Introducción
En los maxilares se encuentran diversas anomalías de forma, tamaño, número y estructura durante el proceso de erupción dental que deben ser bien conocidas por el odontólogo general y los diferentes especialistas de nuestra profesión(1). Los dientes supernumerarios son brotes en más de la lámina dental que pueden presentarse como única entidad patológica o formando parte de algún síndrome. Su presencia generalmente implica alteraciones de importancia en la arquitectura de la oclusión, suelen provocar mal posiciones importantes, inclusive la retención de los órganos dentarios y por lo tanto severas maloclusiones, por lo que es de relevante importancia su diagnóstico precoz(2). La etiología de los dientes supernumerarios es todavía bastante desconocida, podría tener su origen en los restos de la lámina dental, o en láminas accesorias que se desarrollan durante las primeras fases de la formación de los dientes, pudiéndose formar en los diferentes estadios del desarrollo(3). El diente maxilar más comúnmente afectado es el canino, que se producen en menos del 2% de la población general, seguido del incisivo central con una frecuencia de 0.06% a 0.2% (4). La impactación de un incisivo central superior puede ocurrir debido a un mesiodens o un diente supernumerario no tratado(5) .La presencia de los dientes supernumerarios puede ocasionar además diversas alteraciones relacionadas con la malposición de los dientes vecinos, la erupción anómala de los incisivos centrales superiores permanentes, también puede dar lugar a diastema interincisal, reabsorciones radiculares e incluso, a formación de quistes (6,7). Se consideran un factor de riesgo en caso de traumatismo dental(7). Para dientes impactados anterosuperiores puede ser un total reto para el ortodoncista. El tratamiento generalmente requiere ortodoncia y cirugía. Los protocolos de ortodoncia requiere: abrir espacio, remover el factor etiológico, exponer el diente impactado, mantener el espacio para este diente y realizar la tracción del diente impactado(8). Diversas técnicas son comúnmente utilizadas para descubrir los dientes impactados en el maxilar incluyendo desde generar el espacio, exponer quirúrgicamente los dientes retenidos y traicionarlos, hasta un colgajo apical. Todo va a depender de la posición del diente supernumerario y diente impactado(9,10).
Reporte del caso
Paciente masculino de 11 años de edad. Su madre refiere en la consulta que acude para Cirugía de dientes centrales. Se observa en la radiografía lateral de cráneo de inicio la clase esquelética clase II, la normodivergencia del paciente y la posición dental inferior figura 1. En la fotografía extraoral de frente en la figura 2 la ausencia de los incisivos centrales superiores.
Fig. 1 Radiografía lateral de cráneo
Fig. 2 extraoral de frente
En el análisis intraoral de inicio: nos muestran las fotografías intraorales: las relaciones molares clase I y las relaciones caninas clase II bilaterales en las figura 3 y 4 y el apiñamiento moderado inferior en la figura 5.
Fig. 3 Lateral derecha
Fig. 4 Lateral izquierda
Fig. 5 Frente
En la radiografía panorámica tenemos 28 dientes presentes con terceros molares en formación, Imagen radiopaca entre OD 11- 21, 34 -35 compatible con dientes supernumerarios y los incisivos centrales retenidos figura 6.
Figura 6. Radiografía panorámica nos muestra delimitado en color azul a los incisivos; el color morado, a los incisivos centrales retenidos, en amarillo gota los dientes supernumerarios.
Objetivos generales del tratamiento: Se planteó mantener la clase I molar derecha e izquierda, obtener clase I caninas bilateral, corrección de: Overjet y Overbite, del apiñamiento maxilar y mandibular, de las líneas medias dentales, ameloplastía del borde incisal de los órganos dentarios (OD) 11, 12, 21 y 22 y corrección de hábitos.
Tratamiento
Se realizó la alineación, nivelación por medio de la utilización de la secuencia de arcos, posteriormente, la extracción de los dientes supernumerarios figura 7 y 8, y la tracción de los órganos dentales 11 y 12 a través de una intervención quirúrgica 9 y la colocación de botones bondeables entorchados con ligadura de 0.12 figura 10.
Fig. 7 Tridimensional (cone beam)
Fig 8. Extracción de supernumerarios
Fig. 9 Extracción quirúrgica de supernumerarios
Fig. 10 Colocación de botones para la tracción
Los incisivos fueron traccionados directamente al arco por medio de cadena elastomérica, la cual fue amarrada a la ligadura entorchada en los botones bondeables por un lado y por otro a un Kovayashi colocado en el bracket de los incisivos laterales figura 11. Para la obtención de la máxima intercuspidación, y el aducado paralelismo radicular se utilizaron arcos de acero así como la oclusión funcional, con el detallado rectangular 0.018x0.025 superior e inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden y elásticos en W.
Fig 11. Imagen intraoral frente con la mecánica de tracción.
En los estudios de progreso radiológicos se observan, en la radiografía panorámica los dos incisivos centrales incorporado al resto del arco con brackets ya en su posición adecuada figura 12. Estudios que fueron tomados junto con fotografías de progreso donde ya se muestra la coincidencia de las líneas media figura 13 al año y 2 meses de comenzar el tratamiento.
