Introducción: La reabsorción radicular en ortodoncia es una condición que implica la pérdida de tejido dental. Esta condición puede ser fisiológica o patológica y puede afectar tanto la raíz como la corona del diente. La reabsorción radicular externa (RRE) es una complicación común en tratamientos ortodónticos y se ve influenciada por diversos factores biológicos y mecánicos. Con alta prevalencia en pacientes sometidos a fuerzas ortodónticas pesadas y prolongadas. Objetivo: destacar la importancia de comprender los factores de riesgo y los mecanismos biológicos y mecánicos que provocan la reabsorción radicular con la finalidad de desarrollar tratamientos ortodónticos más seguros y efectivos, minimizando así el riesgo de RRE. Materiales y métodos: Se realizo una búsqueda en diferentes plataformas como Google Académico, PubMed, Research Gate, Elsevier. Incluidas solo aquellas con información completa y variada, excluidas aquellas con información repetitiva y de poca relevancia. Resultados: tanto la magnitud como la duración de las fuerzas aplicadas durante el tratamiento son determinantes clave, además de los factores individuales como la genética y la respuesta biológica de cada paciente. Cuando no existen mayores tejidos hialinos presentes y las fuerzas son disminuidas, el proceso de reabsorción se detiene y el cemento comienza su proceso de reparación. Discusión: Pandis et al: no hay diferencias entre los brackets de autoligado, convencionales o alineadores, por lo que ninguna técnica conlleva más peligro que otra, si las fuerzas empleadas son ligeras e intermitentes. Conclusión: La ocurrencia de RRE puede tener consecuencias adversas a largo plazo. La identificación temprana de los factores de riesgo y la monitorización continua con un enfoque multidisciplinario durante el tratamiento ortodóntico son esenciales para minimizar el riesgo de RRE.
Palabras clave: reabsorción radicular, ortodoncia, movimiento dental, odontoclasto.
Introduction: Root resorption in orthodontics is a condition that involves the loss of dental tissue. This condition can be physiological or pathological and can affect both the root and crown of the tooth. External root resorption (ERR) is a common complication in orthodontic treatments and is influenced by various biological and mechanical factors. It is highly prevalent in patients subjected to heavy and prolonged orthodontic forces. Objective: To highlight the importance of understanding the risk factors and biological and mechanical mechanisms that cause root resorption to develop safer and more effective orthodontic treatments, thus minimizing the risk of root resorption. Materials and methods: A search was conducted on different platforms such as Google Scholar, PubMed, Research Gate, Elsevier. Only those with complete and varied information were included, excluding those with repetitive and low-relevance information. Results: Both the magnitude and duration of the forces applied during treatment are key determinants, in addition to individual factors such as genetics and the biological response of each patient. When there is no more hyaline tissue present and the forces are reduced, the resorption process stops and the cementum begins its repair process. Discussion: Pandis et al: There are no differences between self-ligating, conventional, or aligner brackets, so no technique carries more risk than another, if the forces used are light and intermittent. Conclusion: The occurrence of ERR can have long-term adverse consequences. Early identification of risk factors and ongoing monitoring with a multidisciplinary approach during orthodontic treatment are essential to minimize the risk of ERR.
Key words: root resorption, orthodontics, tooth movement, odontoclast.
La reabsorción radicular se define como la perdida de sustancia debido a una condición fisiológica o patológica, esta puede abarcar la pérdida de dentina, cemento y/o hueso. Existen varios tipos de reabsorción, cada tipo tendrá una o más etiologías y su propia patogénesis específica, por lo que es necesaria una compresión completa para poder diagnosticar la condición y luego manejarla con un tratamiento adecuado, o en algunos casos para monitorear su progreso hasta que se haga necesario un tratamiento definitivo.1
Existen 3 componentes clave para que se lleve a cabo el proceso de reabsorción radicular: a) la ruptura de las barreras naturales en los tejidos, b) un factor estimulante continuo, y c) un suministro sanguíneo viable para las células clásticas. Estos componentes también son denominados la “triada de la reabsorción”.1
La reabsorción radicular externa (RRE) es un efecto secundario indeseable asociado a los movimientos ortodónticos. Este tipo de reabsorción es más evidente en los pacientes a quienes se les aplican fuerzas pesadas, de larga duración y en direcciones desfavorables, o cuando el diente no es capaz de resistir las fuerzas normales, debido a un deterioro del sistema del apoyo.2
La reabsorción radicular provocada por un tratamiento de ortodoncia representa un desafío clínico complejo debido a la magnitud con la que puede llegar a comprometer los dientes tratados. Este fenómeno se manifiesta como una pérdida de tejido radicular que puede variar desde una resorción leve hasta una destrucción severa de la raíz dental. A pesar de su importancia clínica, los procesos mecánicos precisos que derivan a la reabsorción radicular producida por las fuerzas de ortodoncia no están completamente establecidos, lo que dificulta la implementación de medidas preventivas y terapéuticas cien por ciento eficaces.
