La Clase III es cuando se presenta la mandíbula más a mesial con relación al maxilar, es un avance desproporcionado de la mandíbula o un crecimiento deficiente de la maxila. Se presenta una paciente de 10 años, con diagnóstico de clase III esquelética, hipoplasia maxilar, con crecimiento mandibular hiperdivergente, mordida abierta y cruzada posterior, clase II molar bilateral, Órganos dentarios OD 21 giroversionado,12 palatinizado, con apiñamiento severo superior y moderado inferior. Objetivos corrección del perfil labial, de la mordida abierta y cruzada posterior, del overjet y overbite, mejorar las relaciones esqueléticas, obtención de la clase I molar derecha y clase II funcional molar izquierda, clase I canina bilateral, las líneas medias dentales y la salud del estado periodontal. El tratamiento el manejo ortopédico oportuno de la maloclusión esquelética clase III tiene como fin redirigir el crecimiento maxilar y mandibular a una dirección más favorable, de la función oclusal y orofacial. El tratamiento se realizó en dos fases; fase ortopédica con la expansión y protracción maxilar. La fase dos ortodóntica por medio de la alineación, nivelación, detallado y retención, con un expansor tipo Hass, máscara facial, brackets prescripción Roth .022 x .028, con tubos bondeables colocados en los primeros y segundos molares superiores e inferiores. El tiempo del tratamiento dos años.
Palabras clave: tratamiento, infantil, maloclusión clase III esquelética, hipoplasia maxilar, máscara facial, expansor Hass.
Class III is when the jaw is more mesial in relation to the maxilla, it is a disproportionate advancement of the mandible or a deficient growth of the maxilla.We present a 10-year-old patient with a diagnosis of skeletal class III, maxillary hypoplasia, with hyperdivergent mandibular growth, open and posterior cross bite, bilateral molar class II, dental organs OD 21 gyro versioned, 12 palatinized, with severe upper and moderate lower crowding. Objectives Correction of the labial profile, open and anterior crossbite of the overjet and overbite, improve skeletal relationships, obtaining right molar class I and left molar functional class II, bilateral canine class I, dental midlines and periodontal state health. The timely orthopedic management of class III skeletal malocclusion aims to redirect maxillary and mandibular growth to a more favorable direction of occlusal and orofacial. The treatment was carried out in two phases; orthopedic phase with maxillary expansion and protraction. Phase two orthodontic by means of alignment, leveling, detailing and retention, with a Hass type expander, face mask, Roth prescription brackets .022 x .028, with bondable tubes placed in the upper and lower first and second molars. The treatment time was two years.
Key words: treatment, infantil, skeletal class III malocclusion, maxillary hypoplasia, facial mask, Hass expander.
Las malformaciones esqueléticas tipo Clase III presentan generalmente un perfil cóncavo, retrusión maxilar, y protrusión está en combinación con la expansión rápida de la maxila es un tratamiento muy bien utilizado en pacientes con deficiencia maxilar1. Uribe2 señala que la clase III por retrognatismo maxilar podemos definirla como la falta de crecimiento naso maxilar, que da lugar a una relación máxilo mandibular de clase III, lo que provoca diversas alteraciones estéticas y funcionales, siendo la más frecuente en la mayor parte de los pacientes. La mayoría de las maloclusiones y deformidades dentofaciales, la etiología de la maloclusión Clase III es multifactorial, resultado de la interacción entre factores innatos, o genéticos hereditarios con factores ambientales.3,4 La importancia de iniciar de manera temprana un tratamiento ortopédico/ortodóntico es corregir o reducir la gravedad de la maloclusión y la discrepancia esquelética, permitiendo un adecuado crecimiento y desarrollo maxilofacial.1,2 Esta deformidad puede caracterizarse por retrusión esquelética maxilar, protrusión esquelética mandibular o una combinación de ambas, sin embargo, la causa más común generalmente se asocia a una falta de crecimiento maxilar5. El manejo temprano no únicamente inducirá cambios esqueletales si no también cambios en los tejidos blandos faciales de los cuales dependerá el éxito de los resultados funcionales6. El compromiso de un abordaje correcto se vuelve aun mayor cuando a la clase III esquelética le acompaña un crecimiento mandibular hiperdivergente7 la necesidad en cuanto a la selección de la aparatología ortopédica adecuada al igual que el vector de aplicación de fuerza de la misma son factores críticos en la predicción de los resultados del tratamiento7,8.
