Antecedentes: Las anomalías dentomaxilares (ADM) son un problema de alta prevalencia en la población mundial, siendo la mordida cruzada una anomalía progrediente, la cual, si no es tratada oportunamente, puede causar secuelas difíciles de tratar a una edad más avanzada. Su diagnóstico es fácil de realizar y su tratamiento precoz y oportuno pueden tener resultados muy efectivos y con buen pronóstico en el tiempo. Dentro de las consecuencias que puede ocasionar una mordida cruzada, si no es corregida a tiempo, son trastornos en las articulaciones témporomandibulares, problemas funcionales y de crecimiento facial.
Objetivo: Describir las terapias actuales para el tratamiento de la mordida cruzada posterior tanto unilateral como bilateral en niños y adultos jóvenes, desde dentición mixta hasta permanente temprana.
Método: Se realizó una revisión narrativa de la literatura. Para esto se utilizaron las bases de datos Medline, Biblioteca Electrónica de Información Científica, Cochrane Library y Trip Database; con las siguientes palabras claves: “Malocclusion”, “Crossbite”, “Palatal expansion technique”, “Palatal disjunction”, “Rapid maxillary expansión”, “Slow maxillary expansión”, “Palatal expander”, “Tooth borne appliance”, “Bone borne appliance” y “Tooth-tissue borne appliance” y los operadores booleanos AND y OR.
Resultados: Se obtuvo un total de 21 artículos, de los cuales 4 corresponden a revisiones sistemáticas, 4 a estudios observacionales de tipo retrospectivo, 5 a ensayos clínicos no aleatorizados, y 8 ensayos clínicos aleatorizados.
Conclusiones: Las ADM en su dimensión transversal, se encuentran extensamente estudiadas en la literatura, tanto en el ámbito de su diagnóstico, terapia y pronóstico. Sin embargo, la evidencia existente es muy poco homogénea, existiendo por un lado, una gran cantidad de evidencia con deficiencias metodológicas y por otro lado evidencia con buena calidad para realizar recomendaciones clínicas. Por lo que hay que tener criterio al momento de analizar y complementar la evidencia con la práctica clínica.
Palabras clave: “Malocclusion”, “Crossbite”, “Palatal expansion technique”, “Palatal disjunction”, “Rapid maxillary expansión”, “Slow maxillary expansión”, “Palatal expander”, “Tooth borne appliance”, “Bone borne appliance” y “Tooth-tissue borne appliance”
Background: Dentomaxillary anomalies (DMAs) are a highly prevalent problem in the global population, with crossbite being a progressive anomaly. If not treated in a timely manner, it can lead to sequelae that are difficult to treat at an older age. Its diagnosis is easy to make, and early and appropriate treatment can yield very effective results with a good long-term prognosis. Among the consequences that an untreated crossbite may cause are temporomandibular joint disorders, functional issues, and facial growth problems.
Objective: To describe current therapies for the treatment of both unilateral and bilateral posterior crossbite in children and young adults, from mixed dentition to early permanent dentition.
Method: A narrative literature review was conducted. The following databases were used: Medline, Electronic Library of Scientific Information, Cochrane Library, and Trip Database, with the following keywords: “Malocclusion,” “Crossbite,” “Palatal expansion technique,” “Palatal disjunction,” “Rapid maxillary expansion,” “Slow maxillary expansion,” “Palatal expander,” “Tooth borne appliance,” “Bone borne appliance,” and “Tooth-tissue borne appliance,” and the boolean operators AND and OR.
Results: A total of 21 articles were obtained, of which 4 were systematic reviews, 4 were retrospective observational studies, 5 were non-randomized clinical trials, and 8 were randomized clinical trials.
Conclusions: DMAs in their transversal dimension are extensively studied in the literature, both in terms of diagnosis, therapy, and prognosis. However, the existing evidence is very heterogeneous, with a large amount of evidence containing methodological deficiencies on one hand, and high-quality evidence for making clinical recommendations on the other hand. Therefore, it is essential to apply critical judgment when analyzing and complementing the evidence with clinical practice.
La mordida cruzada posterior se define como una ADM en sentido transversal, en la cual se aprecia una maloclusión en el sector lateral, ya sea parcial o completa, donde las cúspides vestibulares de los dientes maxilares, ocluyen hacia lingual en comparación con las cúspides vestibulares de los dientes mandibulares. Esta condición puede manifestarse uni o bilateral, siendo las mordidas cruzadas posteriores unilaterales las más prevalentes (1).
