, Daniela Otárola Matamala2, Bolivar Valenzuela Chaigneau3
Introducción: Las decisiones terapéuticas en ortodoncia, como la extracción de premolares, tienen efectos no solo en la estética y oclusión, sino también en estructuras funcionales como las vías aéreas superiores. Objetivo: Analizar el impacto de las extracciones de premolares en el volumen y morfología de las vías respiratorias superiores, y su posible relación con la aparición de apnea obstructiva del sueño. Métodos: Revisión de literatura relevante recopilada de las bases de datos, Medline y Pubmed sobre la influencia de movimientos dentarios anteroposteriores, anclaje ortodóncico y estrategias de expansión maxilar en la anatomía de la vía aérea. Se obtuvieron, resumieron y analizaron los datos relevantes de los estudios incluidos. Resultados: Se seleccionaron 9 artículos según los criterios de inclusión, se compararon los métodos, los resultados y conclusiones de todos los estudios. Conclusión: Aunque la mayoría de los estudios coinciden en que las extracciones de premolares no afectan significativamente en las dimensiones de las vías aéreas superiores. La relación entre las extracciones ortodóncicas y la AOS sigue siendo un tema controversial. Se recomienda un enfoque diagnóstico integral que incluya evaluación de riesgo respiratorio previo al tratamiento.
Palabras clave: Apnea obstructiva del sueño, extracción dentaria, Procedimientos de Anclaje Ortodóntico.
Introduction: Therapeutic decisions in orthodontics, such as premolar extraction, have effects not only on aesthetics and occlusion, but also on functional structures such as the upper airways. Objective: To analyze the impact of premolar extractions on the volume and morphology of the upper airways, and their possible relationship with the onset of obstructive sleep apnea. Methods: Review of relevant literature compiled from the Medline and PubMed databases on the influence of anteroposterior tooth movements, orthodontic anchorage, and maxillary expansion strategies on airway anatomy. Relevant data from the included studies were obtained, summarized, and analyzed. Results: Nine articles were selected according to the inclusion criteria, and the methods, results, and conclusions of all studies were compared. Conclusion: Although most studies agree that premolar extractions do not significantly affect the dimensions of the upper airway, the relationship between orthodontic extractions and OSA remains a controversial topic. A comprehensive diagnostic approach that includes respiratory risk assessment prior to treatment is recommended.
Key words: Obstructive sleep apnea, tooth extraction, orthodontic anchorage procedures.
Autor corresponsal: Teresita Barahona Ossa, https://orcid.org/0009-0002-7756-9986, [[email protected]], +56973879284, Las Vizcachas 8789, Las Condes. Santiago, Chile.
La vía aérea es una estructura anatómica fundamental que permite el flujo de aire durante la respiración1. Se extiende desde los vestíbulos nasal y oral, pasando por la nasofaringe y la orofaringe, hasta llegar a la laringofaringe y, finalmente, a la laringe2. Anatómicamente, se divide en dos secciones: la vía aérea superior y la vía aérea inferior1.
Los trastornos respiratorios del sueño (TRS) son una disfunción de las vías respiratorias superiores que se produce durante el sueño, abarca múltiples afecciones donde la apnea obstructiva del sueño (AOS) es el tipo clínico más grave3,4. Según la “Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño”, tercera edición, "la AOS se caracteriza por episodios repetitivos de obstrucción completa (apnea) o parcial (hipopnea) de las vías respiratorias superiores que ocurren durante el sueño"5.
Se han identificado alteraciones anatómicas de la vía aérea superior, como su estrechamiento o tendencia al colapso, junto con disminución en la actividad del músculo dilatador faríngeo, tamaño lingual aumentado, paladares blandos agrandados y paredes faríngeas más gruesas, que desempeñan un papel clave en su patogénesis6,7. La disminución del tamaño del arco superior puede producir una constricción del espacio para la lengua, lo que podría afectar el tamaño de las vías aéreas superiores (VAS)8, resultando en un mayor riesgo de aparición de síntomas de trastornos temporomandibulares (TTM) y de incidencia de AOS9,10,11.
