Objetivo: Conocer las características anatómicas óptimas para la instalación de mini implantes, enfocado principalmente en la cresta infra cigomática y la meseta vestibular mandibular (shelf mandibular). Método: Se realizó una revisión bibliográfica de diferentes artículos sobre las zonas seguras para el uso de mini implantes, dependiendo el lugar donde se colocará el mini implante, serán las características de éste. Resultados: el mayor grosor de cortical en maxilar se observa a nivel de la cresta infra cigomática con una angulación de 55°-70°, en cambio en mandíbula, el mayor grosor de cortical y más seguro para la colocación de mini implantes es en la zona de la meseta vestibular mandibular con una angulación de 30°. Conclusión: La cresta infra cigomática es una zona segura, debido al espesor de su cortical y también por estar alejado de las raíces de las piezas dentarias, lo cual disminuye el riesgo de perforación. También se demostró que la zona del shelf mandibular es otro lugar seguro, el mayor grosor se da por vestibular y distal del segundo molar inferior. Ambas zonas al tener el mayor grosor de cortical, generan muy buena estabilidad primaria del mini implante con el tejido óseo, existiendo mayor contacto entre ellos.
Palabras clave: Mini implantes, Anclaje en ortodoncia, anclaje esqueletal, biomecánica.
Objective: To determine the optimal anatomical characteristics for the installation of mini implants, focusing mainly on the infra zygomatic crest and the mandibular vestibular plateau (mandibular shelf). Method: A bibliographic review of different articles on the safe areas for the use of mini implants was carried out, depending on the place where the mini implant will be placed. Results: The greatest cortical thickness in the maxilla is observed at the level of the infra zygomatic crest with an angulation of 55°-70°, whereas in the mandible, the greatest cortical thickness and the safest for the placement of mini implants is in the area of the mandibular vestibular plateau with an angulation of 30°. Conclusion: The infra zygomatic crest is a safe area due to its cortical thickness and also because it is far from the roots of the teeth, which reduces the risk of perforation. It was also demonstrated that the area of the mandibular shelf is another safe place, the greatest thickness is in the vestibular and distal part of the second lower molar. Both areas have the greatest cortical thickness, generating very good primary stability of the mini implant with the bone tissue, with greater contact between them.
Key words: mini screw, orthodontic anchorage, skeletal anchorage, biomechanics.
El anclaje es la resistencia que opone el diente a su movimiento, según la tercera ley de Newton, toda fuerza aplicada para conseguir un movimiento, tiene una reacción de igual magnitud y en sentido contrario1(Ikeda et al., 2011). Muchas veces en los tratamientos de ortodoncia se generan movimientos indeseados, para ello, la zona que no se necesite movilizar, debe estar fijada, por esta razón se utiliza el anclaje esqueletal absoluto2 (Chaverri et al., 2016)
En ortodoncia, desde siempre han existido los anclajes, los cuales son utilizados durante los tratamientos. A pesar de su eficiencia, estos anclajes tienen algunas limitaciones, tales como necesitar la cooperación del paciente y por otro lado que generan efectos secundarios, ya que actúan en tejido óseo como en piezas dentarias3(Beltrán Meza, 2019)
En ortodoncia existen varios tipos de anclaje
Hoy en día la utilización de mini implantes en ortodoncia como anclaje esqueletal absoluto se ha masificado, ya que pueden ser aplicados en diferentes tratamientos ortopédicos, disminuyen la utilización de aparatología intra y extra oral durante el tratamiento y como la fuerza es aplicada directamente en el hueso y al poder controlar más el movimiento dental, disminuyen los desplazamientos dentales indeseados4(Carrillo et al., 2018)
El uso de Mini implantes permite movimientos asimétricos de los dientes en los tres planos del espacio. Además se fijan temporalmente al hueso con el objetivo de funcionar como anclaje absoluto, proporcionando ventajas biomecánicas para realizar un tratamiento eficaz y más eficiente5(Favero et al., 2010)
Algunas complicaciones que se pueden presentar al utilizar los mini implantes son: inflamación alrededor del tejido blando del mini implante y fractura de la cabeza del mini implante cuando la fuerza ejercida es mayor a la que puede resistir el mismo6(Buschang et al., 2011)
La máxima indicación de estos dispositivos es buscar el anclaje absoluto para realizar movimientos intermaxilares, dentarios y de grupos dentarios en masa. Es por esta razón que la estabilidad primaria es uno de los factores más importantes y dependen principalmente de ciertos criterios7,8(M.-Y. Lee et al., 2016; Rodríguez Merchante, 2020)
Los huesos tipo 1 y 2 son los de mejor calidad y los más recomendados para la colocación de mini implantes.