Esta anomalía puede ser de origen esqueletal o dento-alveolar. Las de origen esqueletal se asocian a un maxilar más pequeño y/o presencia de compresión en éste, mientras que las dento-alveolares son causadas por una posición hacia palatino de los dientes maxilares (1).
En relación a la etiología de esta anomalía, se ha descrito que tanto los factores ambientales como aquellos factores hereditarios pueden ser gatilladores de esta condición. Existe así, una prevalente correlación entre la aparición de esta condición y la presencia de malos hábitos como son la succión digital y la respiración bucal. Esta condición es de gran importancia, ya que son de alta prevalencia en niños con dentición mixta, (2–4) dando como resultado una posible mordida cruzada posterior que se conserva hasta la dentición permanente, teniendo un manejo más complejo a una edad más adulta (1,5,6).
Las consecuencias que pueden traer estas anomalías, son principalmente una malposición mandibular, lo que crónicamente genera una tensión anormal en las estructuras orofaciales (1,7) como por ejemplo, una actividad asimétrica de los músculos masticatorios o un cambio en la posición condilar, que pueden producir una asimetría facial asociado a un lateromentonismo (8).
El tratamiento de la mordida cruzada posterior se puede realizar tanto en la dentición primaria, mixta y permanente. Pero su tratamiento precoz está recomendado ya que las patologías asociadas a esta anomalía se ven disminuidas en severidad y prevalencia mientras antes se realice el tratamiento correctivo (1,7,10,11).
El tratamiento varía desde lo interceptivo hasta lo correctivo. Para que un tratamiento interceptivo sea eficaz, hay que identificar correctamente la etiología de la mordida cruzada, ya que la posición lingual es clave para el desarrollo de esta patología. En hábitos de succión, la lengua se presenta en una posición más baja, lo que produce que la musculatura de flanco, es decir los músculos buccinadores, ejerzan mayor presión sobre el maxilar superior, generando una reducción en el diámetro transversal del maxilar. De esta forma, si se interviene a tiempo este mal hábito, la resolución de la anomalía puede ser espontánea (1,12).
Si se trata correctivamente, la mordida cruzada puede ser tratada a través de la expansión maxilar, mediante disyuntores palatinos, los cuales tienen variados modelos y diseños, con el fin de aportar distintos tipos de mecánica de acción, para lograr diferentes tiempos de tratamiento, siendo uno de los objetivos de esta revisión.
Se realizó una búsqueda electrónica en las siguientes bases de datos: PubMed, BEIC y Cochrane Library, y el meta buscador electrónico Trip Database, utilizando las siguientes palabras claves: “Malocclusion”, “Crossbite”, “Palatal expansion technique”, “Palatal disjunction”, “Rapid maxillary expansión”, “Slow maxillary expansión”, “Palatal expander”, “Tooth borne appliance”, “Bone borne appliance” y “Tooth-tissue borne appliance” y los operadores booleanos AND y OR. También se emplearon términos Mesh y se analizaron las revisiones sistemáticas publicadas en la sección Clinical queries, dentro de la base de datos de Medline.
Se realizó una pre-selección de artículos según los títulos y resúmenes disponibles, para luego obtener los textos completos de mayor interés y relevancia.
Se desarrolló la búsqueda de literatura sin limitación de idioma ni años y se seleccionaron las publicaciones disponibles en texto completo.
Adicionalmente, se efectuó la búsqueda retrógrada de artículos en las referencias de la literatura seleccionada. Estos fueron obtenidos mediante una búsqueda manual en las bases de datos mencionadas.
Los resultados obtenidos fueron seleccionados a partir de los siguientes criterios:
Finalmente, se buscó de forma manual los artículos completos de interés para la revisión narrativa. Se realizó un análisis crítico de estos y se determinó si iban a ser utilizados o no.
Se evaluó el nivel de evidencia científica y el grado de recomendación de los artículos con las pautas del “Center o Evidence Based Medicine” (CEBM) de la Universdiad de Oxford (13).
La evaluación de la calidad de reporte se realizó mediante las siguientes pautas:
Para esto, se realizó una modificación a las pautas anteriormente nombradas, en donde se le asignó un valor de 1 a 3 a cada punto de las declaraciones nombradas anteriormente, dependiendo de la importancia que tenga con nuestra revisión narrativa. A partir de esto y del total de puntos asignados de cada pauta se confeccionó una tabla que clasifica el artículo en muy adecuado, adecuado, regular, o no adecuado.