La extracción de premolares en el tratamiento de ortodoncia puede causar diferencias en el tamaño de los arcos dentarios e influir en el crecimiento facial12. Los efectos tridimensionales en la morfología facial después de realizar extracciones han sido el foco de atención y causa de controversias históricas13,14. Durante décadas, los argumentos a favor y en contra de las extracciones se han ocupado principalmente de la estética y la oclusión. Recientemente, ha tomado importancia el efecto de las extracciones de premolares sobre el volumen de las vías aéreas superiores, debido a su relevancia en algunos pacientes con riesgo de padecer AOS en el futuro5,10,15. Algunos ortodoncistas de la filosofía "sin extracción" sostienen que las extracciones de premolares pueden provocar la retracción de los dientes anteriores, disminuyendo el espacio oral y faríngeo, perjudicando así el flujo de aire, provocando privación de oxígeno a largo plazo, retrasos en el desarrollo, migrañas e AOS16.
En este contexto, el diagnóstico y la planificación del tratamiento han evolucionado significativamente con la incorporación de nuevas herramientas tecnológicas, como tomografías computarizadas tridimensionales (CBCT) y escáneres intraorales, que permiten una visualización precisa de las estructuras anatómicas en 3D17. Estos avances han permitido desarrollar enfoques ortodóncicos-ortopédicos más individualizados, como la expansión esquelética y el uso del anclaje óseo, con el objetivo de alcanzar resultados estéticos y funcionales más predecibles17.
Las indicaciones más comunes para realizar extracciones en tratamientos de ortodoncia son el apiñamiento excesivo y los camuflajes dentales de clase II o clase III18,19,20. Existen tratamientos con estrategias de expansión del maxilar superior que pueden ampliar la VAS, promoviendo un patrón de crecimiento más horizontal y, en algunos casos, evitar las exodoncias para la resolución de ciertas maloclusiones21,22.
Cuando las extracciones son indicadas como parte del tratamiento ortodóntico, la planificación de los movimientos dentarios, tanto del sector anterior (incisivos y caninos) como posterior (premolares y molares) en el cierre de espacios, debe realizarse siguiendo objetivos funcionales de oclusión. Por ejemplo, si se busca preponderancia del movimiento del sector posterior con mínima retrusión incisiva, el cierre se realiza con anclaje mínimo23. Mientras que, en sujetos con biprotrusión incisiva, se busca la preponderancia del movimiento del sector anterior, logrando una retrusión incisiva, con cierre de espacios mediante anclaje máximo23. Estos enfoques pueden tener diferentes efectos en las dimensiones de los arcos dentarios y, por ende, del tamaño de la VAS1,24.
Existe evidencia contradictoria sobre la posible interacción entre el tamaño del espacio orofaríngeo y el riesgo secundario de colapsabilidad de la VAS durante el sueño. El objetivo de este estudio fue investigar la relación entre las extracciones de premolares en el tratamiento de ortodoncia y la incidencia de AOS.
Para la elaboración de este estudio, se realizó una revisión narrativa abarcando artículos publicados entre el año 2010 y diciembre de 2024. La búsqueda se llevó a cabo en las bases de datos PubMed/MEDLINE, utilizando los siguientes términos MeSH y palabras clave:
("Orthodontics"[MeSH] OR "Orthodontic treatment") AND ("Tooth Extraction"[MeSH] OR "Dental extraction" OR "Premolar extraction" OR "Premolars") AND ("Airway"[MeSH] OR "Upper Airway"[MeSH]).
Adicionalmente, los títulos seleccionados fueron ingresados en Google Scholar con el fin de identificar literatura complementaria. También se realizó una revisión de las listas de referencias de los artículos incluidos, con el propósito de encontrar citas relevantes que pudieran haber sido omitidas en la búsqueda inicial.
Todos los estudios fueron revisados de forma independiente. Se analizaron los títulos y resúmenes para descartar aquellos artículos que no eran pertinentes. Posteriormente, se evaluaron los textos completos de los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión previamente establecidos.
