Introducción
La incidencia de la deficiencia transversal maxilar es un 8% a un 18% de los pacientes que asisten a consultas ortodónticas.(1) Para realizar la expansión maxilar se han utilizado diferentes métodos dependiendo de la frecuencia de las activaciones, magnitud de la fuerza aplicada, duración del tratamiento y edad del paciente, dentro de la frecuencia de activación podría ser rápida, semi rápida y lenta, (2) la expansión maxilar ha sido propuesta por Angell en el siglo XIX. Fue reintroducido a mediados del siglo pasado por Andrew Haas. Ya en 1920, Timms demostró radiográficamente que la sutura palatina mediana podía ser separada usando un aparato fijo y que el espacio se llenaría de hueso dentro de 4-6 semanas. (3) Dentro de las indicaciones de la expansión maxilar estan los pacientes de labio y paladar fisurados, apiñamiento maxilar moderado, discrepancias transversales, maloclusiones clase III leve o pseudo clase III(4) .Las causas de las discrepancias transversales del maxilar superior pueden ser genéticas o ambientales. Muchos arcos dentales maxilares colapsados son el resultado de una función anormal; como alteraciones en la respiración que pueden causar mordidas cruzadas posteriores (5-6). La respiración alterada puede conducir a una postura de la lengua disminuida, la rotación de la mandíbula y menos desarrollo transversal del maxilar. Los pacientes con alergias severas y otros problemas respiratorios están en riesgo de desarrollar constricción maxilar. Los hábitos digitales que continúan en la dentición mixta también se han relacionado con el desarrollo de mordida cruzada posterior debido a la mayor cantidad de presión de la musculatura bucal, Proffit, Brudon y McNamara (7-8) mencionan que la tasa de expansión es de 0,2 a 0,5 mm por día con la expansión activa se completa en 2- 4 semanas, dejando poco tiempo para la respuesta celular de osteoclastos y osteoblastos visto en expansión lenta (9-10). La expansión debe detenerse cuando las cúspides palatinas maxilares están niveladas con las cúspides bucales de los dientes mandibulares. El incremento transversal a nivel del ancho de la cavidad nasal aumenta en un 37.2% del promedio de la expansión lograda a través del Hyrax. Se incrementa el fluido de aire y se mejora la respiración nasal después de la expansión rápida(11). Ciambotti señala que la profundidad del paladar disminuye, después de haber hecho expansión rápida palatina, debido a un descenso de las mitades de la bóveda palatina ó debido a cambios en la altura dentoalveolar(12). La separación de las mitades de la bóveda palatina, resulta primero en la formación de un diastema temporal, usualmente entre los incisivos centrales superiores(13,14,15). El expansor Hyrax, es un aparato, que tiene incorporado un tornillo de activación, en el centro de su estructura metálica, que mantiene una distancia en el paladar y es totalmente sostenido por los dientes, es popular porque es fácil de limpiar y fabricar e interfiere mínimamente con el habla(16).
Caso clínico
Se reporta el caso clínico de un paciente de 17 años 7 meses de edad. Su motivo de consulta fue quiero un expansor del paladar. Radiográficamente se observa clase I esquelética, hiperdivergencia figura 1, en la fotografía extraoral de sonrisa el paciente con apiñamiento severo figura 2
Fig. 1 Radiografía lateral de cráneo
Fig. 2 fotografía de sonrisa
En el análisis intraoral de inicio: En las fotografías intraorales nos muestran: las relaciones molares clase II molar y canina bilateral figura 3 y 4, órgano dental 22 cruzado con 31 y apiñamiento severo superior e inferior, overbite aumentado y líneas medias dentales no son coincidentes figura 5.
Fig. 3 Intraoral derecha
Fig. 4 Intraoral izquierda
Fig. 5 Intraoral de frente
El paciente tiene las formas de arco superior e inferior cuadrada el apiñamiento severo figura 6 y 7
Fig. 6 Oclusal superior
Fig.7 Oclusal inferior
En la radiografía panorámica se observan 32 dientes permanentes presentes, figura 8
Fig. 8 Radiografía panorámica
Tratamiento
Se realizó una fase ortopedica que consistió en expansión maxilar mediante un expansor tipo Hyrax, figura 9 y una fase ortodoncica por medio de la alineación, nivelación y detallado con brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, tubos bondeables en 6’s y 7`s, Open coil de Niti para descruzar el OD 22 y secuencia de arcos Niti 0.012, 0.014,0.016, 0.018 y 0.017 x 0.025 superior e inferior, acero 0.018, 0.020 superior e inferior; fig. 9, la cadena elástica y los elásticos intermaxilares. La corrección de líneas medias dentales y la obtención del adecuado overjet y overbite mediante stripping, cadenas intramaxilares y elásticos intermaxilares; Se obtuvo la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional mediante arcos de acero 0.017 x 0.025 y 0.019 x 0.025 superior e inferior, con dobleces de primer y segundo orden; y estabilidad post-tratamiento con retenedores circunferenciales superior e inferior con cinturón vestibular y retenedor fijo de 33 a 43 y de 13 a 23.