Para la evaluación de riesgo de sesgo se utilizó la pauta de The Cochrane Collaboratión (14), diseñada para ensayos clínicos aleatorizados, por lo que se evaluó solamente el sesgo en los estudios que fueran de este tipo.
Además se analizaron los aspectos éticos de los ensayos clínicos aleatorizados, no aleatorizados y retrospectivos incluidos en este estudio, evaluando si presentaban la firma de un consentimiento informado, la aprobación de un comité de ética, y la declaración de conflictos de interés.
Luego de haber realizado la búsqueda electrónica, se obtuvo un total de 590 resultados, en donde se eliminaron 450 artículos que no tenían relación con el tema principal de búsqueda, además se eliminaron 65 artículos que se repitieron, quedando un total de 75 artículos.
Posteriormente se realizó la selección de artículos en base a la información contenida en los abstract obteniendo un total de 43 artículos, de los cuales luego de leer el texto completo y aplicando los criterios de inclusión y exclusión se obtuvo un total de 17 artículos.
Luego de la lectura de los 17 artículos a texto completo, mediante búsqueda retrógrada se seleccionaron 4 artículos más, llegando a un total definitivo de 21 artículos.
De los 21 artículos finales, 4 correspondían a revisiones sistemáticas, 4 a estudios retrospectivos, 5 a ensayos clínicos no aleatorizados y 8 a ensayos clínicos aleatorizados.
Según el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford (13), 8 artículos de 21 seleccionados para esta revisión presentan un grado de recomendación “A” que se traduce como extremadamente recomendable y 13 artículos presentaron un grado de recomendación “B”, teniendo una recomendación favorable. De los 21 artículos, 4 de ellos tuvieron un nivel de evidencia “1a”, 9 se catalogaron como nivel de evidencia “1b” y los restantes 8 se incluyeron como “2b”.
Respecto a la calidad de reporte, se evaluaron 4 revisiones sistemáticas mediante la pauta PRISMA elaborada por The Cochrane Colaboration (54) , con la que se obtuvo que 2 eran de una calidad muy adecuada, y 2 de calidad adecuada (Anexos 2, 3 y 4).
Para los ensayos clínicos aleatorizados se usó la pauta CONSORT (55) donde se evaluaron los restantes 8 artículos. Su interpretación fue que 5 de ellos se consideraron con una calidad de reporte muy adecuada, 3 adecuados, mientras que 1 la calidad de reporte fue regular (Anexos 5, 6 ,7)
Para los ensayos clínicos no aleatorizados se usó la pauta TREND (55), donde se encontró que de los 5 estudios evaluados, 3 correspondían a una calidad de reporte muy adecuada y 2 se consideraron adecuados (Anexos 8, 9, 10)
Por último, se evaluaron 4 artículos con la pauta STROBE (56) elaborada para estudios observacionales, en este caso se usó para los estudios retrospectivos incluidos, siendo 1 interpretado como muy adecuado mientras que los otros 3 se consideraron de una calidad de reporte adecuada (Anexos 10,11,12)
El resumen de la interpretación de la calidad de reporte de cada estudio se puede observar en la tabla 6.
En relación a los aspectos éticos, excluyendo a las revisiones sistemáticas de este análisis, se evaluaron 17 artículos, buscando si mencionan textualmente si sus estudios presentaban consentimiento informado, aprobación de comité de ética y si declaraban conflictos de interés. 13 de estos artículos mencionaban la firma de un consentimiento informado por parte de los pacientes incluidos en el estudio, 11 de ellos mencionaban la aprobación de un comité de ética y por último tan sólo 5 declararon no tener conflicto de interés al realizar el estudio.
En relación al riesgo de sesgo, se evaluó mediante la herramienta para evaluación de sesgo entregada por Cochrane Colaboration (14), y se logró determinar que de un total de 7 artículos, 1 presentó un alto riesgo de sesgo, 3 presentaron un riesgo de sesgo poco claro, ya que no especificaban de manera correcta los parámetros a evaluar por la pauta de riesgo de sesgo, mientras que 4 artículos presentaron un bajo riesgo de sesgo.