El propósito de esta revisión de literatura es identificar los factores de riesgo que contribuyen a esta patología y así prever y disminuir el riesgo de reabsorción radicular, teniendo en consideración los mecanismos biológicos y mecánicos. Así como fomentar la educación y concienciación para este desafío clínico por medio de una comprensión integral de la reabsorción.
Las primeras descripciones con aparatos fijos de ortodoncia fueron hechas por Pierre Fauchard, en el siglo XVII.3
Sólo hasta 1856, Bytes hizo referencia a la reabsorción radicular en dientes permanentes y Ottolengui, en 1914, reportó la relación directa de ésta con los tratamientos de ortodoncia.3
Brezniak y Wasserstein establecen que al describir la reabsorción radicular inducida por ortodoncia debería emplearse el término reabsorción radicular inflamatoria inducida ortodóncicamente (RRIIO).4
En 1998 Levander y Malmgren propusieron una clasificación del grado de reabsorción radicular como consecuencia del tratamiento de ortodoncia con una escala de 1 a 4, usando radiografías periapicales.4
La etiología de la reabsorción radicular tiene dos fases: un estímulo y una reestimulación. En la primera fase, el estímulo afecta el tejido no mineralizado de la superficie externa de la raíz. Una vez expuesto el tejido mineralizado, este entra en contacto con células multinucleadas las cuales inician el proceso de reabsorción. Sin embargo, si no persiste la estimulación, el proceso finalizará espontáneamente y la reparación con cemento ocurrirá a las dos o tres semanas, siempre y cuando la superficie afectada no involucre una gran área. Si la superficie afectada es amplia, las células tienen la capacidad de invadir la raíz antes de que las productoras de cemento (cementoblastos) colonicen la superficie y generen la anquilosis.2 En la segunda fase, la continuación del proceso de reabsorción es dependiente de una estimulación continua o reestimulación de las células odontoclásticas por infección o presión.2
Para comprender el cómo y porque del efecto de reabsorción radicular, es importante tener como base de conocimiento el proceso de movimiento dental, por lo que a lo largo del tiempo se han establecido teorías sobre este fenómeno:
Para diagnosticar el tipo específico de reabsorción que está presente, es necesaria una clasificación de los diferentes tipos de reabsorción. (Tabla 1).1
La reabsorción dental externa comienza del cemento y/o la dentina (cuando no hay cemento presente en el sitio de inicio de la resorción) y progresa hacia adentro hacia la pulpa dental. Si no se trata, puede alcanzar la pulpa, resultando en comunicación entre la pulpa y el hueso circundante.1
En los dientes sometidos a fuerzas ortodónticas, los factores biológicos (relacionados con el paciente) y los factores mecánicos (relacionados con el tratamiento), pueden favorecer la aparición de una reabsorción radicular.