Fig.9 Expansor maxilar tipo Hyrax
En los estudios de progreso, se observa en las fotografías intraorales con los brackets la mejoría en el paciente con la alineación y nivelación dental figura10, 11 y 12;
Fig.10 Lateral derecha
Fig.11 Lateral izquierda
Respecto a las formas de arco superior e inferior son ovaladas, figura 13 y 14, estos estudios fueron tomados posterior a la expansión maxilar
Fig.13 Oclusal superior
Fig.14 Oclusal inferior
Estudios finales observamos en la radiografía lateral de cráneo un perfil armónico figura 15 y en la fotografía extraoral la sonrisa figura 16.
Fig.15 Rx lateral de cráneo
fig.16 sonrisa
En sus fotografias intraorales finales podemos ver la clase II molar funcional y la clase I canina bilateral figuras 17 y 18. El overjet y overbite adecuado con sus líneas dentales coincidentes, figura 19.
Fig.17 Intraoral derecha
Fig.18 Intraoral izquierda
Fig.19 Intraoral de frente
En la vista oclusal podemos ver la corrección del apiñamiento leve superior e inferior y las adecuadas formas de arco, figuras 20 y 21.
Fig.20 Oclusal superior
Fig.21 Oclusal inferior
En la radiografía panorámica, se muestra el correcto paralelismo radicular y 28 dientes permanentes presentes figura 22.
Fig.22 Rx panorámica
Resultados
El tiempo total del tratamiento fue de 1 año y 11 meses, se lograron los objetivos planteados: la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, de la mordida cruzada posterior bilateral, incorporar el 22 a la arcada dental superior mediante la expansión, obtención de la clase I canina y molar bilateral, se logró la coincidencia de las líneas medias dentales, se corrigió el overbite y overjet figura 23, la corrección de la sonrisa del paciente figura 24.
Fig.23 Comparaciones inicio y final intraoral de frente
Fig.24 fotografía extraoral comparacion inicio y final l de sonrisa
Finalmente fueron indicados el uso de los retenedores circunferenciales superior e inferior con cinturón vestibular y fijo de 33 a 43 y de 13 a 23, figuras 25, 26 y 27
Fig.25 Retenedor superior
Fig.26 Retenedor inferior
Fig.27 intraoral de frente
Discusión
La expansión maxilar es un tratamiento esencial para pacientes con apiñamiento dental severo o moderado, constricción de las vias aereas y problemas transversales, sobre todo en pacientes que presentan un perfil recto, en este artículo podemos observar la corrección del apiñamiento severo por medio del tratamiento combinado ortodopedico y ortodóntico. La mayoría de los pacientes prefieren y aceptan más la expansión maxilar ya que podrían evitar el someterse a tratamientos más prolongados y costosos. Los ortodoncistas han reconocido desde hace mucho tiempo que la extracción de premolares frecuentemente es acompañada por cambio en el perfil de los tejidos blandos. Algunas veces estos cambios resultan en mejoras sustanciales en el perfil y frecuentemente justifican la extracción de los pacientes con biprotrusión, corrección de maloclusiones clase II y clase III. Pero este tratamiento dependió del 100% de la colaboración del paciente de que las activaciones fueran de una forma adecuada y pertinente, se llevó al paciente a una oclusión funcionalmente estable preservando la integridad del periodonto, ofreciéndole buenos resultados estéticos, se corrigió el apiñamiento maxilar y el estrechamiento del arco maxilar mejorando la posición de la lengua, para el mejor funcionamiento de sus vías aéreas.
Conclusión
Una excelente alternativa de tratamiento en pacientes con apiñamiento severo y mordida cruzada posterior bilateral, es la expansión rápida del maxilar con Hyrax, esto en los casos donde la corrección del apiñamiento no puede lograrse por medio de suavisado interproximal y proclinación dental, por el grado de apiñamiento dentario.
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