INTRODUCCIÓN
La caries dental es una de las enfermedades de mayor prevalencia entre la población escolar en el mundo occidental, pudiendo incluso considerarse pandemia mundial por su distribución global y gravedad de sus consecuencias (1).Es una enfermedad microbiana que afecta a los tejidos calcificados del diente, de etiología multifactorial en la que se engloban una biopelícula bacteriana acidógena, saliva, placa bacteriana, dieta, ultraestructura del tejido duro y empleo de fuentes de flúor entre otros (2).
El proceso de caries se puede entender en términos muy simples como el resultado de los ácidos generados por el biofilm dental a partir de los hidratos de carbono fermentables de la dieta causando desmineralización del diente y caries, sin embargo el entorno complejo y dinámico creado por la interacción entre la biopelícula dental, saliva, película adquirida, dieta y tejido duro debe tenerse en cuenta en su totalidad para entender el proceso de la caries dental (3). Este entendimiento nos lleva a usar el modelo CAMBRA (caries management by risk assesment) que determina cuál de los muchos factores está causando la caries y tomar las medidas correctoras (4).
En los países industrializados con elevado producto nacional bruto (PIB) se ha reducido el CAOD, mientras que los países con PIB medios tienen CAOD más altos y los de PIB inferior tienen el CAOD más bajo a los 12 años, quizás debido a la dificultad para acceder a alimentos con alto contenido en sacarosa (2).
En los últimos años, numerosas encuestas revelan un importante descenso de la prevalencia de caries entre los escolares, fundamentalmente en relación con la puesta en marcha de los programas preventivos de salud bucodental (5, 6, 7, 8, 9, 10), sin embargo existen grupos de riesgo que presentan todavía importantes índices de caries: grupos desfavorecidos, inmigrantes...(11, 12).A pesar del incremento de las prestaciones de salud bucodental infantil persisten desigualdades sociales en su uso, ya que los niños que viven en hogares con un nivel socioeconómico bajo tienen menor probabilidad de utilizarlos (13). Los grupos de alto riesgo requerirán esfuerzos especiales para mejorar su nivel de salud oral que deberían provenir especialmente de las instituciones gubernamentales (14); el descenso de los indicadores de caries o su polarización obligan a diseñar estrategias de gestión responsable de los recursos públicos en salud oral (15).
Con el fin de analizar la situación de caries en una población escolar rural se ha realizado un estudio en alumnos de 1º, 3º y 5º de Educación Primaria pertenecientes a cinco Zonas Básicas de Salud de Toledo. Asimismo se ha analizado la posible relación existente entre los hábitos de higiene oral (frecuencia de cepillado dental, supervisión del cepillado, uso de colutorios fluorados, uso de métodos de control de placa), y los hábitos cariogénicos con los índices de caries cod y CAOD.
MATERIAL Y MÉTODO
Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal sobre 1220 alumnos comprendidos entre 6 y 14 años que cursaban 1º, 3º y 5º de Educación Primaria en 14 colegios públicos y concertados pertenecientes al Área de Salud de Toledo.
A todos los escolares, previa autorización escrita de los padres, se les realizó una exploración bucodental completa en los colegios con luz natural y con la ayuda de espejo dental plano y sonda de exploración de forma no invasiva, cumplimentándose una ficha-historia de exploración bucodental modificada de la OMS. Todas las revisiones fueron realizadas por el mismo odontólogo de Área ayudado por una higienista dental. El criterio diagnóstico de caries fue el recomendado por la OMS (16). Los indicadores de caries utilizados fueron el índice de prevalencia de caries, el índice cod en dentición temporal y el índice CAOD en dentición definitiva.
El día de la exploración se recogió un cuestionario voluntario cumplimentado por los padres, consistente en 5 items con respuestas cerradas sobre hábitos de higiene oral y hábitos cariogénicos de sus hijos (Cuadro 1):
Cuadro 1
Cuestionario de hábitos de higiene oral y cariogénicos
Método estadístico
Los datos fueron almacenados y procesados, realizándose el estudio estadístico mediante paquete SPSS para Windows en la versión 11.0.
Las variables del estudio se clasificaron en cualitativas y cuantitativas.
En la estadística descriptiva las variables cualitativas se expresaron en forma de valores media + DS (desviación estándar) y como porcentajes e intervalos de confianza (IC) en el caso de las variables cualitativas. La verificación de hipótesis en relación a las diferencias entre los distintos grupos estudiados se realizó mediante el test de X2.
El estudio multivariante mediante un modelo de regresión logística binaria permitió analizar las relaciones entre los índices cod y CAOD (variables dependientes en los respectivos modelos) y los diferentes hábitos estudiados (como variables independientes).