A través de los años se han realizado y publicado múltiples estudios en relación al tratamiento de estas mordidas cruzadas en base a expansión maxilar rápida (EMR) y expansión maxilar lenta (EML), pero mucha de la evidencia se basa en estudios realizados en monos Rhesus, en esqueletos y en modelos computarizados, para explorar cómo se comporta el complejo maxilar luego de una expansión. Sin embargo, cada uno de estos estudios tiene sus debilidades en términos de metodología y validez externa. Por ejemplo, en los estudios realizados en monos, los resultados obtenidos no representan los efectos de tratamiento realizados en humanos debido a la diferente anatomía y disposición del complejo cráneo-facial de los monos. Aquellos experimentos realizados en esqueletos, la ausencia de encía, mucosa y tejido periodontal, pueden dar resultados alejados de la realidad clínica para un tratamiento de EMR o EML. Por último, en los modelos computarizados, es muy complejo incorporar la presencia y variabilidad de tratamiento que pueden otorgar estructuras como la sutura circunmaxilar, los tejidos blandos circundantes y el ligamento periodontal (33,57).
La literatura actual habla que en términos de estabilidad a largo plazo tanto para la EMR y EML, los resultados son bastante uniformes, con poca evidencia de que estos tratamientos presenten recidiva en pacientes que se encuentren en dentición mixta o permanente joven (25,58). Siguiendo esta línea, Lagravére y col. realizaron una revisión sistemática en la cual describen que existen múltiples estudios clínicos que comparan aparatología de tratamiento para EMR donde sus criterios metodológicos varían ampliamente. Esto se observa tanto en tamaños muestrales, como en rangos de edades, cantidad de expansión lograda y métodos de retención utilizada posterior al tratamiento, por lo que la cantidad de evidencia, aparte de ser extensa, no es uniforme (59).
De la misma manera Pinheiro y col. en un estudio retrospectivo, donde evaluó la diferencia en la estabilidad tanto a largo como a corto plazo, llegó a la conclusión que la EMR y la EML presentan estabilidades muy similares y que el porcentaje total de recidiva para ambos grupos fue bastante similar. Sólo se observó una mayor recidiva en el ancho intercanino del grupo de EMR que fue estadísticamente significativa (43). Mientras que Hyunh y col., en un estudio retrospectivo, compararon la estabilidad a largo plazo de los disyuntores Haas, Hyrax y Quad Hélix (QH) usados solamente con técnica de EML. Los autores concluyeron que la EML tiene un rango de estabilidad del 84%, sin importar el tipo de expansor utilizado. Esta estabilidad a largo plazo y la mantención del ancho transversal, depende principalmente de lo precoz que se inicie la terapia y del uso de retenedores posterior al tratamiento (42).
Bacceti y col. evaluó en un ensayo clínico no aleatorizado los efectos de la terapia de EMR sobre la estabilidad a largo plazo en pacientes antes y después del peak puberal tratados únicamente con expansor Haas. Así se pudo concluir que los pacientes tratados antes del peak exhibieron una significante y más efectiva estabilidad a largo plazo, que los tratados posterior al peak puberal debido a que los cambios logrados fueron más esqueletales que dentoalveolares (60). Se debe tener en consideración que este estudio no se realizó de forma aleatoria y su tamaño muestral considera sólo a 64 pacientes, siendo así el riesgo de sesgo alto.
Petrén y col. compararon la estabilidad del tratamiento a largo plazo entre placas de expansión removibles (PER) y QH en pacientes con mordidas cruzadas posteriores uni o bilaterales, ambos en pacientes con dentición mixta. Llegaron a la conclusión de que no importaba el aparato utilizado sino que la mordida cruzada fuera corregida correctamente para la estabilidad a largo plazo (61). Algo similar concluyeron Godoy y col., quienes le dieron una mayor importancia a los tiempos de tratamiento, que a los aparatos utilizados. Su protocolo de tratamiento fue de 12 meses para la corrección de la anomalía y de 6 meses para su retención. Respetando estos tiempos, ambos tratamientos alcanzarían una estabilidad similar a largo plazo, siendo ambas favorables (62).
En la literatura se describen tiempos estimados y promedios de tratamiento de 2 a 3 semanas, equivalente entre 14 a 21 días, para la EMR, y un promedio de 70 a 91 días para la expansión maxilar lenta. Para el QH se describen períodos razonables de 2 a 3 meses y para las PER el tiempo estimado es de 8 a 14 meses, monitorizado cada 4 a 6 semanas (25).
