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Silva, Jesus2 ,
Puente, Gerardo3 , ,
Pacheco G, Verushka5 ,
Ochoa Grelianny6
La proliferación de materiales plásticos en odontología moderna ha incrementado el riesgo de liberación de microplásticos y nanoplásticos (MNP) en la cavidad bucal, generando inquietudes sobre sus efectos en la salud oral y sistémica. Este artículo de revisión analiza las fuentes, mecanismos de liberación, impacto en la microbiota y riesgos inmunológicos y tóxicos asociados a los MNP provenientes de dispositivos dentales y productos de higiene oral. Los MNP, presentes en alineadores, resinas, materiales protésicos y productos de uso cotidiano como cepillos y pastas dentales, pueden inducir alteraciones en la composición bacteriana bucal y disbiosis, desencadenando procesos in amatorios, citotoxicidad y modificación de la respuesta inmune. Además, se discuten las estrategias para mitigar estos riesgos y se plantean recomendaciones para la práctica clínica y el desarrollo de materiales alternativos más seguros y ecológicos.
Palabras clave: Microplasticos, Toxicidad, Odontología, Microbiota
The proliferation of plastic materials in modern dentistry has increased the risk of microplastic and nanoplastic (MNP) release into the oral cavity, raising concerns about their effects on oral and systemic health. This review article analyzes the sources, release mechanisms, impact on the microbiota, and immunological and toxic risks associated with MNPs from dental devices and oral hygiene products. MNPs, present in aligners, resins, prosthetic materials, and everyday products such as toothbrushes and toothpastes, can induce alterations in the oral bacterial composition and dysbiosis, triggering inflammatory processes, cytotoxicity, and modification of the immune response. Furthermore, strategies to mitigate these risks are discussed, and recommendations are proposed for clinical practice and the development of safer and more environmentally friendly alternative materials.
Key words: Microplastics, Toxicity, Dentistry, Microbiota
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A lo largo de la historia, la odontología ha evolucionado de manera paralela a los avances en el desarrollo de nuevos materiales, adaptando la ciencia dental a los retos de cada época. Desde la antigüedad, civilizaciones como los etruscos y fenicios empleaban oro, mar l y conchas para fabricar prótesis, mientras que el siglo XIX marcó el surgimiento de la amalgama y porcelana en restauraciones dentales. A inicios del siglo XX, el descubrimiento de polímeros como la vulcanita y posteriormente el acrílico transformó la elaboración de bases protésicas, estableciendo un estándar de comodidad, durabilidad y personalización para el paciente.
La invención y uso extensivo de plásticos termoplásticos y resinas compuestas en las últimas décadas ha revolucionado la práctica clínica, contribuyendo a la era moderna de la odontología estética y restaurativa. Sin embargo, junto a sus ventajas técnicas y estéticas, el uso de polímeros lleva consigo riesgos emergentes en términos de biocompatibilidad y efectos ambientales, especialmente relacionados con la liberación involuntaria de microplásticos (MP) y nanoplásticos (NP).
Estos MNP pueden desprenderse de dispositivos como alineadores, materiales protésicos, cepillos dentales y productos de higiene oral, generando partículas que persisten tanto en la cavidad bucal como en el entorno. Más allá de sus repercusiones en la salud oral, la ciencia contemporánea ha comenzado a documentar mecanismos mediante los cuales estas partículas pueden modular la microbiota oral, inducir disbiosis, provocar procesos in amatorios y, potencialmente, afectar la salud sistémica y medioambiental.
Actualmente, la preocupación social y científica por el impacto de los microplásticos en el ambiente y en diferentes sistemas biológicos ha incrementado la demanda de investigaciones multidisciplinarias y el desarrollo de materiales alternativos biodegradables, así como la búsqueda de estrategias clínicas sostenibles. Revisar el conocimiento histórico y actual sobre la presencia y liberación de microplásticos en odontología resulta fundamental, no sólo para comprender la magnitud del problema, sino también para guiar la innovación hacia una práctica clínica más segura y responsable.
Desde hace varias décadas, dentro de la sociedad moderna el plástico se ha convertido en uno de los materiales más utilizados a nivel mundial, ofreciendo comodidad y simplicidad en muchos aspectos de la vida cotidiana, y el área de la odontología no es la excepción en cuanto a esto[1-4]. El uso habitual de plásticos en la odontología actual ha producido inquietudes asociadas a las consecuencias que podrían ocasionar los microplásticos en la salud humana y específicamente en el entorno bucal, los cuales son liberados de forma involuntaria por todos los elementos utilizados en el área que poseen dentro de sus componentes este material, .[1,5].tal como se muestran en la figura 1.