Existen mini implante inter radiculares y extraalveolares, en un principio se utilizaban los inter radiculares, que eran mini implante que se colocaban entre las raíces de las piezas dentarias. Hoy en día se utilizan los mini implante extraalveolares, éstos permiten mayor libertad en los movimientos ortodóncicos y aparte al ser insertados lejos de las piezas dentarias, disminuye el riesgo de perforación a las raíces.
Ventajas de los mini implante extra alveolares frente a los interradiculares
Los mini implantes pueden resistir fuerzas entre 3.75 N – 4.5 para un anclaje absoluto, sin que pierda la estabilidad. Una carga superior, va a elevar el estrés y aumenta el riesgo de fracaso del mini implante.11(Cha et al., 2015)
Las zonas más seguras, debido a su calidad ósea, para colocar mini implantes extra alveolares y las más utilizadas son12 (Elshebiny et al., 2018)
La tomografía computarizada Cone Beam (CBTC) constituye una herramienta útil y la principal opción en el diagnóstico oral y maxilofacial, éste brinda imágenes con alta definición y baja exposición a la radiación1 (Ikeda et al., 2011) Es a través del Cone Beam que se va a poder analizar el sitio ideal de inserción de los micro tornillos, ya que se podrá medir la cantidad de tejido óseo existente en cada zona.13(Carrillo et al., 2018)
La estrategia de búsqueda se basó en las páginas PUBMED, MEDLINE, Scielo, American Journal of Orthodontics, Dentofacial Orthopedics, Revista mexicana de Ortodoncia.
Estudios desde los últimos 12 años, en donde se realiza medición de la meseta vestibular mandibular y cresta infra-cigomática a través de CBTC para la instalación de mini implantes en adultos.
Estudios mayores a 12 años de publicación y que se haya utilizado otro mecanismo radiográfico para la instalación de mini implantes.
Hyub Soo Lee at el en 2013 realizaron un estudio en donde demostraron que la zona más superior y lateral de la cresta cigomática es la de mayor grosor promedio de 5 mm, en cambio la pared más cercana al seno fue de 1 mm promedio. La tendencia fue mayor en hombres que en mujeres, esto probablemente relacionado con el mayor desarrollo muscular y fuerza masticatoria, lo que genera mayor estimulación del crecimiento óseo.14(H.-S. Lee et al., 2013)
En 2016 Mi-Young Lee at el evaluaron el efecto de las densidades óseas en la tasa de éxito de los mini implantes en ortodoncia. Las mediciones las hicieron a través de software y tomografía computarizada, en donde midieron la cresta infra-cigomática en 3 cortes distintos, a los 4 mm, 7mm y 11mm. Concluyeron que la mayor densidad ósea se dio a los 7 mm.15(M.-Y. Lee et al., 2016)
Karen Haydar et al, 2016 realizaron un estudio en donde evaluaron el espesor óseo en sitios de colocación de mini implantes en ortodoncia. La medición la realizaron en diferentes molares y en ambos lados, teniendo como resultado.16(Alrbata et al., 2016)
Haibo Liu et al en 2017 evaluaron a través de CBTC zonas seguras para colocar micro implantes en la cresta infra cigomática y demostraron que el mayor grosor de hueso cortical se observó a nivel del segundo molar, con un promedio de 10 mm en una angulación de 55°-70°, por lo que microimplantes de 6 a 8 mm tendrían una buena estabilidad primaria.17(Liu et al., 2017)
En 2017, Harbo Nucera et al midieron la profundidad del hueso cortical en el shelf mandibular para determinar el sitio adecuado para la inserción del micro implante. Llegaron a la conclusión de que la mejor zona es distal al segundo molar, en donde se obtuvo un grosor promedio de 8 mm.18(Nucera et al., 2017)
Tarek Elshebiny et al en 2018 midieron a través de imágenes realizadas a través de CBTC la zona más segura para la colocación de microimplantes en el shelf mandibular, analizaron 3 sitios, vestibular a la raíz disto vestibular del primer molar, vestibular a la raíz mesio vestibular del primer molar y vestibular a la raíz disto vestibular del segundo molar, en donde concluyeron que el mayor grosor de hueso cortical se dio a nivel del segundo molar con un promedio de 8 mm.12(Elshebiny et al., 2018)
En el estudio realizado por Claudia Flores, et al en 2018, en donde determinaron diferentes zonas de la cresta infracigomática para la colocación de mini implantes, encontraron que la mayor área de hueso fue a nivel de la cúspide mesio vestibular de segundo molar (30.2 +/- 12.1 mm 2); además se demostró que el sexo femenino tiene posee mayor grosor de cortical en esa zona, pero no es clínicamente significativo.13(Carrillo et al., 2018)
Como se mencionaba anteriormente en un estudio, la dirección en la que se coloque el micro implante es importante, ya que utilizar un eje de inserción oblicuo no es lo mismo que perpendicular, éste cambiará la retención primaria, además reduce el riesgo de daño radicular y abarca mayor grosor del hueso cortical, en cambio si se introduce perpendicular a la superficie ósea, este deberá ser 1-2 mm más pequeño que el de inserción oblicua por un hecho biomecánico.