Los estudios evaluados comparan tiempos de tratamiento que toman las técnicas de EMR, EML, y el uso de PER y QH. Por su parte Ramoglu y col. evaluaron el año 2009 el promedio de tiempo de tratamiento para las técnicas de EMR y EML, ambas tratadas con un disyuntor de acrílico de cobertura total. Aquí se observaron tiempos de tratamiento de 57.16 + 21.52 días y 21.23 + 8.36 días para EML y EMR respectivamente. Estos resultados coinciden con lo descrito en la literatura para realizar el tratamiento de expansión maxilar (63).
Por otro lado, la revisión sistemática elaborada por Petrén y col. en el año 2003, la cual evaluó el tiempo de tratamiento para las PER, QH y EMR, se observaron resultados concordantes con lo descrito en la literatura, arrojando tiempos promedios de tratamiento para el QH de 7.7 meses, para las PER de 14 meses y para la EMR de 19 días (64).
Godoy y col. compararon el tratamiento con QH y PER en una población brasilera, llegando a resultados interesantes en relación al tiempo de tratamiento, siendo estos más cortos que los descritos en estudios anteriores. Aquí se observaron tiempos de 4.24 + 2.05 para el QH y de 6.12 + 3.25 para las PER, tiempos menores que el autor atribuye al alto grado de compromiso por parte de los pacientes que participaron del estudio, atribuyéndole a la mayor necesidad de tratamiento por ser poblaciones de riesgo social en Brasil (62).
Las revisiones sistemáticas evaluadas no lograron concluir ninguna información clínicamente relevante en la predicción de la cantidad de expansión de los distintos disyuntores (39,59,64,65). Harrison y col. incluyeron 13 artículos, en los cuales no lograron encontrar resultados concluyentes respecto a la cantidad de expansión de los distintos expansores, ya sea QH, PER o disyuntores tipo Hyrax. Esto lo atribuyen a que la información encontrada en los distintos artículos presentó errores metodológicos de omisión de información, lo que aumentó significativamente el riesgo de sesgo (65).
Por otro lado Agostino y col. llegaron a una conclusión parecida, donde el QH puede alcanzar 1.15mm más de expansión que las PER. Sin embargo, esta evidencia no fue significativa para concluir que la intervención con un tipo de aparatología sea superior a la otra, debido a problemas metodológicos y falta de uniformidad en los estudios (39).
Lagravére y col. en el año 2005, enfocaron su revisión sistemática en la búsqueda de información sobre la estabilidad a largo plazo del disyuntor tipo Haas, usado con el método de EMR. Llegaron a la conclusión que se puede lograr un aumento de entre 3.7 a 4.8 mm de expansión a nivel del ancho intermolar de manera estable y en el largo plazo. Además concluyeron que estos cambios eran mayores después de la pubertad que antes de ella (59).
Petrén y col. concluyeron que el promedio de expansión obtenido con el QH era entre 3.3 y 6.4 mm medido a nivel del ancho intermolar, en cambio para las PER era de 2.6 a 4.7mm. Para los procedimientos de EMR, sin especificar qué tipo de disyuntor, la cantidad de expansión lograda en promedio fue de 5.5mm. Los autores resaltan la falta de ensayos clínicos aleatorizados de buena calidad para poder determinar cuál tratamiento es más efectivo para corregir las mordidas cruzadas posteriores (64)
Cozzani y col. realizaron dos ensayos clínicos, en los años 2003 y 2007, en los cuales investigaron los efectos de la EMR en pacientes con dentición mixta, utilizando el disyuntor tipo Haas anclado a los dientes temporales. De estos estudios se logra concluir que se puede lograr un aumento del ancho intermolar del primer molar definitivo de 5.7mm, sin observar recidiva en los molares definitivos. Esto lo explican debido a que el primer molar definitivo no presentaba fuerzas directas de expansión, corrigiendo así la mordida cruzada de manera estable hasta por lo menos 2 años y 4 meses, que fue el seguimiento que tuvieron en este estudio (66,67).