El uso y producción de plásticos va acompañado de forma inseparable de la liberación de partículas diminutas de forma regular o irregular, las cuales pueden ser sólidas o derivadas de una materia polimérica. Según su tamaño estos derivados pueden ser divididos en dos tipos. Se denominan microplásticos (MP) a todas aquellas partículas que poseen un diámetro que oscila entre 1 μm y 5 mm; y nanoplásticos (NP) a las partículas más pequeñas, menores a 1 μm, sin embargo en muchas ocasiones ambos conceptos son incluidos dentro de un solo término y denominados colectivamente como micro- nanoplásticos (MNP)[1-3,5].
Los microplásticos también pueden clasificarse según su origen o proceso de formación en primarios y secundarios. Los microplásticos primarios son aquellos que se fabrican para tener su característico tamaño microscópico, mientras que los microplásticos secundarios se producen como consecuencia de la fragmentación de plásticos más grandes, lo cual produce como resultado desechos más pequeños. Entre los principales tipos de microplásticos de origen primario podemos encontrar el polipropileno, el polimetilmetacrilato (PMMA), el tereftalato de polietileno (PET), el nailon y el polietileno; los de origen secundario son más abundantes en las matrices ambientales y son considerados más nocivos debido a su persistencia y capacidad para una mayor degradación[5-7].
Son muchas las fuentes que se relacionan a la liberación de microplásticos asociadas al área de la odontología, incluyendo entre alguna de las más frecuentes los tratamientos de ortodoncia, las resinas, materiales protésicos y de impresión, productos para el cuidado bucal como los cepillos, hilo dental, pastas dentales y enjuagues bucales, e incluso algunos insumos utilizados durante los diferentes procedimientos[1,3,5,7].
Los alineadores transparentes utilizados en el área de ortodoncia como un tratamiento revolucionario para las maloclusiones dentales, en la mayoría de los casos son elaborados a partir de polímeros termoplásticos como el tereftalato de polietileno (PET), el tereftalato de polietileno glicol (PETG), el poliuretano termoplástico (TPU) o Tera Harz TC-85 (polímero de poliéster-uretano fotopolimerizable) utilizado en impresiones 3D[2], quienes a pesar de ser materiales biocompatibles se ven sujetos a diversos factores dentro de la cavidad bucal que pueden favorecer su degradación y acarrear la liberación de microplásticos[2,4]. Por otro lado, las ligaduras elastoméricas y bandas de gomas utilizadas en la ortodoncia convencional también han sido identificadas como liberadores de gran cantidad de microplásticos en cavidad bucal[1].
El Bisfenol A-glicidil Metacrilato (Bis-GMA), uno de los principales componentes de las resinas compuestas que actualmente se utilizan en odontología, también ha sido determinado como un generador de microplásticos, donde sus monómeros presentan la capacidad de degradarse en partículas más pequeñas; otros compuestos como el UDMA, HEMA y TEGDMA, también elementos importantes en la composición de las resinas, han sido reportados como materiales capaces de liberar monómeros residuales[1,5]. De igual manera, los adhesivos dentales, indispensables en la actualidad, generalmente poseen una base de resina, representada por el Bis-GMA o UDMA, sumándose a la lista de liberadores de MP[1].
Las resinas acrílicas utilizadas para la elaboración de bases de dentaduras protésicas poseen en su composición materiales de origen polimérico como el PMMA, Bis-GMA, UDMA, TEGDMA y HEMA. Muchos de esos materiales son aplicados de forma directa en cavidad bucal y en la mayoría de los casos estos no alcanzan una polimerización total, dejando como resultado monómeros residuales[1,5].
Materiales utilizados para la toma de impresiones dentales como es el caso de los polivinilsiloxanos y otros materiales formulados en base a polímeros, contienen partículas de origen sintético difíciles de degradarse y que poseen la capacidad de fragmentarse[5].