Artículos desde el 2010 en adelante y en idioma inglés; Estudios en humanos;Ensayos clínicos prospectivos o retrospectivos;Series de casos;Pacientes que recibieron tratamiento de ortodoncia fija con extracción de premolares.
Artículos de opinión;Estudios en animales; Estudios que incluyen: tamaño de la muestra menor a 20 pacientes, estudios en los que el diagnóstico de AOS se realizó mediante cuestionarios, autoinforme, síntomas y/o examen clínico; Pacientes con antecedentes médicos de malformaciones craneofaciales; Pacientes con antecedentes de tratamiento ortodóncico u ortopédico previo.
Los textos completos de los estudios restantes se evaluaron de acuerdo con criterios de selección preestablecidos del año del estudio del 2010 en adelante, población niños y adultos sin malformaciones craneofaciales, sometidos a ortodoncia y extracciones de premolares, con el fin de comparar grupos de intervención con grupos placebo.
La selección de artículos contó con un número inicial de 150 artículos en la búsqueda de PubMed, de los cuales se seleccionaron inicialmente 40, eligiendo sólo los artículos full text, no repetidos, en idioma inglés, obteniendo 28 artículos potencialmente relevantes que se descargaron y revisaron. Cinco artículos estudiaron la expansión rápida en apnea, tres el rol de la lengua, siete el rol de la ortodoncia y 13 estudiaron la relación de apnea con extracción de premolares. Se evaluó la pertinencia de cada artículo al tema y que cumpliera con todos los criterios de inclusión previamente mencionados. Finalmente, se seleccionaron 9 artículos.
Cinco de los nueve artículos concluyeron que la extracción de premolares no afecta significativamente la vía aérea superior. Vejwarakul & cols., (2023) realizó un estudio de cohorte retrospectivo con 79 pacientes, divididos en tres grupos: sin extracción normodivergente, con extracción normodivergente y con extracción hiperdivergente25. Para evaluar las posiciones del espacio de la vía aérea orofaríngea y del hioides, se utilizaron cefalogramas laterales. El análisis de la calidad del sueño se realizó mediante índices y cuestionarios. Los autores concluyeron que el tratamiento ortodóncico con extracción de premolares no mostró una reducción significativa en las dimensiones de la vía aérea faríngea ni aumentó el riesgo de apnea obstructiva del sueño. Los cambios en la vía aérea no estuvieron correlacionados con la calidad del sueño ni con el riesgo de apnea obstructiva del sueño, según los cuestionarios administrados. Además, el control vertical en pacientes con maloclusión Clase II es fundamental para evitar efectos adversos en el perfil facial y la vía aérea.
Shannon & cols.,(2012) llevaron a cabo un análisis basado en imágenes CBCT pre y postratamiento en 88 pacientes ortodónticos adolescentes (27 con extracción de 4 premolares, 61 sin extracción)26. Se realizaron mediciones cefalométricas y análisis tridimensionales de la orofaringe. No se encontró evidencia cuantitativa de que la reducción del perímetro del arco tenga un efecto en el tamaño de la vía aérea orofaríngea. En ambos grupos se observaron aumentos en los anchos, áreas de sección transversal y volúmenes orofaríngeos en los niveles de la espina nasal posterior, el paladar blando posterior y la punta de la epiglotis. No hubo constricción de la vía aérea orofaríngea en ninguno de los dos tratamientos.
Larsen & cols.,(2015) en su estudio retrospectivo utilizó registros electrónicos de salud médica y dental para examinar la asociación entre la ausencia de premolares y la AOS, analizando 5,584 registros electrónicos27. La muestra se dividió en dos grupos: sujetos con cuatro premolares ausentes (n = 2,792) y sujetos sin premolares ausentes (n = 2,792), emparejados 1:1 por edad, género e IMC. El diagnóstico de AOS se determinó mediante polisomnografía; no encontró asociación entre las extracciones y el desarrollo de AOS.