La literatura en general describe que la tasa de éxito para los diversos tratamientos es bastante alta si es que estos están bien indicados y monitorizados (1,25,39). Agostino y col. proponen el uso de fuerzas más suaves en niños menores a 8 años en dentición mixta temprana para completar la expansión debido a la histología de su sutura media palatina. Por otro lado, proponen el uso de mayores fuerzas de expansión en niños mayores de 12 años, quienes se encuentran en dentición permanente temprana, para obtener así adecuados resultados de tratamiento. Los autores concluyen que con técnicas de EMR usando disyuntores tipo Hyrax y Haas no existen grandes diferencias en la tasa de éxito alcanzada, pero que al comparar el tratamiento con QH y PER en dentición mixta, se podría sugerir que el QH es superior a las PER. Sin embargo no existen evidencias significativas que puedan avalar esto (39).
Por otra parte Ramoglu y col. en el año 2009 en Turquía, realizaron un ensayo clínico aleatorizado en el cual trataron a 22 mujeres y 13 hombres de 9 años de edad con un disyuntor palatino de acrílico cementado de cobertura total. Un grupo fue sometido a EMR y otro a EML, observando que no hay diferencias significativas entre estas dos terapias en cuanto a efectividad del tratamiento (63). Resultados similares a los encontrados por Pinhero y col. en su estudio retrospectivo que pudo observar que tanto la estabilidad como la tasa de éxito para la terapéutica en base a EMR y EML con un expansor tipo Haas no tienen diferencias estadísticamente significativas (43).
Garib y col. realizaron un ensayo clínico aleatorizado donde evaluaron los efectos y diferencias en el tratamiento de EMR de disyuntor dento-soportado (Hyrax) y dentomuco-soportado (Haas), mediante la evaluación con tomografía computada. Así observaron que las diferencias en relación a la tasa de éxito, estabilidad y efectos ortopédicos no fueron estadísticamente significativas, concluyendo que los disyuntores Haas y Hyrax son bastante similares. Sin embargo, el tamaño muestral fue muy pequeño de tan solo 8 mujeres y tampoco hubo una evaluación de largo plazo (32). A diferencia del estudio de Cozzani y col. del año 2007, en el cual compararon el tratamiento con un disyuntor tipo Haas con varios expansores, entre ellos el tipo Hyrax, y en el cual llegaron a la conclusión que con el disyuntor tipo Haas, todos los pacientes corrigieron la mordida cruzada a corto plazo al igual como lo hizo el Hyrax. Sin embargo en el largo plazo, el disyuntor tipo Haas es mejor para contrarrestar las fuerzas centrípetas maxilares durante la fase de retención, otorgando menor cantidad de recidiva. Este resultado lo explican al apoyo mixto, es decir dentomuco-soportado que presenta este tipo de disyuntor (66).
En la literatura se ha hablado extensamente sobre los efectos ortopédicos producidos por los distintos aparatos para realizar expansión maxilar, evaluando y describiendo el grado de angulación que son capaces de producir sobre las piezas dentarias o la efectiva disyunción de la sutura palatina, ya sea mediante una EMR o una EML.
Una de las diferencias importantes al momento de usar disyuntores palatinos, es que estos pueden producir expansión a expensas de un aumento de la angulación hacia vestibular de las piezas utilizadas para el anclaje. De la literatura revisada, 4 autores hablan sobre este efecto secundario y lo hacen comparando el disyuntor tipo Hyrax con uno de anclaje óseo mediante mini implantes. Lagravére y col. realizaron un ensayo clínico aleatorizado, con una muestra significativa de 62 pacientes en etapa de dentición permanente temprana, utilizando como método de evaluación el CBCT. En este estudio concluyeron que la expansión para ambos disyuntores antes mencionados, no fue estadísticamente significativo al medir a nivel de las coronas dentarias y a nivel de los ápices. Esto puede reflejar una expansión simétrica con mínima angulación de las coronas dentarias para ambos grupos a corto plazo, pero a largo plazo, el ancho intermolar a nivel coronario fue mayor para el grupo que utilizó el disyuntor Hyrax (36). Mosleh y col. en un estudio en 20 mujeres de 12 años, en el cual compararon los mismos disyuntores, evaluando variantes muy similares al estudio de Lagravere y col.(36,68). Así llegaron a resultados muy similares, agregando que como el expansor tipo Hyrax produce un leve aumento en la angulación de las piezas dentarias junto con la disyunción palatina, se use este aparato cuando el tratamiento requiera conseguir un mayor diámetro transversal palatino a expensas de esta angulación (68).