Productos utilizados de forma rutinaria para el cuidado de la salud bucal también han sido reportados como liberadores de micro y nanoplásticos[1,3,5,7]. En el caso de las pastas dentales, muchas de estas pueden incluir en su composición elementos como el polietileno, celofán, polipropileno, cloruro de polivinilo y poliamida[3] los cuales son añadidos con la finalidad de mejorar sus propiedades limpiadoras, blanqueadoras y de pulido[5], además de esto algunas fórmulas también pueden incluir polímeros hidrofílicos como agentes de unión y espesamiento[1].
Por otra parte, los cepillos dentales manuales tradicionales más empleados por la población, están elaborados en base a materiales como el polipropileno y nylon, siendo reportado como uno de los elementos que incluye mayores cantidades de MP, muchos de ellos liberados en la boca como consecuencia del estrés repetitivo de sus cerdas sobre las super cies bucales, envejecimiento, microabrasión o fragmentación de las mismas[5].
El hilo dental, otro elemento importante en la rutina de higiene bucal, generalmente no está elaborado a partir de materiales biodegradables, siendo algunos de sus principales componentes el nailon encerado sintético o el politetrafluoroetileno (teflón), además de estar recubiertos en muchas ocasiones de sustancias pre- y polifluoroalquilo para facilitar el paso del mismo por los espacios interdentales, pudiendo todos estos productos liberar MP y NP en la cavidad bucal[3,5]. Con respecto a los enjuagues bucales, frecuentemente incluyen MP utilizados con el n de mejorar sus características de textura, además de elementos activos como el Triclosan por sus propiedades antibacterianas[3,5].
Actividades rutinarias para el odontólogo llevadas a cabo durante procedimientos clínicos tales como el uso de fresas, discos rotativos y piezas de alta velocidad, que son utilizados en la molienda de compuestos dentales, pueden generar residuos al ser utilizados en boca con diferentes finalidades; el retiro de restauraciones defectuosas o antiguas, el acabado y pulido de restauraciones y la adaptación y pulido de elementos protésicos son capaces de generar partículas residuales que oscilan entre los 38 y 70 nm[3,5].
Al hablar de los liberadores de microplásticos a nivel bucal incluso se ha mencionado que materiales descartables utilizados con la finalidad de disminuir el riesgo de infección entre pacientes en la práctica odontológica diaria, tales como los eyectores y microaplicadores, también podrían estar involucrados[8].
El uso generalizado de plásticos en la odontología moderna y en los productos de cuidado bucal ha generado una creciente preocupación debido a la liberación no intencional de microplásticos (MPs, <5 mm) y nanoplásticos (NPs, <100 nm) en la cavidad oral y el medio ambiente[1,3,5,9]. Estos contaminantes pueden originarse como partículas primarias fabricadas intencionalmente, o como partículas secundarias resultantes de la desintegración de fragmentos plásticos más grandes[1,5,10].
Los micro y nanoplásticos pueden ser liberados a través de diferentes mecanismos en el interior de la cavidad bucal. Algunos MP son fabricados y liberados directamente, mientras que otros proceden de la desintegración de otros elementos plásticos, la cual puede producirse por diferentes motivos[1]. Las fuerzas mecánicas, la radiación ultravioleta y otros procesos biológicos como la degradación hidrolítica o térmica, son situaciones que pueden ocurrir tanto en el transcurso de procedimientos clínicos o como consecuencia de la exposición intraoral[1,5].
En el entorno bucal algunos elementos utilizados como tratamiento por períodos prolongados pueden sufrir modificaciones en su morfología y topografía como consecuencia de un aumento paulatino de la rugosidad superficial del material, lo que puede llevar a la dispersión de microplásticos en la saliva[2]. Algunos materiales de naturaleza plástica pueden sufrir alteraciones por causa del envejecimiento, las cuales se agravan aún más dentro de la cavidad oral debido a sus características únicas[4]; el estrés asociado a las fuerzas masticatorias o parafuncionales, la fricción mecánica[3], alteraciones en la composición y el flujo salival, así como cambios en la microbiota, el pH y la temperatura bucal normal son factores que pueden incluir en el deterioro de los mismos, lo cual contribuye al desprendimiento y liberación de microplásticos en el entorno[2,4,5].
Asimismo, los microplásticos que se originan a partir de compuestos a base de resinas pueden producirse por medios químicos, a través de la disolución o descomposición del material en el interior de la cavidad oral; o por medios físicos como el desgaste, por medio de los procesos de fresado, acabado y pulido[3].
Los MP y NP se liberan de diversas fuentes en el entorno oral, incluyendo pastas dentales, cepillos de dientes, implantes de ortodoncia, materiales para dentaduras y composites de resina[1,3,9].