Caso clínico Se presenta una niña de 10 años quien acude al Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO con su mamá, quien refiere el motivo de la consulta “No me gusta como se ve de perfil la mordida de mi hija”. En los estudios fotográficos extraorales de inicio, el perfil concavo; figura 1, sonrisa la mordida abierta anterior y frente. El biotipo dolicofacial.
Estudios intraorales de inicio figura 2, tenemos la línea media dental superior e inferior desviada 4mm hacia la derecha con respecto a la línea media facial, perfil recto a cóncavo, tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio facial. La paciente tiene dentición mixta con un overjet de -3mm, overbite de -4mm, las relaciones molares clase II bilateral, clases caninas no determinadas, con mordida abierta y cruzada anterior, la mordida cruzada posterior de lado derecho entre OD 16 y 46, y entre OD 53 y 44, forma de arco superior triangular, cuadrada en inferior, OD 21 giroversionado, OD 12 palatinizado, apiñamiento severo en la arcada superior y moderado en la arcada inferior.
Estudios radiográficos de inicio en la radiografía panorámica figura 3, presencia de dentición mixta, con 35 dientes presentes, con 29 OD permanentes, 6 dientes deciduos, OD 25 posicionado apical a OD 24, segundos molares superiores e inferiores en formación.
En el análisis de la radiografía lateral de cráneo figura 4, se ve la clase III esquelética según su ANB y Witts, con crecimiento hiperdivergente, mandíbula más grande que el maxilar según el análisis de Harvold, tercio inferior aumentado, incisivo superior e inferior retroinclinados.
Mejorar las relaciones esqueléticas y corregir: el perfil labial, el apiñamiento maxilar y mandibular, la mordida abierta y cruzada anterior, obtener clase I molar derecha y clase II molar izquierda. El OD 25 generó la reabsorción del OD 24 por lo que se le indico la extracción de este. Obtener clase I canina bilateral, corrección del overjet y overbite, de las líneas medias dentales. Lograr la correcta intercuspidación, la guía de des oclusión canina e incisiva y mejorar el estado periodontal.
El tratamiento se realizó en dos fases, la primera fase ortopédica de expansión rápida y protracción maxilar mediante un expansor tipo Hass con activaciones de 1/4 de vuelta 2 veces al día. Se colocaron ganchos modificados para la máscara facial de uso nocturno de 12 horas. La fase 2 la ortodóntica con la alineación, nivelación mediante la secuencia de arcos de NiTi y la mecánica de elásticos. Detallado a través de los arcos rectangulares de acero con dobleces de primer, segundo y tercer orden; y la retención mediante retenedores circunferenciales en la arcada superior e inferior.
Los estudios de progreso se realizaron al año después de iniciado el tratamiento. En las fotografías extraorales figura 5, de frente, sonrisa, perfil, se observa la paciente que se mantiene simétrica, con una línea de sonrisa media, mayor proyección del maxilar, y se compara el perfil inicial con el progreso, el cual ya es ligeramente convexo.
Estudios intraorales de progreso figura 6, aumentó del overjet -2mm y el overbite a -3mm, se obtuvo la relación molar derecha clase I e izquierda clase II funcional, con el bondeo seccional para permitir la incorporación de cada OD, ligera mordida cruzada anterior, el OD 12 permanece en palatino, el OD 53 aún en la arcada con la indicación de extracción, OD 13 ectópico.
La forma de los arcos se modificó en superior era triangular y el inferior cuadrada figura 7 a ovoide En la arcada superior vemos en palatino el expansor tipo Hass.
Estudios radiográficos de progreso: en el análisis de la radiografía cefálica lateral figura 8, con un aumento del ángulo SNA de 76º a 79º. El crecimiento se mantiene hiperdivergente, la mandíbula más grande que el maxilar según el análisis de Harvold estudio que considera las discrepancias esqueletales y valora la diferencia en los tamaños del maxilar y la mandibula.
En la radiografía panorámica figura 9 con 32 OD presentes, el deciduo 53, y los terceros molares en formación.
Estudios finales fotografías extraorales figura10 inicio final, se observan las relaciones esqueléticas, mayor proyección maxilar, perfil y sonrisa armónicos.
