientes necesito una segunda fase de tratamiento. Destacan también que el objetivo del tratamiento temprano de la pseudo clase III no es eliminar la segunda fase de tratamiento, sino reducir la dificultad del tratamiento si es que la segunda fase fuese necesaria.
En el estudio de Radhika & cols. (2015) plantean que en el tratamiento de desrotar dientes la estabilidad post tratamiento es de importancia debido a una importante recidiva debido a la presencia de fibras gingivales y transeptales del periodonto. Debido a esto ellos en su articulo presentan el tratamiento temprano de un incisivo lateral con una rotación de 60º mediante la terapia combinada de aparatología fija 2 x 4 y fibrotomía supracrestal circunferencial median laser para liberar la tensión del tejido blando y evitar la reinserción de las fibras después de finalizado el tratamiento. En nuestro caso clínico, si bien nos encontramos con una rotación incisiva más severa (90º incisivo central derecho y 45º incisivo central izquierdo) no teníamos la opción de usar laser para realizar fibrotomías. La fibrotomía convencional con bisturí quedó descartada desde el comienzo en nuestra planificación de tratamiento, por ser un tratamiento más invasivo y que requiere del especialista en periodoncia para su realización y del cual prescindíamos.
Si bien como ortodoncistas dentro de los principales objetivos en la planificación de tratamiento son la corrección de las anomalías dentomaxilares y mejorar la oclusión, el motivo de consulta del paciente generalmente es por el aspecto estético. Es por esto, que la aparatología fija, aparte de ser más certera y controlada en nuestros movimientos ortodóncicos, también trae consigo el beneficio de mayor rapidez en la finalización del tratamiento y por lo tanto en resolver el aspecto estético, que en nuestro estudio fue el principal motivo de la paciente. En el estudio de Nagarajan & cols. (2020) presentan dos casos clínicos de pacientes en dentición mixta con rotaciones y una mal posición dentaria debido a incisivos erupcionados ectópicamente por vestibular. Se prescribió el uso de arcos seccionados y aparatología 2 x 4 solucionando ambos casos a los 6 y 7 meses. En este caso y en relación al nuestro podemos afirmar la celeridad que con que se puede finalizar estos tratamiento, ayudando de manera efectiva y rápida a solucionar la estética de nuestros pacientes.
Uno de los grandes desafíos como ortodoncistas es identificar y tratar las maloclusiones en etapas tempranas, mejorando así de manera anticipada el aspecto psicológico, estético y funcional de los pacientes, como también disminuyendo la severidad y el tiempo de tratamiento ortodóncico en segunda fase si este estuviese indicado. Debido a esto, que con el uso de una aparatología fija 2 x 4 en dentición mixta, bien indicada y planificada, podemos lograr dichos objetivos de manera precoz, rápida, con buena adhesión al tratamiento y estabilidad a futuro.