La liberación de MP y NP depende de factores intrínsecos del material y extrínsecos del entorno bucal[3,4,8,9], como se describe en la Tabla 1.
De allí que, la liberación de MP y NP en la cavidad oral se asemeja a una "lluvia ácida" persistente sobre los dispositivos dentales, donde factores químicos, térmicos y físicos producen erosión y fragmentación de plásticos, contribuyendo a la exposición sistémica y ambiental[1,9,10].
El efecto de la microbiota bucal, la disbiosis y los cambios en la composición microbiana tienen impactos directos en la enfermedad periodontal, caries y otras patologías orales, como han demostrado estudios realizados tanto in vitro como en modelos animales y humanos[11,12].
Los estudios realizados con muestras salivales han evidenciado no solo la presencia, sino también la actividad de los MP y NP en la cavidad bucal[12,13]. La relación exacta entre los microplásticos liberados de materiales dentales y las bacterias orales sigue siendo objeto de investigación; sin embargo, lo que se ha documentado hasta el momento es la capacidad de estos compuestos para alterar la microbiota bucal y producir disbiosis, favoreciendo así la aparición y progresión de enfermedades periodontales, caries y otras patologías orales[11,12]. Aunque los mecanismos inmunológicos especí cos requieren mayor profundización, la evidencia actual apunta a que la presencia de microplásticos en el entorno oral puede modular tanto la respuesta inmune local como sistémica[11,12].
Según estudios in vitro, en animales y humanos, la exposición a MP y NP genera daño a los tejidos y barreras bucales, inter riendo en el funcionamiento normal de los tejidos y debilitando las defensas naturales, lo que se atribuye a la citotoxicidad de estos elementos sobre las células de las mucosas orales[12,13]. Este proceso puede acompañarse de inflamación y disbiosis, que facilita el crecimiento de bacterias patógenas con implicaciones clínicas, y puede conducir a caries o enfermedad periodontal[11,12]. Por ejemplo, la exposición de fibroblastos gingivales humanos a nanopartículas puede causar disfunciones mitocondriales y aumento de la producción de oxígeno reactivo, comprometiendo la integridad y potencial regenerativo del tejido gingival, lo cual se asocia a degradación periodontal, retraso en la cicatrización, riesgo incrementado de ulceraciones, infección secundaria y daño celular, y se considera un potencial factor contribuyente al desarrollo de cáncer oral[11,12].
La evidencia indica que la exposición prolongada a MP y NP, ya sea por materiales dentales o productos de higiene oral, representa un factor predisponente para el cáncer bucal, en parte por la capacidad de nanopartículas plásticas de polietileno para penetrar y almacenarse a nivel intracelular[11,12]. Asimismo, ciertos materiales restauradores, como las resinas dentales a base de Bis-GMA y UDMA, pueden liberar partículas que interactúan con bacterias mediante atracción o repulsión química, generando un ciclo biológico en el que esterasas bacterianas degradan la matriz polimérica y favorecen la desestabilización del adhesivo, aumentando la carga de bacterias patógenas[12,13].
El estrés oxidativo prolongado inducido por los MP y NP puede producir mutaciones en genes asociados a tumores y afectar la reparación del ADN en células epiteliales orales[11,12]. La susceptibilidad a la penetración de las MNP depende también del tipo de epitelio oral: las áreas queratinizadas, como paladar duro y encía, son más resistentes mientras que las zonas no queratinizadas (por ejemplo, cara ventral de la lengua y suelo de la boca) presentan mayor permeabilidad dada la menor espesor epitelial[12].
La evidencia científica reciente indica que los MNPs alteran la composición y función de la microbiota oral, generando disbiosis que puede contribuir a procesos patológicos[11]. Estas partículas plásticas interactúan directamente con las comunidades microbianas establecidas, modificando su equilibrio ecológico, manifestándose como:
Por tanto, la disbiosis inducida por MNPs puede llevar a la alteración de la integridad epitelial, la modulación de respuestas inmunológicas locales, cambios en el metabolismo microbiano con una potencial contribución a procesos carcinogénicos orales[11].