Al Maaitah & cols.,(2012) coincidió con estas conclusiones mediante cefalogramas y estudio de modelos pre y postratamiento ortodóncico con proclinación bimaxilar y extracciones de los cuatro primeros premolares28. Los resultados mostraron cambios en las dimensiones del arco e incluso reducción en la longitud del arco superior e inferior y un aumento en el ancho intercanino superior, pero esto no se relaciona con las dimensiones de la vía aérea, indicando que no hubo cambios significativos en la VAS.
Choi & cols.,(2022) a diferencia de otros, realizaron una revisión sistemática analizando 7 artículos para evaluar el impacto de la extracción de los cuatro primeros premolares en pacientes Clase I, observando que algunos estudios mostraron reducción significativa de la vía aérea, especialmente en la orofaringe asociada a la retracción de incisivos con anclaje máximo, mientras otros no encontraron cambios relevantes29.
Se evaluó también la relación entre la posición sagital de los dientes anteriores y la posición del hioides. en los estudios de Al Maaitah & cols., (2012) y Germec-Cakan & cols., (2011) afirmaron que la posición del hioides no parecía verse afectada por la retracción de los dientes anteriores28,30. Sin embargo, otros dos artículos de la revisión de Hu Zhiai & cols., (2015) informaron que la retracción de los dientes anteriores condujo hacia atrás y hacia abajo del hioides31.
Germec-Cakan & cols., (2011) en su estudio retrospectivo basado en radiografías cefalométricas laterales, dividió a sus sujetos en tres grupos: grupo 1 (extracción de cuatro premolares con anclaje mínimo), grupo 2 (sin extracción pero con técnica de stripping) y grupo 3 (protrusión bimaxilar tratados con extracción de cuatro premolares con anclaje máximo)30. Se concluyó que los sujetos del grupo 3 no presentan diferencia significativa en la posición del hioides respecto a la posición sagital de los dientes anteriores después del tratamiento. El tamaño de la vía aérea media e inferior se redujo significativamente en el grupo 3, mientras que el tamaño de la vía aérea superior y media aumentó significativamente en sujetos tratados con extracciones y anclaje mínimo. Los cambios en la vía aérea pueden estar relacionados con la adaptación de la lengua tras la retracción de los incisivos, sugiriendo la necesidad de considerar las dimensiones de la vía aérea en la planificación del tratamiento ortodóncico.
Hu Zhiai & cols., (2015) realizaron una revisión sistemática seleccionando 7 artículos según indicaciones para extracción, clasificados en tres grupos: discrepancia anteroposterior, apiñamiento y no especificado31. En pacientes con protrusión bimaxilar clase I y extracción de cuatro primeros premolares se observó disminución significativa de la dimensión de la vía aérea superior. En pacientes con apiñamiento de clase I, la extracción aumentó la dimensión de la vía aérea superior. En adolescentes no se observaron cambios significativos. Esto indica que los efectos dependen de la indicación clínica de la extracción.
Kalwitzki & cols.,(2011) midieron los efectos del tratamiento con extracciones en las dimensiones sagitales de maxilar y mandíbula en 40 pacientes, comparando con 100 pacientes sin extracciones32. Las extracciones pueden limitar el crecimiento sagital de la mandíbula en pacientes clase II y III, con mayores efectos en la mandíbula que en el maxilar superior. Sin embargo, estos cambios no afectan la VAS.
Stefanovic & cols.,(2013) en un estudio con CBCT de 31 sujetos, observaron aumento en el volumen nasofaríngeo y orofaríngeo en ambos grupos (con y sin extracción)33. Este aumento se atribuye principalmente al crecimiento natural de los pacientes de 12-15 años. No hubo diferencias significativas en los volúmenes de las vías aéreas, pero sí disminuyó el perímetro de arco en el grupo de extracciones.
En general, la mayoría de los estudios coinciden en que las extracciones de premolares no afectan significativamente las dimensiones de las vías aéreas superiores25–33.
