Las anomalías dentarias son malformaciones congénitas de los tejidos del diente que ocurren por cambios del transcurso natural de la odontogénesis, proceso embrionario en el que las células ectodérmicas del estomodeo se invaginan y con la interacción del ectomesénquima forman los dientes. Su etiología se relaciona a factores genéticos, hereditarios, medioambientales, locales, sistémicos y/o traumáticos, generando anormalidad biológica, anatómica, funcional y estética de los dientes y sus tejidos de sostén, afectando características como número, tamaño, forma, estructura, color, posición o erupción. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), estas anomalías ocupan el tercer lugar de prevalencia de patologías bucodentales, por lo que es indispensable que el Odontólogo adquiera conocimientos para su identificación temprana, permitiendo establecer un diagnóstico y tratamiento integral, a través del enfoque interdisciplinario. El objetivo de este estudio es describir las características clínicas de las anomalías dentarias y mencionar las alteraciones asociadas que se evidencian en pacientes ortodóncicos. Los resultados de esta investigación demuestran el valor del estudio, brindando las herramientas que requiere el profesional para identificarlas tempranamente y saber abordarlas.
Palabras clave: Anomalías dentarias, malformaciones congénitas, odontogénesis.
Tooth Abnormalities are congenital malformations of the tooth tissues that occur due to changes in the natural course of odontogenesis, an embryonic process in which the ectodermal cells of the stomodeum invaginate and, with the interaction of the ectomesenchyme, form the teeth. Its etiology is related to genetic, hereditary, environmental, local, systemic and/or traumatic factors, generating biological, anatomical, functional and aesthetic abnormalities of the teeth and their supporting tissues, affecting characteristics such as number, size, shape, structure, color. , position or eruption. According to the World Health Organization (WHO), these anomalies occupy the third place in prevalence of oral pathologies, so it is essential that the Dentist acquires knowledge for their early identification, allowing a comprehensive diagnosis and treatment to be established, through the approach interdisciplinary. The objective of this study is to describe the clinical characteristics of dental anomalies and mention the associated alterations that are evident in orthodontic patients. The results of this research demonstrate the value of the study, providing the tools that professionals require to identify them early and know how to address them.
Key words: Tooth abnormalities, congenital malformations, odontogenesis.
Las anomalías son un cambio respecto a lo natural,1 se refiere a desviaciones de lo que se considera normal, que está claramente definido, puesto que las estructuras dentales tienen un patrón único de crecimiento. El número de dientes, forma, situación en las arcadas, estructura histológica y secuencia eruptiva, son parámetros bien demarcados en el humano.2,3 Las anomalías dentarias definen malformaciones congénitas de los tejidos del diente dadas como consecuencia de cambios que afectan el transcurso natural de la odontogénesis4-6, que es un proceso embrionario en el que las células ectodérmicas del estomodeo se invaginan para generar estructuras, y con la interacción del ectomesénquima, forman los dientes. Se describe la intervención de diversos genes que regulan este proceso. De acuerdo a la fase afectada y genes alterados, se puede perjudicar la dentición primaria, permanente o ambas1,4-5,7-9, provocando retraso en el cambio dentario, en ocasiones falta de desarrollo de los maxilares4,10, y afectar características como número, tamaño, forma, estructura, color, posición y erupción1,4,6,8-9,11-14. Por tanto, el desarrollo dental incluye una serie de fenómenos genéticos controlados, y su morfología, estructura y composición están determinadas por una sucesión molecular regulada por cientos de genes.15
La dentición humana comienza a formarse alrededor de la cuarta semana15 (otros sugieren que en la sexta)13 de vida intrauterina y continúa hasta final de la adolescencia.14 Debido a la duración de este proceso, se afirma que puede afectarles factores medioambientales.15 Se señala que entre la sexta y octava semana de vida intrauterina podrían ocurrir gran parte de éstas alteraciones, debido a que en este período se produce la transformación de estructuras embrionarias importantes: saco, papila y órgano dentario; que en el proceso de histodiferenciación, darán lugar a la formación del esmalte, dentina y cemento.16 En los últimos años se han presentado casos que incluyen en su fenotipo defectos craneofaciales y alteraciones mentales7,10-11. Su asociación, sugiere participación de la cresta neural en el desarrollo dental10,15, por lo que la presencia de estructuras dentofaciales atípicas puede ser el primer indicador de otras alteraciones congénitas en el espectro fenotípico de un síndrome. Es por esto que las anomalías dentales tienen alto valor diagnóstico.7 Según la OMS, el comportamiento de estas anomalías a escala mundial oscila en rangos de 35-75%, con diferencias en sexo y edad. Se estima que 20 a 30 millones de niños de América Latina sufren de alguna, siendo una de las afecciones que más afecta a la población infantil.4
El objetivo de este estudio es describir las características clínicas de las anomalías dentarias y mencionar las alteraciones asociadas apreciadas en pacientes ortodóncicos; y de esta forma, ofrecer las herramientas requeridas por el profesional para identificarlas tempranamente y realizar un adecuado abordaje.