Las micropartículas (MPs) de plástico liberadas por los productos dentales, a través de los diferentes métodos de liberación, son absorbidos por el individuo indistintamente de su forma de liberación. No obstante, todo el microplástico culmina generando alteraciones en el individuo a través de múltiples formas, siendo las más evidentes:
La inflamación es una de las principales alteraciones que presenta el individuo relacionadas a la ingestión y/o adsorción de microplástico[1,3,4,5,8,15], donde la evidencia científica reporta:
A nivel intestinal, los MP generan un aumento de la permeabilidad intestinal, y estimula respuestas in amatorias, lo cual conlleva a mediadores in amatorios y moléculas del sistema inmunitario[3,5]
En el mismo orden de ideas, la citotoxicidad por MP es altamente reportada, y la ocasionada por MPs de productos dentales se destaca:
Respecto a la salud sistémica, la ingestión de MP se relaciona con numerosos efectos perjudiciales para el paciente, como lo son los mencionados anteriormente, la inflamación, citotoxicidad y genotoxicidad[1,5,15]. No obstante, en la actualidad se destaca su relación con enfermedades sistémicas de gran importancia, afectando los sistemas respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal y neurológico[1,3,4,5,8,15].
La exposición a microplásticos se ha relacionado con posibles efectos tóxicos y un aumento potencial en el desarrollo de enfermedades sistémicas como diabetes, enfermedades cardiacas, neumonía, asma, anorexia, somnolencia, depresión del sistema nervioso central[1,3-5,15]. Esto es posible, debido a que las NPs pueden atravesar las barreras biológicas e in ltrarse al torrente sanguíneo, donde una exposición prolongada puede relacionarse con estas patologías, siendo más vulnerables los adultos mayores[1].
Por su parte, la microbiota oral e intestinal se ven alteradas en gran medida. Donde la exposición crónica de MP induce la disbiosis y altera la composición y diversidad de la microbiota. En el caso de la microbiota intestinal, se evidencia un aumento de Firmicutes, Proteobacteria y Chlamydia, y una disminución de Bacteroidetes, repercutiendo en la salud general[3,5].
Adicionalmente, se ha reportado un potencial riesgo de desarrollo del cáncer, relacionado principalmente al Bisfenol A proveniente de diferentes materiales dentales. Donde el Bisfenol A se caracteriza por ser una sustancia química tóxica, y a su vez inducir carcinogénesis y mutagénesis[1,4,16]. Asimismo, se ha relacionado con anomalías reproductivas y del desarrollo. Entre las que se encuentran interferencias con la espermatogénesis, síndrome de ovario poliquístico, nefrotoxicidad, disfunción tiroidea, infertilidad, pubertad precoz y tumores hormodependientes[1].
En cuanto al sistema inmunológico, las MPs se relacionan directamente al desplazarse por diferentes partes del cuerpo humano y generando una respuesta inmunológica especí ca en dichas zonas. Logrando ocasionar alteraciones de la función inmunológica, donde el acúmulo de MPs afecta la capacidad de detectar y combatir sustancias extrañas[1,4].
El macrófago es una de las principales víctimas del MP, donde la entrada de MP al macrófago induce un cambio hacia la vía glucolítica y reducción de su respiración mitocondrial, en consecuencia, el macrófago no puede degradar las MPs. Adicionalmente, el UDMA se relaciona con un deterioro de los macrófagos y una posible disfunción inmunitaria, debido al daño en el ADN, activación de las caspasas, disfunción mitocondrial y el aumento de ROS que induce[1].
El uso generalizado de microplásticos y nanopartículas en odontología y sus posibles efectos tóxicos han sido ampliamente investigados mediante estudios in vivo e in vitro; sin embargo, aún existen importantes lagunas en este campo, especialmente en relación con el impacto a largo plazo sobre la salud humana y ambiental[17-20]. Algunos trabajos han demostrado la presencia de microplásticos en productos dentales, pero la investigación sobre sus mecanismos de interacción con sistemas biológicos sigue siendo limitada y requiere mayor profundidad[18,20].
Los estudios prospectivos deberían centrarse en evaluar cómo los microplásticos procedentes de productos dentales afectan tanto a organismos terrestres como acuáticos, considerando la acumulación y los efectos a largo plazo[17,19].
La liberación de micro y nanoplásticos puede ocurrir a partir de materiales como pastas dentales, cepillos, resinas, prótesis y dispositivos ortodóncicos, especialmente bajo la influencia de factores como cambios de pH, temperatura, fricción mecánica y componentes salivales, contribuyendo a la contaminación bucal e incluso sistémica[20-22]. Esta problemática ha impulsado la búsqueda y desarrollo de materiales alternativos, tales como polímeros biodegradables (ácido poliláctico, policaprolactona, bras naturales), cerámicas y metales "biocompatibles", así como el empleo de nanotecnología (grafeno) que aportan propiedades antibacterianas y biocompatibilidad superiores[17,21,23].