La revisión analizó la relación entre la AOS y la extracción de premolares, considerando nueve estudios relevantes. La mayoría coincide en que la extracción de premolares no genera diferencias significativas en la disminución de las vías aéreas ni en la AOS25,26,28. Shannon T & cols.,(2012) y Vejwarakul & cols., (2023) sugieren que la extracción no tiene efecto deletéreo sobre el volumen orofaríngeo y que no se observa reducción del tamaño faríngeo tras el tratamiento ortodóncico25,26. Germec-Cakan D & cols., (2011) observó que en pacientes con extracciones y anclaje mínimo podría haber aumento del tamaño de la vía aérea superior y media, mientras que en aquellos tratados sin extracción no se evidenciaron cambios significativos28,30.
Choi & cols.,(2022) indicaron que extracciones de cuatro premolares con anclaje máximo y retracción de incisivos reducen significativamente las dimensiones de la vía aérea superior29. Al Maaitah & cols.,(2012) indica que las extracciones no afectan significativamente las dimensiones de la vía aérea superior, aunque alteran la anatomía del arco dental28.
Larsen & cols. (2015) concluyó que las extracciones no influyen en la AOS, aunque el estudio retrospectivo basado en registros electrónicos puede limitar la validez de las conclusiones27.
Hu Zhiai & cols., (2015) sugieren que la relación entre retracción dental y vía aérea es baja y depende del tipo de movimiento ortodóncico³¹.
La metodología diagnóstica mostró que la mayoría de estudios evaluaron la vía aérea superior mediante telerradiografías de perfil, mientras que las tecnologías 3D como CBCT proporcionan mediciones más precisas31,32,33. Para futuras investigaciones, se recomienda combinar imágenes bidimensionales y tridimensionales, complementadas con información clínica y cuestionarios de sueño29,31,32.
Los estudios son en su mayoría retrospectivos, con heterogeneidad en edades y técnicas, lo que puede influir en los resultados. Se recomienda que investigaciones futuras sean prospectivas, con población definida y mediciones estandarizadas.
Hu Zhiai & cols., (2015) concluye que no se ha demostrado relación entre el tamaño de la vía aérea y la función respiratoria31. No hubo evaluaciones funcionales de la respiración, lo que requiere ensayos adicionales. La evidencia actual no proporciona información relevante sobre efectos de ortodoncia en la función respiratoria, resaltando la necesidad de estudios prospectivos con mediciones funcionales objetivas31,32,33.
La evidencia actual demuestra que los tratamientos ortodónticos pueden influir en las dimensiones de las vías aéreas según el enfoque terapéutico utilizado, aunque esta evidencia aún es limitada. El impacto clínico de estos cambios parece ser variable y tiende a ser menos significativo en tratamientos modernos que tienen menor tasa de extracciones por uso de anclaje esqueletal, y el uso de nuevas técnicas para expandir el complejo naso maxilar. Por ello, es fundamental considerar estas diferencias durante la planificación ortodóncica, evaluando individualmente cada caso, no solo desde el punto de vista de la corrección de la maloclusión, sino también en relación con el posible impacto sobre la salud respiratoria del paciente.
En casos de biprotrusión acompañados de una vía aérea ya reducida, si bien las extracciones no son la causa directa de la disminución del volumen de la vía aérea, podrían agravar una condición preexistente. Por ello, se debe ser especialmente cauteloso al considerar su indicación en estos pacientes.
En los últimos años, la toma de decisiones respecto a las extracciones dentarias ha evolucionado notablemente, gracias a los avances en tecnologías digitales tridimensionales (3D), como la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), los escáneres intraorales y los softwares de planificación virtual. Estas herramientas permiten al ortodoncista analizar con mayor precisión las estructuras dentales, óseas y de la vía aérea, facilitando un enfoque terapéutico más conservador, individualizado y basado en la evidencia.
Finalmente, es fundamental promover estudios prospectivos bien diseñados que incluyan mediciones funcionales objetivas de la vía aérea —como la espirometría, la rinomanometría o la tomografía de baja dosis— para comprender con mayor precisión los cambios inducidos por los tratamientos ortodóncicos y su repercusión clínica a largo plazo.