Introducción
Se ha sugerido que las influencias del medio ambiente, como los hábitos y la respiración bucal, tienen un papel importante en la etiología de la mal oclusión clase III. La mordida cruzada puede ser de tipo dental, esquelética o funcional, por ello es de vital importancia establecer el diagnóstico correcto para efectuar el tratamiento adecuado. (1)
Las mordidas cruzadas anteriores pueden ser causadas por inclinación inadecuada de los incisivos maxilares y mandibulares, por interferencias oclusales (funcionales) o por discrepancias esqueléticas del maxilar y/o mandíbula. Esta mal oclusión se considera dental cuando por diversas causas los incisivos superiores se encuentran en posición lingual con respecto a los dientes antero inferiores, entre estas causas tenemos un patrón de erupción lingual de los incisivos superiores, erupción retardada de los anterosuperiores presencia de dientes supernumerarios y longitud inadecuada del arco. La mordida cruzada anterior de carácter funcional, es también denominada pseudo clase III, y puede ser causada por contactos prematuros que conducen a una posición más adelantada de la mandíbula en la máxima intercuspidación dentaria. La mordida cruzada anterior esquelética está asociada a una discrepancia en el tamaño o posición del maxilar superior con respecto a la mandíbula o viceversa. (2)
Los retrognatismos maxilares constituyen un grupo reducido de la población, éste problema esquelético es conveniente ser tratado en sus primeras etapas. Clínicamente los términos clase III, prognatismo y progenie son mencionados para expresar una desproporción en relación sagital entre ambos maxilares; usualmente podemos encontrar una mordida cruzada de dientes anteriores. La mordida cruzada anterior es uno de los problemas ortodoncicos más comunes en pacientes en crecimiento. Ocurre generalmente en la dentición primaria y mixta como resultado de una desarmonía en los componentes esqueléticos, funcionales o dentales del sistema ortognático (3).
Algunos de los factores etiológicos más comunes son el trauma a los incisivos primarios con desplazamiento del brote del diente permanente; retraso en la exfoliación de los incisivos primarios con la desviación a palatino del incisivo permanente en erupción; dientes anteriores supernumerarios; odontomas; patrones congénitos anormales de erupción y perímetro de arco deficiente(4).
La mordida cruzada anterior se debe tratar en la dentición primaria y mixta. Permitir que está mal oclusión continúe en la dentición permanente sin la corrección, dará lugar a una reducción de las opciones del tratamiento y proporcionará un ambiente menos ideal para un crecimiento en forma ordenada(5).
La Mordida Cruzada Anterior se caracteriza porque uno o más dientes anterosuperiores se encuentran ocluyendo en la cara lingual de los inferiores cuya etiología se debe a Erupción anormal de los incisivos permanentes. Dientes supernumerarios en el sector anterior. Odontomas. Esquema anormal congénito de la erupción. Deficiencia del perímetro del arco. Apiñamiento de los dientes anterosuperiores.(6)
Mordida cruzada anterior dentaria, tipos usualmente involucra uno o dos dientes. El perfil facial es recto en oclusión céntrica y relación céntrica. Relación molar y canina de clase I. En el análisis cefalométrico los ángulos SNA, SNB, ANB son normales. Producto de una inclinación axial anormal dentaria. Mordida Cruzada Anterior Funcional (Pseudo Clase III): Producto de un adelantamiento mandibular reflejo adquirido. Relación clase III molar en oclusión céntrica y clase I en relación céntrica, es decir existe desplazamiento mesial para conseguir contacto. Se logra contacto borde a borde en relación céntrica. Perfil facial recto en relación céntrica y cóncavo en máxima intercuspidación. En el análisis cefalométrico se pueden presentar un falso normal ANB.(7)
Mordida Cruzada Anterior Esquelética l: Relación molar y canina clase III tanto en oclusión céntrica como en relación céntrica. No se logra borde a borde en relación céntrica. Perfil cóncavo acompañado de retroquelia superior, mentón prominente y tercio inferior disminuido. En el análisis cefalométrico los ángulos SNA es menor, SNB mayor y ANB negativo, dirección de crecimiento horizontal.(8)
Caso Clínico
Se presenta un paciente de 22 años de edad y 6 meses, en los estudios de inicio de las fotografías extraorales se observa en la de frente sonrisa la presencia de una desarmonía dentaria por mordida cruzada, de órgano dental 12 y 15 figura 1. En la fotografía de perfil donde tenemos que es convexo, figura 2.
Fig. 1. Extra oral de frente sonrisa
Fig. 2 perfil
En las fotografías intraorales, tenemos la mordida cruzada anterior del O.D 12, el apiñamiento moderado superior e inferior, figura 3; en la intraoral de lado derecho una relación molar de clase III y relación canina clase I, figura 4. intraoral del lado izquierda, observamos una relación molar clase III y relación canina clase I figura 5.