Estudios radiográficos finales tenemos en la radiografía lateral de cráneo figura11, una adecuada relación esquelética. El crecimiento se mantiene hiperdivergente, correcta inclinación de los incisivos superiores e inferiores con relación a sus bases óseas. En la radiografía panorámica figura 12, se observan 27 dientes presentes, terceros molares ausentes, y adecuado paralelismo radicular.
Estudios intraorales finales el tiempo del tratamiento fue de dos años figura13,overjet de 2mm y overbite del 20%, alineación y nivelación, coincidencia de líneas medias dentales entre sí. La relación a la línea media facial, corrección de la mordida. La clase I molar derecha y clase II molar izquierda funcional, clase I canina bilateral, adecuada intercuspidación y guías funcionales. Se realizaron profilaxis durante el tramiento para la salud periodontal. En la retención y estabilidad del tratamiento se indicaron retenedores circunferenciales para la arcada superior e inferior.
El tratamiento ortopédico pediátrico en el paciente en desarrollo, con presencia de maloclusión clase III esquelética suele generar resultados efectivos a corto plazo, al igual que eludir futuros procedimientos quirúrgicos8,9. La intervención temprana proporciona un entorno más favorable para el crecimiento, mejorar la relación oclusal, proporcionar estética y función, debido a que alrededor del 40% de pacientes con maloclusión clase III esquelética la retrognatia maxilar es la causa principal, los tratamientos a los que son sometidos generalmente incluyen algún tipo de protracción maxilar, otro aspecto importante que mencionar es el aspecto psicológico del paciente10,11. En este sentido Escalona12 indica: que al mejorar la posición labial y características faciales, se sentirá más seguro y estable al verse bien físicamente, por lo que recomienda tratar en las siguientes edades al paciente: en niños de 4 a 7 en dentición decidua tratamiento preventivo con el objetivo de desarrollar tridimensionalmente los maxilares y así evitar hábitos que perjudican en su desarrollo; tratamientos interoceptivos en niños de 7 a 10 con dentición mixta, neutralizar la matriz funcional y obtener una guía incisal adecuada y modificar el crecimiento. Tratamiento correctivo, en niños de 10 a 12 con dentición permanente, es aprovechar los espacios, para posicionar correctamente los primeros molares y evitar erupciones ectópicas12. Por otra parte mediante la creación de la máscara facial MF con la fuerza ortopédica de tracción extraoral para la protracción maxilar en pacientes con deficiencia sagital facial13.La indicación del uso de la MF generalmente se asocia con la expansión rápida maxilar, que además de corregir la deficiencia transversal, produce una respuesta celular de las suturas circunmaxilares favoreciendo el efecto de protracción.14,15 El protocolo de uso de la MF se vuelve más estricto cuando la deformidad de clase III esqueletal se acompaña con un patrón de crecimiento mandibular hiperdivergente, en este sentido el punto de aplicación de la fuerza de protracción deberá ser paralelo al plano oclusal para evitar una mayor rotación mandibular16. Por otra parte Ngan17 encontró que las pseudoclases III se encuentran principalmente en la dentición decidua y mixta con un porcentaje del 60 a 70% en niños de 8 a 12 años. Ozbilen18 reporta que el retrognatismo maxilar es tan frecuente como el prognatismo mandibular en un porcentaje del 32 al 63%. Por lo que podemos encontrar individuos Clase III, que pueden tener problemas tanto esqueletales como dentoalveolares; es decir, pueden ser el resultado de prognatismos mandibular con maxila normal, o hipoplasia maxilar con mandíbula normal, o una combinación de los dos 2. La clase III por retrognatismo maxilar podemos definirla como la falta de crecimiento naso maxilar, que da lugar a una relación máxilo mandibular de clase III, lo que provoca diversas alteraciones estéticas y funcionales, siendo la más frecuente en la mayor parte de los pacientes. En el CESO se controló el patrón de crecimiento mandibular mediante la intervención ortopédica temprana y el uso de la biomecánica adecuada. Con la cual se modificó el perfil facial.
El tratamiento anticipado de la maloclusión esquelética de clase III en los niños ayuda a la modificación favorable en el crecimiento en las estructuras: maxilar, mandibular. Prevenir y simplificar el tratamiento, evita un mayor deterioro de su estética facial, y favorece la adecuada función orofacial. Aunado al correcto diagnóstico, plan de tratamiento y aplicación de la biomecánica se convierten en requisitos indispensables para la obtención de resultados favorables.