No existe una conclusión definitiva respecto del origen genético de la reabsorción; no obstante, Al-Qawasmi, et al., sugirieron que personas homocigotas para la interleucina 1 (IL-1β) alelo 1 tienen un alto riesgo de presentar reabsorción radicular externa (RRE).2 Harris, analiza la prevalencia entre hermanos, donde encuentra que la reabsorción estaba más relacionada a factores genéticos que a factores relacionados con la edad, género o severidad de la maloclusión (Harris, Kineret, & Tolley, 1997). Se ha examinado la presencia de polimorfismos genéticos en pacientes que presentan reabsorción radicular severa durante el tratamiento. Un polimorfismo es una variación en la secuencia de un lugar determinado del ADN entre los individuos de una población.9
Según Becks, los problemas endocrinos, como el hipotiroidismo, hipopituitarismo y el hiperpituitarismo, están relacionados con la RRE debido a la actividad osteoclástica estimulada por la hormona tiroidea por sustancias como la tiroxina.2
Los tejidos pierden su capacidad regenerativa conforme avanza la edad; no obstante, debido a que la capa de cemento se triplica durante la vida, este tejido puede llegar a ser más resistente con la edad a la reabsorción radicular.2
Oppenheim señala que el movimiento ortodóntico aplicado a un diente en desarrollo produce una deformación de la vaina de Hertwig, produciendo una calcificación del ápice, por lo que no se desarrolla al máximo su raíz. En pacientes jóvenes, hay menos reabsorción que en los adultos, posiblemente por la presencia de tejido cementoide sobre la superficie radicular, ya que las células clásticas no atacan la predentina no calcificada.2
No hay evidencia de estrecha relación pero hay indicios que señalan a las mujeres son más susceptibles de sufrir reabsorción radicular, posiblemente por los cambios hormonales constantes.2
Es importante establecer los límites del hueso cortical mediante radiografías de perfil antes de comenzar el tratamiento ortodóntico, ya que si la cresta alveolar es estrecha, la posibilidad de que se produzcan daños radiculares son mayores durante la retracción de los incisivos.2
Hábitos como la onicofagia y la interposición lingual ejercen una presión lingual constante contra los dientes anteriores y ocasionan una invasión de cementoclastos produciendo con el tiempo RRE.2
En relación con el tamaño dental, las lesiones radiculares se producen más en dientes con la raíz inicialmente más corta. Aun así, los dientes con raíces largas requieren fuerzas más elevadas para su desplazamiento, por lo que son sometidos a un movimiento mayor durante la inclinación y el torque. Los dientes con dilaceraciones, taurodontismo, dientes con raíz delgada o con cualquier desviación de la normalidad morfológica, también son susceptibles de sufrir más RRE que los dientes normales.2
Los dientes con tratamiento endodóntico previo se reabsorben menos que los dientes vitales. Sin embargo, los dientes con tratamiento endodóntico deficiente tienen mayor posibilidad de sufrir RRE con el tratamiento de ortodoncia.2
Las reabsorciones radiculares tanto internas como externas que existen antes del tratamiento ortodóntico se incrementan del 4% al 70% después de éste.
Los dientes que han sufrido traumas dentoalveolares leves, moderados o severos son más susceptibles de presentar RRE y una disminución de la vitalidad pulpar durante el tratamiento ortodóntico.
La existencia de quistes periapicales u otros procesos inflamatorios próximos a la superficie radicular antes del tratamiento ortodóntico facilitan el desarrollo de reabsorción radicular.2
Se ha comprobado que las maloclusiones que se caracterizan por un exceso vertical y las mordidas abiertas, en general, tienden a presentar mayores índices de reabsorción radicular.2
Los aparatos removibles afectan más las raíces que la aparatología fija, debido al poco control que se puede obtener con esta aparatología.2 Sin embargo, un estudio realizado por Barbagallo et al., demuestra que la RR que se presenta tanto con alineadores termoplásticos como con ortodoncia fija es similar siempre y cuando las fuerzas sean ligeras (25 gramos).9
Se ha señalado que los movimientos de torque y de intrusión son los que producen mayor riesgo de RRE.2 En estudios comparativos de fuerzas de intrusión y extrusión se demuestra que las fuerzas intrusivas producen 4 veces más reabsorción que las fuerzas extrusivas. (Han, Huang, Von den Hoff, Zeng, & Kuijpers-Jagtman, 2005)9
Las fuerzas continuas y pesadas (como las ocasionadas por los alambres rectangulares) producen más RRE por la fricción que generan y la incapacidad del ligamento de recuperarse. El uso de elásticos intermaxilares también aumenta el riesgo de reabsorción.2 Chan y Darendelier encuentran zonas de reabsorción casi 12 veces mayor en los premolares sujetos a fuerzas intensas (225gr) que las piezas dentales sometidas a fuerzas ligeras(25gr) (E. Chan & Darendeliler, 2005; E. K. Chan & Darendeliler, 2004).9