Fig. 3 Frente
Fig. 4 Lateral derecha
Fig. 5 Intra oral izquierda
Estudios radiográficos de inicio
En la radiografía lateral de cráneo se observa la clase II esquelética de la paciente, y la hiperdivergencia, figura 6
Fig. 6. Lateral de cráneo
Radiografía panorámica donde se observan 32 dientes presentes con trabeculado óseo normal y longitud radicular adecuada figura 7
Fig. 7 Rx. Panorámica se observa 28 dientes presentes.
El tratamiento consistió en alineación y nivelación, colocación de turbo bite, el bracket del diente 12 fue colocado de cabeza para conservar el torque , stripping, uso de elásticos intermaxilares en caja y en triangulo, detallado y retención. La aparatología utilizada fueron Brackets prescripción Roth 0.22 x 0.28 , tubos bondeables en 6´s.y tubos bondeables en 7´s.
Estudios de progreso
Fueron tomados 8 meses después de iniciado el tratamiento; en la fotografía intraoral de frente se puede observar la corrección de la mordida cruzada anterior y posterior , mejora en el apiñamiento, e incorporación del lateral y segundo premolar derecho al arco figura 8.
Fig. 8 Intraoral Frente progreso
En la radiografía cefálica lateral de cráneo, vemos aún la hiperdivergencia de la paciente y su clase II esquelética. Fig 9
Fig. 9 Radiografía lateral de cráneo progreso
Estudios finales
El caso fue finalizado después de 1 año y 1 mes de tratamiento, teniendo como resultado una paciente con una sonrisa amplia agradable y armónica, sin corredores bucales figura 10; sonrisa Figura 11.perfil armónico.
Fig. 10 Frente sonrisa final
Fig. 11 Lateral final
En la fotografía intra oral de frente se observa adecuada inter cuspidacion overbite y overjet adecuado. figura 12
Fig. 12. Frente Final
Fig. 13 Intraoral derecha final
Fig. 14 Intraoral izquierda
Resultados
El paciente termina con clase I canina bilateral, clase I molar bilateral máxima intercuspidacion, líneas medias dentales coincidentes, paciente cooperador, con el uso de los elásticos intermaxilares, se colocó a modo de ferulización retenedor fijo en el sector antero-superior e inderior, de canino a canino, figura 15; para asegurar un poco más la estabilidad. Se confeccionaron para la retención circunferencial superior e inferior, figuras 16, 17 colocados sobre el sistema de retención fija de 3 a 3 superior e inferior.
Fig. 15 Oclusal superior final
Fig. 16 Frente
Fig. 17 Circunferencial inferior
En la radiografía panorámica final, figura 18; vemos el adecuado paralelismo radicular generalizado. Se observan 28 dientes presentes sin terceros molares, como retención fijo de canino a canino superior e inferior.
Fig.18 Rx. Panorámica final
Comparación inicio final, línea media coincidente fig. 19
Fig. 19 Comparaciones inicio final después de 1 año y 1 mes de tratamiento ortodoncico.
Discusión
Existen diferentes tipos de mordidas cruzadas, las cuales se van a clasificar, primeramente, de acuerdo a su localización y de acuerdo al número de dientes involucrados, el objetivo del abordaje precoz de la mordida cruzada anterior es el poder contribuir a lograr un crecimiento y desarrollo normal, para evitar que el paciente tenga a futuro que pasar por tratamientos que sean más complicados, y extensos como cirugías ortonágticas. Schmid (4) y colaboradores comprobaron que la altura de la rama mandibular en el lado de la mordida cruzada se mantenía relativamente más corta durante el crecimiento; y propone que esta maloclusión conlleva a un proceso de remodelación que culmina en asimetría mandibular y facial.(4,5,6,7,8) En el caso de nuestro paciente, se determinó que la mandíbula era significativamente más larga en el lado no cruzado y la asimetría era más evidente en la rama; y que a su vez involucraba a los procesos condilar y coronoides. La presencia de mordida cruzada posterior unilateral, está íntimamente relacionada con el mayor desarrollo de la altura del cóndilo y el aumento del espacio articular del lado no cruzado.
Conclusiones
La mordida cruzada anterior puede ir acompañada de una clase III; por esta razón debemos realizar un buen diagnóstico para elegir el plan de tratamiento adecuado. No sólo bloque la función incisal sino el desarrollo del maxilar superior que con el tiempo sufre retrognatismo basal. A menor edad sea el diagnóstico y tratamiento, mejor pronóstico. Los pacientes con mordida cruzada posterior unilateral desarrollan asimetrías faciales tras el desarrollo de compensaciones funcionales que culminan con la estimulación asimétrica de factores de crecimiento.