El nivel de significación se estableció en p<0,05.
RESULTADOS
Se examinaron un total de 1220 escolares 366 de primero (6- 7 años), 415 de tercero (8-9 años) y 439 de quinto de Educación Primaria (10-11 años). La distribución por sexos ha sido 559 niños (46%) y 661 niñas (54%).
El índice de prevalencia de caries en dentición temporal fue 52,20% (IC: 49,37-66,05) y en dentición permanente 36,40% (IC: 33,7-39,17). Los índices cod y CAOD hallados en nuestra población distribuidos por edades y por zonas Básicas de Salud quedan reflejados en las tablas 1 y 2 respectivamente:
Tabla 1
Distribución de los índices cod y CAOD según los cursos escolares.
Tabla 2
Distribución de los índices cod y CAOD según las Areas Básicas de Salud.
Respecto a los hábitos de higiene oral encontramos que un 43,8 % (IC: 40,4-46,03) de los escolares no se cepillaban los dientes a diario, y de los que sí lo hacían solamente un 5,2 % (IC: 4,02-6,6) lo realizaba después de cada comida principal, manteniéndose esta frecuencia en todas las edades (Tabla 3):
Tabla 3
Frecuencia de cepillado expresada en porcentajes (%) según los cursos escolares.
En cuanto a la realización de enjuagues fluorados el 4,7 % (IC: 3,59-6,05) lo realizaba a diario, el 11,2 % con una frecuencia semanal, y el 45,6 % (IC: 42,19-47,81) de forma quincenal. Un 38.5% (IC: 35,79-41,33) de la población nunca realizaba enjuagues con flúor (Tabla 4):
Tabla 4
Frecuencia de uso de enjuagues fluorados expresada en porcentajes (%) según los cursos escolares.
El 12,6 % (IC: 10,68-14,47) de los alumnos utilizaba algún método adicional de control de placa, siendo el más utilizado el colutorio 6,9 % (IC: 5,48-8,40), (Tabla 5):
Tabla 5
Frecuencia de uso de métodos de control de placa expresada en porcentajes (%) según los cursos escolares.
Un 24,1% (IC: 21,51-26,37) de los niños era supervisado durante le cepillado dental, siendo los padres los encargados de esta supervisión en el 15,04% (IC: 12,91-16,98), (Tabla 6):
Tabla 6
Supervisión del cepillado dental expresada en porcentajes (%) según los cursos escolares.
El 45 % (IC: 41,78-47,43) de los niños consumían chucherías más de 2 días a la semana (Tabla 7). No se han encontrado diferencias significativas entre sexos.
Tabla 7
Frecuencia del consumo de chucherías expresada en porcentajes (%) según los cursos escolares.
En el análisis bivariante, la relación entre los hábitos higiénico-dietéticos y la presencia de caries en dentición temporal y en dentición permanente así como su significación estadística quedan representadas en las figuras 1 y 2. Observamos que existen diferencias significativas en el índice cod según los hábitos cariogénicos (57% vs 48%; 2 = 8,16; p<0,05):
Figura 1
Presencia de caries en dentición temporal (índice cod) según hábitos higiénico-dietéticos.
Esta tendencia se mantuvo en la dentición permanente (41% vs 33%; 2= 8,35; p< 0,05). Asimismo, los índices CAOD variaban significativamente dependiendo de la existencia o no de supervisión del cepillado. (26,5% vs 38,2%; 2= 8,83; p< 0,01):
Figura 2
Presencia de caries en dentición permanente (índice CAOD) según hábitos higiénico-dietéticos.
En el análisis multivariante (Tabla 8), se encontró que en dentición temporal la dieta cariogénica (Exp(B) = 1,439; IC 95%: 1,126 - 1,838) parece actuar como factor de riesgo de aparición de caries. En cuanto a la dentición permanente, observamos que la supervisión del cepillado (Exp(B) = 0,592; IC 95%: 0,408 - 0,858) se muestra como factor protector y al igual que en el caso de dentición temporal los hábitos cariogénicos son factores de riesgo (Exp(B) = 1,441; IC 95%: 1,133 - 1,859).
Tabla 8
Análisis multivariante de los hábitos higiénico-dietéticos estudiados y su relación en la aparición de caries.
DISCUSIÓN
La prevalencia de caries en población española se aproxima al 36% a los 6 años de edad, aumentando hasta el 47% a los 12 años y al 60,7% en adolescentes de 15 años, según los resultados de la última encuesta epidemiológica nacional realizada en el 2005 por el Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos (17), cifras superponibles a la anterior encuesta del Consejo en el 2000 (18).
En la encuesta realizada en 2004 en toda Castilla la Mancha, la prevalencia es del 43% a los 7 años en dentición temporal, 40,8% a los 12 y 50,5% a los 14 años (19).