Fig. 12 Radiografía panorámica de progreso
Fig. 13 Intraoral de progreso
Resultados
El tiempo total de tratamiento fue de 1 años 6 meses, se cumplió con los objetivos planteados, se corrigió el apiñamiento maxilar y mandibular, se logró la coincidencia de las líneas medias dentales, como vemos en la figura 14 y 15, en las fotografías comparativas inicio final del tratamiento, corrección del overjet, overbite, clase I canina bilateral así como la mordida cruzada posterior derecha figura 16 y 17.
Fig. 14 Frontal de inicio
Fig. 15 De frente final
Fig. 16 Lateral derecha de inicio
Fig. 17 Lateral derecha final
Finalmente se colocaron los retenedores: un Hawley con cinturón vestibular superior e inferior Figura 18.
Figura 18. Frontal de retenedor
Discusión
Un diente supernumerario en la zona anterior del maxilar de un paciente joven, representa un gran problema no sólo para él, sino para los padres y el odontólogo, ya que puede retardar la erupción de los dientes permanentes, producir problemas oclusales, masticatorios y estéticos(10). Un diagnóstico precoz en estos casos es crucial, en este caso el síntoma principal observado fue el retardo en la erupción de los dientes permanentes, seguido por un diastema medial. Colombo ha sugerido que hasta el 75% de los pacientes con dientes retenidos luego de la extracción de los dientes supernumerarios se genera una erupción espontánea, cuando este proceso no ocurre, la exposición quirúrgica es indicada.(11) A este respecto en el paciente se realizó la extracción del diente supernumerario por medio de un procedimiento quirúrgico y la tracción forzada del diente impactado y hubo la necesidad de realizar una gingivoplastía por vestibular de canino a canino superior para lograr una armonía en el contorno gingival. Por otra parte Vermette y col (12) mencionaron que este tipo de tratamientos quirúrgicos mostró efectos estéticos negativos como el aumento de longitud de la corona clínica y la cicatrización gingival con la técnica de colgajo posicionado apicalmente. Los hallazgos en la literatura son coincidentes como lo encontrado en este caso, donde lo más frecuente es encontrar dientes supernumerarios en el maxilar superior con particular predilección en la premaxila, siendo el más común el mesiodens localizado entre los incisivos centrales superiores y dentro de la morfología, también se reportó las formas cónicas como las más frecuentes. (13) Sin embargo cabe señalar que en este caso no hay coincidencia, referente a la forma de los dientes que fueron extraídos porque los de nuestro paciente eran de forma molariforme.
Conclusión
El resultado del trabajo exitoso fue por el manejo multidisciplinario: con el ortodoncista, el cirujano maxilofacial, el parodoncista, además de contar con el examen clínico y radiográfico completo con lo cual se pudo realizar la terapia adecuada para el paciente sobre los dientes impactados del maxilar superior, la extracción de los dientes supernumerarios y posteriormente la tracción forzada de los incisivos impactados, para evitar la aparición de maloclusiones difíciles de corregir.
Referencias bibliográficas
- Ciccalé, A., Ablan, L. y García, T. Retención de incisivos centrales superiores como consecuencia de la presencia de dientes supernumerarios. Revista Odontológica de Los Andes. Venezuela.2007; Vol. 2 Nº 2: 45-49.
- Di Santa, J. y Betancourt, O. Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de los dientes supernumerarios: presentación de un caso clínico. Acta Odontológica Venezolana 2008; 46: 88-91.
- Alaçam, A. y Bani, M. Mesiodens as a risk factor in treatment of trauma cases. Dent Traumatol. 2009; 25: 25-31.
- Fardi A, Kondylidou-Sidira A, Bachour Z, Parisis N, Tsirlis A. Incidence of impacted and supernumerary teeth radiographic study in a North Greek population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16: 56-61.
- Babacan H, Ozteurk F, Polat HB. Identical unerupted maxillary incisors in monozygotic twins. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;138: 498-509.
- García, S. y Villanueva, R. Manejo clínico de dientes supernumerarios en la práctica odontológica Revisión de la literatura y reporte de un caso. Revista ADM. 2009; Vol. 65, No. 2: 31-35
- Fernández, P. Valmaseda, E., Berini, L. y Gay, C. Estudio retrospectivo de 145 dientes supernumerarios. Med. Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; Vol. 11:240-5.
- Franzotti Eduardo, Marquezan Mariana Claudia, Franzotti Sant’Anna. Impacted incisors associated with supernumerary teeth treated with a modified Haas appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012;142:863-71
- Kolokitha OEG, Papadopoulou AK. Impaction and apical root angulation of the maxillary central incisors due to supernumerary teeth: combined surgical and orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134: 153-60.
- Baccetti T, Mucedero M, Leonardi M, Cozza P. Interceptive treatment of palatal impaction of maxillary canines with rapid maxillary expansion: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136: 657-61.
- Colombo Sgaraglino Erika, Quirós Oscar A. Problemas asociados con la presencia de dientes supernumerarios-reporte de un caso. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. 2013 obtenible electrónicamente ; Nº: pp200102CS997. https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2013/art-26/ 11 septiembre 2016
- K. Nagaraj,a Madhur Upadhyay,b and Sumit Yadav. Impacted maxillary central incisor, canine, and second molar with 2 supernumerary teeth and an odontoma. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009; Vol 135: 3: 390-398. http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(08)00834-2/fulltext consulta 4 de septiembre 2016
- Schindel RH, Duffy SL. Maxillary transverse discrepancies and potentially impacted maxillary canines in mixed-dentition patients. Angle Orthod 2007;77:430-5.