Son diversas las clasificaciones presentadas en los estudios publicados sobre este tópico.16 En la presente investigación, se describen las anomalías dentarias del siguiente modo:
Amelogénesis imperfecta: los defectos del esmalte se manifiestan como hipoplasia e hipocalcificación (hipomineralización)16. Tienen su origen en las etapas de aposición10, por alteración de los ameloblastos durante la calcificación10. Las hipoplasias se encuentran en cualquiera de las denticiones y muestran elevada incidencia en incisivos de niños y adolescentes10, por lo que indican necesidad de aplicar tratamientos preventivos y/o curativos, pues la ausencia parcial o total del esmalte hace que los dientes sean más vulnerables a caries, fracturas e hipersensibilidad dentinaria5. Por su parte, las hipomineralizaciones pueden encontrarse delimitadas (hipomineralización molar incisivo: HMI) o difusas (fluorosis).17
La HMI afecta al menos a un primer molar permanente con o sin implicación de incisivos permanentes (por lo general, los incisivos están menos afectados). Se presenta en forma asimétrica opacidades demarcadas, fracturas posteruptivas, restauraciones o lesiones atípicas de caries18 (Fig. 1). Influyen en el estado de salud y calidad de vida de los niños afectados. La marcada hipersensibilidad, especialmente en dientes anteriores inmaduros y amplias pulpas, empeora la higiene aumentando el riesgo a caries. Además, la queja estética es frecuente, lo cual repercute negativamente en su autoestima e imagen.18-19
En los casos de fluorosis, se presenta manchas opacas como un cambio en la translucidez del esmalte, distribuidas continuas y difusas con la estructura normal del esmalte adyacente, de diferentes gravedades, blanquecinas o hasta color marrón con defectos en el esmalte16,20 y grandes porosidades superficiales y subsuperficiales21 (Fig. 2). Es la consecuencia de altas concentraciones de flúor10,14, que afecta el mecanismo enzimático del ameloblasto en los estadios finales de formación del esmalte (calcificación)10, desde la gestación y a lo largo de los períodos de desarrollo de los dientes16; en los 6 a 7 primeros años de vida10,21, lo que da como resultado que el esmalte tenga menor contenido de minerales en su composición y que esté muy frágil20. Es una afección endémica de zonas donde el suelo y aguas de consumo tienen alta cantidad de fluoruros16,20; por lo que la gravedad depende de la concentración de flúor ingerida en el período de amelogénesis, y el tiempo o duración de la exposición.16,20-21
Desde los primeros años de vida las estructuras dentarias están afectadas10,21, ocasionando pérdida de la continuidad del esmalte, que facilita su fractura con una mínima fuerza20, interrumpiendo su función y su estética, sabiendo que el componente psicológico juega un papel importante en la autoestima e integración a la sociedad.21
Fusión: unión de dos o más gérmenes dentales primitivos adyacentes, por la dentina y/o pulpa15. Su morfología puede ser normal, con las variaciones derivadas de este proceso; si la fusión es incompleta, en la cara vestibular aparece un surco vertical de la línea de unión de ambos dientes, por palatino tiene dos cíngulos o uno que se abre en abanico hacia incisal10,15,22 y las cámaras pulpares y conductos radiculares pueden estar vinculados o no22. El tamaño depende de la etapa que se produjo la fusión; si fue tardíamente, produce dientes del doble de lo normal10,15,23; cuanto más precoz sea la unión, más completa será la fusión resultante24, sin ningún surco y la cámara pulpar no será diferente22. Habrá un diente menos en el arco10,25 y se presenta mayormente en dentición primaria, con predilección en zona anterior, en incisivos y caninos6,10,15,22-24. Otros lo reportan más en incisivos centrales y laterales mandibulares6,16 (Fig. 3 y 4). Se muestran casos en la misma familia, lo que se atribuye a un patrón hereditario autosómico dominante15. Resulta en las etapas de proliferación (casquete) o morfodiferenciación (campana)10, por una interacción física donde los gérmenes dentarios estén en íntimo contacto.15,23