En nuestro estudio, la prevalencia de caries en dentición temporal fue del 52,20% superando las cifras de los estudios citados anteriormente y la hallada en escolares asturianos, 21,7% en deciduos a los 6 años (20). Nuestros índices cod, similares a los hallados en otras series (8, 9), superan a los valores de 1,23 hallados en la encuesta nacional a los 6 años (17), al 1,65 de Castilla la Mancha (19) y al 1,88 de Maqueitia (21) y son inferiores a los 7,5 y 4,3 encontrados por otros autores (22, 23).
Las cifras más elevadas del índice cod se observaron en los escolares de 1º de educación primaria, posiblemente en relación a la edad de inicio de la actividad preventiva de los programas de Salud Bucodental.
La prevalencia de caries en dentición permanente fue menor que la hallada en la encuesta nacional (17) y en la encuesta de salud bucodental de Castilla la Mancha 2004 (19) aunque superior al 28,8 % encontrada en otros estudios a los 12 años (24).
Los valores del índice CAOD son similares a otros de nuestro entorno (5, 8, 9, 25, 26) pero inferiores a los encontrados en escolares de 10 (27) y 12 años (20, 26, 28, 29).
El índice CAOD a los 12 años sería considerado bajo según la OMS (11).
En cuanto a los a hábitos de higiene bucodental, aproximadamente la mitad de los escolares no se cepillaba los dientes diariamente y de los que sí lo hacían tan solo un 5,2% lo realizaba después de cada comida. Son datos desalentadores, puesto que el cepillado dental más de dos veces al día se ha demostrado como protector frente a la caries en escolares (30) y son resultados inferiores a los encontrados en otras encuestas nacionales y escolares (17, 31, 32, 33).
A los 6 años los niños deben ser estimulados a que realicen el cepillado siempre bajo supervisión y al menos una vez al día, éste tiene que ser realizado por los padres. En nuestra serie es llamativo el porcentaje de niños que a los 6 años realiza el cepillado sin compañía (56,4%), hecho que indirectamente se traduce en una mala higiene dental. Hasta los 9-13 años los niños no adquieren la destreza adecuada para realizar un correcto cepillado y uso de seda dental, aún así deben seguir siendo supervisados (34). En nuestra población, la supervisión del cepillado se mostró como factor protector de riesgo de caries en dentición permanente. Este hecho hace especial énfasis en la importancia de la calidad del cepillado, ya que los procedimientos de higiene oral son eficaces en el control de la caries, sobre todo si la remoción de placa se realiza adecuadamente y se asocia con fluoruros (35).
El empleo de métodos de control de placa dental en nuestros alumnos fue muy bajo, confirmando la escasez en conocimientos en el uso de métodos de higiene. El más utilizado fue el colutorio (6,9%).
El uso de enjuagues fluorados como medida preventiva es bien conocida y demostrada (3, 4) y son utilizados cada 15 días por casi la mitad de la población (45,6%), aunque el 38,5% de los escolares no lo utiliza, por lo que sería conveniente plantear su uso con elevados índices de caries, no sólo por su efecto preventivo sino remineralizador (36). Realizar los enjuagues en el colegio es una estrategia que asegura su aplicación (37).
En nuestro estudio, el incremento del consumo de chucherías coincide con un aumento paralelo de los índices cod y CAOD; aunque la relación entre el consumo de azúcar y las caries no es tan fuerte como antes del uso generalizado del flúor, la dieta sigue siendo clave en el proceso de la caries, y se debería asesorar a los pacientes sobre su consumo racional (35).
El proceso de la caries se podría evitar no solo mediante la eliminación de la bacteria causante directa sino también, interfiriendo con los cambios ambientales que impulsan los cambios perjudiciales en la composición y actividad metabólica de la biopelícula (38).
CONCLUSIONES
- Globalmente el estudio revela que los escolares de nuestra muestra tienen malos hábitos de higiene bucodental, con un 43,8% de alumnos que no se cepillan a diario, lo que implica una elevada incidencia de caries en los primeros años.
- La salud bucodental en la dentición permanente es mejor que en temporal, con un índice CAOD a los 12 años considerado bajo según la OMS.
- Los niños con mayor riesgo de caries son los que consumen más azúcares y los menos supervisados durante el cepillado.
- La adecuada educación dental para lograr hábitos saludables es el primer y más importante pilar de la prevención. Su puesta en práctica corresponde a los padres, centros escolares y profesionales sanitarios. El colegio y el pediatra durante las revisiones periódicas de salud infantil son adecuados para llevarla a cabo y sirven de apoyo al Programa de Salud Bucodental.