La mayoría de los estudios muestra que la severidad de la reabsorción está directamente relacionada con la duración del tratamiento. Se ha reportado que entre el 40%-100% de los pacientes en tratamiento mostraron alguna reabsorción después de 1 a 7 años de tratamiento activo, respectivamente. Se deduce que cada año de tratamiento puede suponer una pérdida de 0,9 mm de longitud radicular.2
Las maloclusiones con sobremordida horizontal aumentada y con mordidas abiertas tienen mayor riesgo de RRE.2
La reabsorción radicular es consecuencia del daño que sufre el ligamento periodontal, debido a su compresión durante el movimiento dentario, esta compresión puede llevar a una hialinizacion del LPD. Comienza entonces la reabsorción inicial del cemento con la eliminación de áreas hialinizadas por parte de los macrófagos que se acumulan para eliminar el tejido necrótico, acompañados por los osteoclastos y odontoclastos, que no han expresado totalmente su actividad celular (preosteoclastos o preodontoclastos).2
El proceso de reabsorción continúa hasta que desaparece completamente la zona hialina o la cantidad de fuerza disminuya por la disminución de la presión. El proceso destructivo de reabsorción radicular es típicamente seguido por una actividad reparativa de los tejidos del ligamento periodontal. Cuando no existen mayores tejidos hialinos presentes y las fuerzas son disminuidas, el proceso de reabsorción se detiene y el cemento comienza su proceso de reparación.2
Se deduce que los niveles de fuerza óptimos para la movilización ortodóncica de los dientes deben ser lo bastante elevados como para estimular la actividad celular sin llegar a ocluir por completo los vasos sanguíneos del LPD. A la hora de determinar el efecto biológico, son importantes la intensidad de la fuerza aplicada sobre un diente y también la zona del LPD por la que se distribuye dicha fuerza.5
Dado que la distribución de las fuerzas en el LPD depende de los tipos de movimiento dental, habrá que especificar la fuerza a la hora de determinar los niveles de fuerzas óptimos para el movimiento deseado (Tabla 2).5
Los dientes afectados por lesiones de resorción son a menudo asintomáticos y pueden presentarse como un hallazgo incidental en un examen radiográfico, por lo que es esencial que el clínico preste especial atención a los aspectos de la historia que pueden jugar un papel en el desarrollo de la reabsorción.10
Las radiografías panorámicas sobreestiman la reabsorción radicular externa en un 20% en comparación con las radiografías periapicales, pero también pueden subestimar la reabsorción radicular en comparación con la microtomografía. La reabsorción radicular es un cambio tridimensional que puede afectar toda la superficie radicular.11
La CBCT es efectiva para detectar incluso grados mínimos de reabsorción radicular externa in vivo debido al tratamiento ortodóntico, y permite la evaluación tridimensional de las raíces dentales y la visualización de las raíces palatinas de los molares maxilares sin imágenes superpuestas.11
Para llevar el manejo correcto y el control de la reabsorción radicular una vez diagnosticada e identificada por los métodos de diagnóstico previos se aconseja emplear fuerzas ligeras e intermitentes cuando sea compatible con los objetivos del tratamiento y realizar ajustes en intervalos superiores a 4 semanas.12
Si nos encontramos ante una reabsorción localizada, la necesidad de realizar un tratamiento de endodoncia o cirugía periapical durante la ortodoncia, salvo en determinadas situaciones, no exige interrumpir el tratamiento ortodóncico.12
La reabsorción radicular moderada-grave conlleva a un replanteamiento del plan de tratamiento para evitar movilidad excesiva e incluso pérdida dentaria. Lo ideal es, establecer un pronóstico de las piezas vulnerables y un protocolo de actuación multidisciplinario. Una alternativa terapéutica es suspender de forma temporal el tratamiento, ya que en determinados pacientes hay evidencia de que una pausa de 2 a 3 meses en el tratamiento (con arcos pasivos) disminuye la reabsorción radicular.12
Si la reabsorción radicular fuera grave, las alternativas terapéuticas a la ortodoncia podrían incluir cierre de espacios mediante soluciones protéticas, stripping en lugar de extracciones y ferulización de las piezas con reabsorción radicular.12
Se realizo una búsqueda en diferentes plataformas electrónicas de revistas científicas, revisiones sistemáticas, publicaciones académicas y libros de texto, obtenidos de Google Académico, PubMed, Research Gate, Elsevier, de los cuales se tomaron 30 publicaciones como base que fueron sometidas a criterios de inclusión y exclusión.