La fusión afecta la apariencia22-23 y puede generar pérdida de longitud de arcada, apiñamiento, retraso en la exfoliación, aplasia del diente correspondiente, erupción retardada o ectópica de los permanentes, impactación y proinclinación que modifica desfavorablemente la guía incisal en la oclusión22. Además, acúmulo de placa dentobacteriana secundaria a una superficie porosa irregular15,22, caries en la línea de unión6,15,22-23, y si el surco es prominente y continúa hasta la superficie radicular, puede producir abscesos periodontales.15,23
Geminación: formación de dos dientes que surgen de un folículo dentario que intenta separarse6,22,25, lo que corresponde a la división incompleta de la yema dental16, que se produce en las etapas casquete o campana10. La incidencia es baja, similar a la fusión16. Se presenta como una gran corona bífida con una cámara pulpar; las dos mitades de las coronas unidas son usualmente imágenes especulares, en contraste con la fusión, que se manifiesta con una diferencia notable entre estas dos mitades15. Además, en estos casos, hay el número correcto de dientes en el arco, si el diente doble se cuenta como una unidad8,10,22-23,25 (Fig. 4). Los problemas que ocasionan son similares a los descritos en la fusión, también presentes más en dentición primaria8,15,23, en incisivos mandibulares.6,22
Cúspide accesoria: presencia de una cúspide extra que varía en su forma, tamaño, longitud y manera en cómo se une a la corona. Constituida por esmalte, dentina y algunas con extensiones variables de cámara pulpar24. Se encuentran en cualquiera de las cinco superficies de la corona dental. Las vestibulares son conocidas como tubérculos paramolares, generalmente sobre la cúspide mesiovestibular del segundo y tercer molar superior. En palatino, en la cúspide mesiopalatina de segundos molares superiores primarios, primeros molares superiores permanentes y menos frecuentes en segundos molares superiores permanentes, presentan un tubérculo accesorio denominado de Carabelli26. Se cree que tiene un componente hereditario10 y que se forma por la evaginación en la superficie de un diente durante la etapa de morfodiferenciación (campana)8 (Fig. 5).
Este rasgo no ocasiona daño morfológico al diente, más bien otorga mayor resistencia a fuerzas biomecánicas26. Sin embargo, puede retener biofilm y formar caries porque dificulta la higiene10,26, producir laceración en lengua durante el habla o masticación, presentar inconvenientes al colocar bandas ortodóncicas26, producir exposición pulpar y alteración en la oclusión dentaria.10
Taurodontismo: término que deriva de las palabras griegas tauros (toro) y dontia (dientes)13,27. La porción coronaria se encuentra alargada con cámara pulpar ensanchada a expensas de la porción radicular, disminuyendo la longitud y produciendo migración apical de la furca del diente, localizándose en algunos a pocos milímetros de los ápices de las raíces8,10,13-14,27. Se diagnostica con radiografías, ya que el aspecto de la corona es normal10,27, más en dentición permanente, en molares y ocasionalmente en premolares28-29, bilateral o en varios dientes del mismo paciente23,28 (Fig. 6). Surge del proceso discontinuo de crecimiento de un diente10, en el cual hubo alteración en la vaina de Hertwig, durante su proliferación o morfodiferenciación10,27. Relacionado a trastornos hereditarios y genéticos, con causas locales como trauma físico, radioterapia, alteraciones sistémicas como fiebre o ingesta de fármacos durante el desarrollo dentario27. También se establece como un rasgo aislado o asociado a síndromes.13,27
Puede tener implicaciones en la eliminación de caries profundas, por mayor probabilidad de exposición pulpar; en un tratamiento endodóncico, dificultar la localización de los conductos radiculares, su limpieza y obturación; y en ortodoncia, la resistencia a las fuerzas de desplazamiento lateral es menor comparada con los dientes normales.27
Macrodoncia: también conocida como megalodoncia o macrodontismo25, determinada por agrandamiento excesivo de todas las estructuras del diente, el aumento en sus dimensiones mesio-distales y vestíbulo-palatinas30, lo que hace que sea más grande que el promedio10,23,30. Se muestra más bilateral1, en incisivos centrales superiores1,10 (Fig. 7) y caninos permanentes1, también en terceros molares23,30-31 y segundos premolares mandibulares30-31. Causada por hiperactividad de la lámina dental (en etapas de casquete y campana)10. Se asocia con un patrón de herencia autosómico dominante32; sugiere interacción entre genética y medio ambiente33. La macrodoncia generalizada se ha relacionado con síndromes y patologías25,30, a diferencia de la localizada, que no existen reportes asociados a condiciones sistémicas.34