Otro factor importante de tener en consideración es la longitud y diámetro del microimplante, el maxilar posee una cortical esponjosa y laminar, por lo que se recomiendan micro implantes de 6 mm en adelante, en cambio en mandíbula el hueso es más denso y compacto, por lo que microimplantes de 5 mm de longitud tienen mejor estabilidad primaria. Además cuanto más delgado sea el diámetro de un micro implante, más fácil es la colocación en el hueso, pero tiene menor estabilidad, por lo tanto el riesgo de fractura aumenta.
Todos los autores y sus estudios correspondientes, llegan a la conclusión de que la cresta infra-cigomática es la zona más aceptada para el anclaje de mini implantes en maxilar, debido a que posee una cortical gruesa, la que entrega mayor estabilidad al mini implante. En mandíbula, el sitio mejor evaluado es el shelf mandibular, zona de mayor grosor de cortical ósea.
Para evitar daños en las estructuras adyacentes, el mini implante requiere de un margen de mm de seguridad. No todos los autores describen esta misma distancia, pero si llegan al acuerdo que debe estar presente, y que se debe tener cuidado con las raíces de piezas adyacentes, canal mandibular, estructuras vasculo nerviosas y seno maxilar.
El uso de Cone Beam es la herramienta principal para realizar el estudio previo a la colocación de mini implantes. Este se debe tomar en todos los pacientes, ya que entrega imágenes en los 3 sentidos del espacio, de alta definición y baja exposición de radiación.
Esta revisión de la literatura fue diseñada para evaluar las zonas más seguras para la colocación de mini implantes, de las cuales nos enfocamos en la cresta infra-cigomática y en el shelf mandibular.
El micro implante tiene como objetivo generar un anclaje máximo absoluto, la estabilidad de éste es multifactorial, y depende principalmente del tipo de implante, longitud, diámetro, posición de colocación y zona en donde será inserto.
Los mini implantes son una buena alternativa para generar anclaje absoluto, estos permiten realizar movimientos en los tres sentidos del espacio permaneciendo inmóviles.
Un mini implante más largo y ancho tendrá mejor estabilidad primaria que uno de menor diámetro, pero dependerá también si será colocado en mandíbula o en maxilar, ya que el tejido óseo tiene diferentes características.
El espesor de la cresta infra cigomática provee un sitio seguro y óptimo para el anclaje de mini implantes, éste debe tener una angulación entre 55°-70° para que se genere una estabilidad primaria eficiente y disminuyan los riesgos de daño a las raíces adyacentes y perforación al seno maxilar.
En el espesor óseo del shelf mandibular, se encontró que entre el primer y segundo molar, por vestibular, es donde existe mayor grosor de la cortical, por lo tanto es un sitio óptimo para la colocación del mini implante.
No se declara ningún conflicto de interés con personas u organizaciones que pueden influir de manera inapropiada o sesgar el contenido de este manuscrito
María Fritz, en la ejecución, análisis de los resultados y redacción del artículo; Yael Dorón, en análisis de resultados y redacción del artículo; Angela Recart en redacción del ariticulo y Eduardo Álvarez, en la concepción del estudio.