La fabricación avanzada y la personalización de dispositivos mediante impresión 3D o técnicas de sinterización, si bien mejoran la precisión clínica, también pueden implicar mayor riesgo de generación de partículas plásticas durante procesos como el pulido, ajuste o desgaste de materiales dentales[20,23].
Como medidas sostenibles y recomendaciones para la práctica clínica, destacan:
El odontólogo está llamado a educar a los pacientes acerca del riesgo que representan los micro y nanoplásticos, promoviendo la adopción de alternativas más ecológicas y favoreciendo hábitos de higiene sostenibles[21-23].
La evidencia disponible indica que los materiales dentales y los productos de higiene oral constituyen una fuente constante, aunque frecuentemente inadvertida, de microplásticos y nanoplásticos (MNP) en la cavidad bucal, con potencial impacto sobre la microbiota, los tejidos orales y la salud sistémica. La liberación de estas partículas se relaciona con procesos de desgaste mecánico, degradación química, envejecimiento del material e interacción con la biopelícula, lo que favorece su dispersión en saliva, su ingestión e incluso su paso a barreras epiteliales e inmunológicas.
Estudios experimentales señalan que los MNP pueden inducir estrés oxidativo, in amación, citotoxicidad, disbiosis y posibles alteraciones genotóxicas, convirtiéndose en un factor emergente de riesgo para enfermedades orales como caries y periodontitis, así como para trastornos sistémicos vinculados a in amación crónica, disrupción endocrina y daño multiorgánico.
Los hallazgos recientes en dispositivos ortodóncicos transparentes, bandas elásticas y materiales protésicos muestran que la exposición diaria a partículas plásticas en la cavidad oral puede ser signfiicativa, especialmente en tratamientos prolongados y en presencia de factores coadyuvantes como variaciones de pH, temperatura, fuerzas oclusales y cambios en la composición salival.
Aunque una parte importante de la evidencia procede de estudios in vitro y modelos animales, el conjunto de datos justifica una postura de precaución en la práctica clínica, reconociendo a los MNP como contaminantes emergentes que inter eren con el equilibrio de la microbiota oral y pueden contribuir a un estado in amatorio de bajo grado a nivel sistémico. En este contexto, la odontología se ve interpelada no solo desde la bioseguridad del paciente, sino también desde la responsabilidad ambiental, dado que los residuos plásticos generados en la consulta pueden incorporarse a ciclos más amplios de contaminación de agua, suelo y cadena alimentaria.
Ante este panorama, se vuelve imprescindible promover el uso racional de materiales poliméricos, optimizar los protocolos de polimerización y acabado para reducir la liberación de monómeros y partículas, así como impulsar el desarrollo de alternativas basadas en polímeros biodegradables, cerámicas avanzadas y metales biocompatibles con menor potencial de fragmentación. Paralelamente, se requiere fortalecer la educación del odontólogo y del paciente en prácticas de higiene bucal sostenibles, fomentando productos libres de microesferas plásticas, cepillos y accesorios biodegradables, y una gestión responsable de los residuos generados en la consulta.
Finalmente, se identifican importantes vacíos de conocimiento en cuanto a la exposición crónica a MNP en humanos, la dosis-respuesta real en condiciones clínicas y los efectos acumulativos a largo plazo, lo que subraya la necesidad de estudios prospectivos bien diseñados y de marcos regulatorios específicos que orienten el uso, la evaluación y la vigilancia de los materiales dentales en la era de los microplásticos.
MCAM: Redacción del artículo, análisis de datos/interpretación de datos, revisión crítica del artículo, aprobación del artículo, acuerdo para responsabilizarse de todos los aspectos del trabajo. JS: Redacción del artículo, análisis de datos/interpretación de datos, revisión crítica del artículo, aprobación del artículo. GP: Redacción del artículo, recogida de datos análisis de datos/interpretación de datos MC: Redacción del artículo, recogida de datos análisis de datos/interpretación de datos VP: Redacción del artículo, recogida de datos análisis de datos/interpretación de datos GO: Redacción del artículo, recogida de datos análisis de datos/interpretación de datos
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