Genera inconvenientes con la erupción y altera la dentición35, quedando más predispuestos a caries por sus surcos y al apiñamiento por la interrupción de la oclusión normal debido a su tamaño y morfología oclusal25. Representan una preocupación para el paciente, afectando su evolución psicosocial e interacción con otras personas, por originar problemas funcionales y estéticos30-31,36-37, y es por esto que el diagnóstico y tratamiento temprano son esenciales.30-31
Microdoncia: término para mencionar dientes más pequeños en tamaño o volumen de lo normal7,10,23,29,38. Presentan un diámetro mesiodistal y cervico-incisal menor, al igual que la disminución radicular16, aunque puede tratarse del tamaño reducido de la corona o raíz únicamente1. (Fig. 8). Su disminución se debe al debilitamiento del órgano del esmalte durante el periodo de diferenciación (campana)10, asociado a un patrón autosómico dominante38 o alteraciones sistémicas1. La microdoncia parcial es más común, en incisivos laterales superiores permanentes, unilateral o bilateral1,10,23,38, y en terceros molares superiores8,23; mientras que la microdoncia generalizada ocurre en ciertos síndromes.8
Suelen originar diastemas1, alteración de la longitud de arco10 y la oclusión, desviación de la línea media dentaria, así como compromisos estéticos que afectan la autoestima16,36-37. El incisivo lateral superior juega un papel muy importante y numerosos estudios han demostrado que la forma, tamaño, ángulo y posición de éste, modifica la estética de la sonrisa.36-37,39
Agenesia: ausencia congénita de dientes12,40-41, sin antecedentes de extracción, avulsión o exfoliación24,42. No erupcionan en la cavidad bucal y la mineralización no es visible en las radiografías40. Es la anomalía dental más común en humanos9,16,41-43, mayormente en dientes permanentes, en terceros molares, segundos premolares e incisivos laterales superiores10,12,16,23,42. Si se reporta en dentición primaria, puede repercutir en la permanente14. Se describe como hipodoncia, la falta de uno a cinco dientes (sin contar terceros molares) (Fig. 2, 4 y 9); oligodoncia, de seis o más; y anodoncia o ausencia total9,12,16,40,42. Resulta del trastorno en la proliferación de la lámina dental (etapa de iniciación: yema), en la sexta semana de vida intrauterina, que impide la formación y diferenciación de las células que originan el germen dentario10,12. Se relaciona con factores hereditarios o síndromes.9,42
Su diagnóstico es relevante, especialmente si el hallazgo es precoz, por causar alteración de la función masticatoria, del habla, oclusión y alineamiento dentario, problemas estéticos cuando faltan dientes en la región anterior y afectar las emociones del individuo, por lo cual requiere enfoque multidisciplinario.12,40
Supernumerario: número adicional de dientes (hiperdoncia), en comparación con la fórmula normal2,8-10,12,23-24,35,42-44, con mayor frecuencia en los permanentes10,42. Presentan gran variabilidad: únicos o múltiples42; unilateral o bilateral35; erupcionados, semi-erupcionados (Fig. 2) o impactados10,35,43; en posición ectópica43; tamaños variados1,10; diversos en tiempo de desarrollo16; según su morfología, eumórficos de características normales, o dismórficos de forma1,10,23 cónicos, tuberculados o molariformes23,42 (Fig. 2); según su posición, invertidos u horizontales, orientándose la corona hacia una de las tablas óseas1; según su ubicación, en cualquier región de la dentición, con predilección anterior maxilar, conocido como mesiodens si está en línea media9-10,16,23,35,42,44-46, seguido de la región premolar mandibular29. Si está hacia vestibular, se describe como perident9-10 (Fig. 10a); paramolar, si está bucal entre primer y segundo molar10,23,44 (Fig. 10b); y distomolar, distal al tercer molar9-10,23,35,42,44. La causa de este defecto podría ser la proliferación o hiperactividad de la lámina dental, en la etapa de iniciación (yema)10,12,16,42-43 que da lugar a la aparición de uno o varios órganos dentarios16. Asociado a factores genéticos por los registros de recurrencia familiar10,16. Los supernumerarios múltiples (más de tres) suelen acompañarse de síndromes o anomalías del desarrollo.35