Yiju y col. en un estudio retrospectivo realizado el 2015, evaluaron a 23 pacientes que fueron sometidos a procedimientos de EMR ya sea con Hyrax o con expansores de anclaje óseo, utilizando imágenes de CBCT, llegaron a conclusiones sólidas concordantes con los estudios de Lagravere y Mosleh y col. (36,68). Es decir, que la expansión mediante anclaje óseo al hueso palatino produce una apertura del paladar más paralela y con menos flexión del hueso maxilar, así como también con menor inclinación de piezas dentarias que el disyuntor tipo Hyrax (33). Hyunh y col. realizaron un estudio retrospectivo en 160 pacientes con un promedio de 8 años de edad, los cuales fueron tratados un grupo con disyuntor de anclaje óseo y el otro grupo con un disyuntor Hyrax. En este estudio se estableció como condición un tiempo de al menos 2 años post-tratamiento para medir sus resultados. Así se pudo concluir que la angulación producida por los disyuntores dependía principalmente de la cantidad de expansión a la que fueron sometidos los maxilares, sin importar el género, la edad y el tipo de disyuntor utilizado(42).
Al comparar el disyuntor tipo Haas, el cual es dentomuco-soportado, con el disyuntor tipo Hyrax, el cual es sólo dento-soportado, no encontraron diferencias en el estudio de Garib y col. En este estudio compararon los efectos ortopédicos entre ambos aparatos, así como la angulación de las piezas dentarias entre los pacientes de ambos grupos (32). Por otro lado, Cozzani y col. en el año 2007, mencionan que el disyuntor tipo Haas es preferido por sobre el Hyrax, sobre todo en la fase de retención del tratamiento debido a que es capaz de contrarrestar de mejor manera los efectos de recidiva por la fuerza centrípeta que ejerce el maxilar sobre el disyuntor. También hace el alcance de que el expansor tipo Haas es mejor que QH debido a que la expansión realizada es más de tipo esqueletal y que en la fase de retención se comporta de manera superior (66). Por su parte, Handelman y col. concuerdan con la información expuesta anteriormente por Cozzani y Garib y col. (32,66), pero agregando además que hay que considerar que la expansión con disyuntor tipo Haas produce una angulación de las piezas dentarias de 3° en la zona de molares a ambos lados donde se produjo la disyunción (35).
En el reciente estudio del año 2015 de García y col., se evaluaron los efectos ortopédicos producidos por la expansión maxilar sobre los tejidos blandos usando dispositivos instalados en el aparato de disyunción tipo Hyrax. De esta manera se mide la tensión generada y acumulada por el disyuntor observando si existía algún tipo de variación en la distribución de las fuerzas generadas por el disyuntor dependiendo del biotipo facial del paciente. Se determinó que en la fase de expansión, la tensión normalmente se tiende a acumular en la porción más posterior del disyuntor, pero en los pacientes con biotipo facial mesocefálicos, estos valores de tensión se tendieron a dirigir hacia la parte más anterior al final de la fase de expansión. Mientras que en la fase de retención es normal que la tensión acumulada por el expansor se dirigiese paulatinamente hacia la porción más anterior, mientras que en los pacientes con un biotipo dólicofacial, estas medidas continuaron aumentando a nivel posterior. El autor recomienda que los futuros protocolos de activación tienen que ser en relación al biotipo del paciente debido a que este condiciona la mayor cantidad de tensión generada por el expansor (69). Tane y cols por su parte, evaluaron en un estudio retrospectivo con buenos antecedentes metodológicos realizado en el año 2018, donde compararon los beneficios de los disyuntores de acrílico de cobertura total y de cobertura posterior en 44 mujeres de entre 11 y 12 años, usando teleradiografías de perfil.
Todos los estudios que evaluaron efectos ortopédicos pudieron concluir que el tratamiento de EMR o EML con disyuntores palatinos, no producen alteraciones a nivel del plano vertical, que sean estadísticamente significativas (32,33,35,36,42,53,66,68,69).
Los problemas registrados en la literatura hablan principalmente de niveles de dolor, analizados con una escala visual análoga (EVA), complicaciones relatadas por los pacientes, efectos adversos y problemas a nivel periodontal.