Se tomaron en consideración aquellos publicados del 2010 a la actualidad. Se tomaron en consideración múltiples bibliografías, incluyendo solo aquellas que aportaran información completa y variada para obtener una redacción vasta sobre el tema de interés. Se descartaron aquellos artículos o publicaciones que aportaban información repetitiva o de poca relevancia para la redacción de esta publicación.
Simas et al. También señalan la asociación de un polimorfismo genético del receptor de la vitamina D con la mayor predisposición de la RR. La vitamina D es importante como regulador del metabolismo del calcio y de la homeostasis del tejido óseo. Explica un polimorfismo del receptor de la vitamina D con una menor protección de las raíces dentales hacia la RR donde el equilibrio se inclina hacia mayor reabsorción ósea y del cemento (Fontana et al., 2012)9
Otros factores que influyen en la aparición de RRE es antecedentes de trauma, tratamiento ortodóntico previo, uso de productos químicos como peróxido de hidrogeno al 30%, historia de extracción de dientes impactados, historia de procedimientos quirúrgicos en proximidad a las raíces afectadas, historia de enfermedad periodontal y su manejo.10
Respecto a la técnica empleada, no hay diferencias entre los brackets de autoligado, convencionales o alineadores, por lo que ninguna técnica conlleva más peligro que otra, si las fuerzas empleadas son ligeras e intermitentes. Se debe tener especial cuidado con las fuerzas intrusivas, debido a que son las más nocivas para la raíz.12 Es lógico pensar que habría menor reabsorción radicular con el tipo de aparatología, y aun así, un estudio realizado por Pandis et al., no encuentran diferencias en la RR entre 96 pacientes tratados con brackets convencionales o de autoligado (Pandis, Nasika, Polychronopoulou, & Eliades, 2008)9
El grado de RRE inducida por ortodoncia varía de leve a severa. Investigaciones previas han demostrado que la RRE con pérdida de longitud de la raíz puede ocurrir a los 35 días de tratamiento ortodóncico, incluso con la aplicación de fuerzas ligeras.4 Por lo que es de suma importancia la petición de radiografías de control a los 6, 9 ó 12 meses de iniciarse el tratamiento para detectar posibles reabsorciones radiculares y en aquellos dientes de riesgo aumentado cada 3 meses, prestando especial atención a los incisivos maxilares.12
Una vez terminado el tratamiento de ortodoncia, es recomendable solicitar una radiografía final postratamiento. Si siguen progresando las reabsorciones después de haber retirado los aparatos, lo indicado es la desvitalización de los dientes con compromiso. Autores han demostrado la estabilidad de aquellos dientes con severa reabsorción años después de finalizar el tratamiento, en los casos de reabsorción radicular inducida por ortodoncia.12
La reabsorción radicular inducida por ortodoncia (RRE) es un fenómeno complejo que representa un desafío significativo en la práctica ortodóntica y en la salud dental general. La ocurrencia de RRE puede tener consecuencias adversas a largo plazo, incluyendo la pérdida de soporte estructural del diente y, en casos extremos, la pérdida dental. La identificación temprana de los factores de riesgo y la monitorización continua durante el tratamiento ortodóntico son esenciales para minimizar el riesgo de RRE. Los métodos de imagen, como la tomografía (CBCT), han mejorado significativamente nuestra capacidad para detectar y cuantificar la reabsorción radicular en sus etapas iniciales.
La educación continua de los profesionales de la salud dental sobre los riesgos y las estrategias de reducción de la RRE es fundamental. Los ortodoncistas deben estar equipados con conocimientos actualizados sobre los factores de riesgo, los mecanismos subyacentes y las mejores prácticas para la aplicación de fuerzas ortodónticas.
Aunque la RRE sigue siendo un desafío en la práctica ortodóntica, los avances en la comprensión de sus mecanismos y la mejora de las técnicas de diagnóstico ofrecen esperanzas para la prevención y el manejo eficaz de esta condición. Es de suma importancia que la investigación continúe para explorar nuevas estrategias terapéuticas y preventivas, y que la práctica clínica evolucione en respuesta a estos conocimientos. Con un enfoque multidisciplinario que integre la biología, la mecánica y la tecnología, podemos mejorar la salud bucodental de los pacientes y asegurar que los beneficios del tratamiento ortodóntico superen los riesgos.