Repercuten en la función, estética y autoestima1, porque pueden interferir con la erupción de otros dientes por su tendencia a impactarse, siendo barrera mecánica que interrumpe. Relacionados con desplazamiento1,23 o persistencia de los primarios1, erupción ectópica1,23, apiñamiento, rotación de adyacentes, maloclusión1,23,44, dilaceración, desarrollo tardío o anormal de las raíces permanentes44, reabsorción radicular23,35,44, problemas funcionales23, caries por retención de placa dentobacteriana23,35, lesiones periodontales por compresión sobre las raíces de los dientes adyacentes, pérdida de vitalidad dental23, absorción periapical, migración hacia cavidad nasal o seno maxilar35, formación de fístulas44 y quistes.16,43-44
Transposición: intercambio en la posición de dos dientes adyacentes, en el mismo cuadrante del arco dentario10,47-48, que se desarrollan y erupcionan en posiciones invertidas29,47. Más común en maxilar, dentición permanente y unilateral, siendo las de caninos y premolares superiores las más frecuentes10,47 (Fig. 11). Puede ocurrir en el periodo inicial de formación de estos dientes10,48, por intercambio de posición del desarrollo de brotes dentales. Representa una condición multifactorial de herencia, genética, ambiental, traumatismos, dientes retenidos, pérdida temprana de los permanentes o falta de espacio.47
Se altera la secuencia normal de erupción47, el orden natural de la arcada10, y las relaciones intermaxilares y oclusales48, ocasionando problemas estéticos y funcionales.47
El desarrollo de la dentición está regulado de forma precisa por factores genéticos. Durante este proceso pueden aparecer distintas alteraciones, que ocasionan problemas que no solo afectan la apariencia estética del paciente, sino también al establecimiento de una correcta oclusión, pudiendo plantear importantes dificultades durante el tratamiento ortodóncico49. En esta investigación, fueron numerosos los estudios que coinciden en concluir que el factor etiológico primordial es la influencia genética, dentro de un patrón de herencia multifactorial; encontrándose además, que en los pacientes con defectos dentarios puede existir historia familiar50. Comprendiendo la relación, se puede mejorar la capacidad de diagnóstico de las múltiples manifestaciones de dichas anomalías, las cuales fueron mencionadas en cada una de las descritas en este trabajo.
Se observó que la prevalencia de alteraciones del desarrollo dental en la población varía notablemente entre las investigaciones, dependiendo de la zona geográfica de cada población; sin embargo, todas estas anomalías impactan sobre la anatomía facial del paciente y su autoestima, dificultando su inserción social51. Se estima que esta disparidad en los resultados se relaciona con la discrepancia en las anomalías estudiadas en cada trabajo y los criterios diagnósticos empleados. Por otro lado, influyen las características de las muestras analizadas, no solo por diferencias raciales entre ellas, sino también por su naturaleza, pues la frecuencia de anomalías es más alta en las de procedencia ortodóncica que en las muestras aleatorias.
Estas anomalías deben ser detectadas a tiempo porque generan cambios que desencadenan más alteraciones, por lo que un control rutinario puede dar un diagnóstico temprano y así se podrá aplicar las medidas preventivas que sean necesarias para establecer un buen plan de tratamiento.52
Las anomalías dentarias comprenden diversas alteraciones que involucran la pérdida de la normalidad biológica, anatómica, funcional y estética de los dientes y sus tejidos de sostén, afectando la función armónica del sistema estomatognático. Investigaciones en este tema exponen la importancia de los estudios radiográficos y de tomografía cone beam, al correlacionarlos con el hallazgo precoz de alteraciones. Estos se consideran método diagnóstico para planear un tratamiento acertado; además que ciertas patologías no se pueden identificar en la exploración clínica, por lo cual se considera fundamental su incorporación en la evaluación ortodóncica de rutina. Se concluye que el diagnóstico de las anomalías dentarias tiene un alto valor, y de allí la necesidad de obtener los conocimientos teóricos, clínicos y prácticos para ofrecer atención responsable y abordar adecuadamente a los pacientes de ortodoncia.