En relación al dolor, en el estudio realizado por Lagravère y col., compararon los efectos de un expansor tipo Hyrax con uno de anclaje óseo en 62 pacientes canadienses. Aquí se utilizó la escala EVA cada vez que el paciente acudió a la consulta para realizar la activación del expansor. A partir de esto, se concluyó que para ambos expansores, el registro de dolor se ubicó debajo del primer cuarto de la EVA, pero que el expansor de anclaje óseo tenía mayor tendencia a que los pacientes relataran dolor después de la primera activación (36).
Feldmann y col. en el año 2016, en un ensayo clínico aleatorizado, donde su principal objetivo era comparar el dolor y molestias causadas durante la primera semana de EMR al utilizar un dispositivo Hyrax o uno de anclaje óseo. Mediante una encuesta elaborada específicamente para este estudio, pudieron observar que la principal queja en ambos grupos, fue la presión ejercida luego de cementar los dispositivos en boca, y que en ambos grupos hubo relatos de extrema dificultad para comer alimentos de carácter sólido la primera semana (70).
En relación a posibles efectos adversos, Mosleh y col. relatan que el dispositivo de anclaje óseo tiene una alta posibilidad de que los microtornillos, al ser instalados en el paladar, puedan comprometer algún germen dentario de una pieza permanente, por lo que una correcta planificación para la instalación de este dispositivo es muy importante (68). Mientras que Godoy y col. al comparar los posibles efectos adversos de QH y PER, sacaron la conclusión de que el mayor número de complicaciones fue registrado para el grupo de QH, debido al desalojo o ruptura del dispositivo, mientras que en menor medida para el grupo de PER, su principal complicación fue que los pacientes perdían el dispositivo de expansión (62).
Se describieron un par de efectos adversos en relación al periodonto, ya sea por afección del ligamento periodontal o por problemas de higiene. En relación a esto, Handelman y col. registraron que existe una angulación de 3° por lado de la arcada maxilar, al momento de realizar la terapia de disyunción, en base a EMR. Esto trajo como consecuencia, que sólo en el grupo de las mujeres se produjo una pérdida de inserción de 0.5mm en promedio. Los autores consideraron este hallazgo como clínicamente aceptable (35).
Cozzani y col. mencionan en su ensayo clínico aleatorizado del año 2007, que el disyuntor de acrílico cementado de cobertura total, fue el que los pacientes relataron mayor complejidad para realizar una higiene oral normal, en comparación con el de cobertura posterior o los tipo Haas o Hyrax (66). Mientras que Ramoglu y col. atribuyeron la calidad de higiene reportada al final de la terapia de expansión, principalmente a la técnica usada. Describiendo que la higiene oral fue de mejor calidad para el grupo que se intervino con técnica de EMR, debido a que los dispositivos permanecen menor tiempo en boca.
Son bastantes las consideraciones que tenemos que tener en cuenta para el tratamiento efectivo de una mordida cruzada posterior, y en vista de que no existe actualmente un gold standard para su tratamiento, hay que evaluar las condiciones específicas de cada caso para determinar la utilización de una aparatología por sobre la otra.
Recientes estudios que consideran al biotipo facial y las diferentes fuerzas de expansión que se pueden realizar en un mismo expansor, pueden dar la pauta para futuros estudios que determinen planes de tratamiento más guiados e integrados a condiciones específicas de cada paciente, y así poder individualizar los tratamientos de este tipo de anomalía.
Se necesitan más estudios con evaluaciones a largo plazo, para poder establecer los verdaderos factores que condicionan la estabilidad de los distintos tratamientos utilizados para corregir mordidas cruzadas posteriores, ya que existe baja cantidad de evidencia con resultados estadísticamente significativos que tengan relación con la estabilidad en el tiempo de los distintos tratamientos.
La prevalencia de esta condición, a pesar de que no fue una variable evaluada en los artículos, estuvo descrita en rangos muy amplios. Esto se puede atribuir a la falta de uniformidad en los diferentes estudios con respecto a la edad de los sujetos estudiados, a las distintas poblaciones investigadas, a los tamaños muestrales y también si se consideraron mordidas cruzadas unilaterales o bilaterales. Por otro lado, tampoco está muy claro el comportamiento de la sutura palatina en pacientes adultos – jóvenes, por lo que es difícil de llegar a conclusiones con respecto a límite de edad para hacer una disyunción. Esto hace necesario realizar futuros estudios con menos carencias en estos puntos para poder establecer mejores protocolos de tratamiento para la terapia de las mordidas cruzadas.