Corrección de maloclusión clase III dento esquelética con Osteotomía sagital de rama mandibular bilateral

Introducción

Hoy en día las consultas más frecuentes para los ortodoncistas y cirujanos maxilofaciales son por presencia de anomalías dentofaciales, como las maloclusiones Clase III debido al impacto que tienen sobre factores funcionales, estéticos y psicológicos, presentan alteraciones en los planos vertical, horizontal y transversal, resultando en varias expresiones cráneo faciales con un amplio rango de discrepancias dentales y esqueléticas(1,2). Las maloclusiones clase III de origen dento esquelético afectan a un gran porcentaje de la población, diversos estudios epidemiológicos mencionan que un número considerable de estas discrepancias afectan a las proporciones faciales y un 5% de los casos se pueden clasificar como funcionalmente discapacitantes(3) .Es importante saber el lugar, frecuencia y grado de lateralidad facial para comprender la etiología de la asimetría facial y asi poder mejorar tanto el diagnóstico como el plan de tratamiento para estos pacientes con deformidades dentofaciales(4). Los objetivos de un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática son brindar una buena función, estabilidad y estética, que satisfagan tanto al paciente como al profesional(5). La elección del procedimiento depende de la magnitud, la proyección lateral del ángulo goniaco, la confianza del cirujano en el uso de una osteotomía sagital para el retroceso, la fijación y la estabilidad(6). La técnica más popular para la corrección de las maloclusiones clase III esqueléticas fue la realizada por Obwegeser que consiste en la osteotomía sagital mandibular con abordaje intraoral para la corrección de problemas dentofaciales eliminando las cicatrices de los abordajes internos(7). La osteotomía de rama sagital intraoral con modificaciones fue descrita por Trauner y Obwegeser.(8) Es esencial una buena comunicación entre el ortodoncista y el cirujano para corregir las maloclusiones graves y las deformidades esqueléticas para el éxito del tratamiento quirúrgico y para garantizar la satisfacción del paciente, además es muy importante que el paciente participe en todas las discusiones teniendo en cuenta sus expectativas y dudas(9).

Caso clínico

Se reporta una paciente de 23 años de edad, de nivel económico medio bajo quien acude a consulta al Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO porque “quiere que la operen y le hagan ortodoncia”. Señala que el padre tenía la misma forma de morder que ella, al igual que su abuelo. Y ella se siente muy incómoda porque sus amigos se le queden mirando por la forma de masticar cuando come con ellos.

Estudios radiográficos de inicio: en la radiografía lateral de cráneo figura1, tenemos el patrón esquelético clase III con un ANB de -6º, con la hiperdivergencia según el ángulo Go-Gn a Sn 37º. En la radiografía panorámica según el análisis de Levandosky figura 2 es evidente la desviación de la línea media inferior hacia la izquierda con respecto a la superior además se observa el cóndilo del lado derecho en una posición más inferior en relación al cóndilo izquierdo.

En los estudios extraorales de inicio tenemos que el perfil figura 3 es cóncavo, en la de sonrisa, figura 4 la falta de estética y armonía facial.

Estudios intraorales de inicio en el análisis intraoral: nos muestran el estado de higiene oral bueno, mordida cruzada en las fotografías laterales: lado derecho con las relaciones molares clase III y caninas clase III bilaterales figura 4.

En las fotografías oclusales observamos la arcada superior e inferior la forma cuadrada con apiñamiento leve con proclinación de los incisivos superiores y retroclinación de los incisivos inferiores, además la rotación del premolar 25 figuras 5 A, B, C, mordida cruzada anterior.

Tratamiento

El manejo quirúrgico de la paciente se realizó en tres fases: una fase prequirúrgica, una quirúrgica y una última postquirúrgica. Para la fase prequirúrgica se efectuó la alineación y nivelación, utilizando brackets prescripción Roth de 0,022 × 0,028 con secuencia de arcos: Niti 0,014, 0,016 y 0,018, acero 0,018 y 0.020 superior e inferior, para desrotar el O.D. 25 se colocaron botones con una cadena elastomérica del O.D. 24 al 26, desgastes de cúspides en los 7´s superiores, descompensación dental y tripodismo (estabilidad oclusal). Se colocaron vástagos quirúrgicos crimpables al arco de acero 0,019 × 0,025. En esta fase observamos los cambios faciales en la paciente, un perfil más cóncavo, se ve cómo el problema esquelético de la paciente, el cual se encontraba camuflado al inicio del tratamiento, tiene una evidente falta de estética facial. En este momento la paciente se encuentra lista para la fase quirúrgica. La fase 2 quirúrgica consistió en una osteotomía sagital de rama mandibular bilateral (OSRMB) efectuándose un retroceso mandibular de 10 mm, sin rotación mandibular. Para la corrección de la relaciones esqueléticas y corregir la clase III se realizó la osteotomía sagital de rama mandibular bilateral figura 6 con lo que se logró 10 mm de retroposición mandibular.

La fase postquirúrgica consistió en el retiro de los vástagos quirúrgicos y se colocaron los arcos de acero 0,019 × 0,025 superior e inferior para el detallado mediante dobleces de primer y segundo orden, y el uso de elásticos en delta bilateral para la máxima intercuspidación.

Estudios de Progreso fueron tomados al año y 4 meses de haber iniciado el tratamiento en ellos se observa en la radiografía lateral de cráneo figura 7 la correcta posición de los incisivos superiores e inferiores, la paciente sigue siendo hiperdivergente y su ángulo ANB cambió significativamente a 0º. En la radiografía panorámica se ve la línea media inferior sigue desviada pero en menor grado con respecto a la superior.

En la de frente después de realizada la cirugía se ve su sonrisa armónica.

En la fotografía extraoral de perfil figura 8 se modificó y ya no es cóncavo.

Fotografías comparativas de antes y después de la cirugía, la línea naranja nos indica la cantidad de desviación de las líneas medias previo a la cirugía figura 9 A, B, en la 9 C, D de perfil la comparativa de inicio y final.

Estudios finales

Observamos en la radiografía lateral de cráneo y en las figuras 10 A, B extraoral final el perfil armónico en las intraorales tenemos la corrección de la clase I molar y canina bilateral El overjet y overbite adecuado con sus líneas dentales coincidentes, la corrección del apiñamiento y la intercuspidación figuras 10 C y D.

Resultados

El tratamiento termino al año siete meses de iniciado. Al final se lograron los objetivos planteados, entre ellos la mejoría en el perfil, una mejor estética facial al sonreír, la corrección de la mordida cruzada, la clase III molar bilateral, la clase III canina bilateral y lograr la coincidencia de las líneas medias dentales figura 11.

Para la estabilidad del tratamiento en la retención se utilizó un circunferencial en la arcad superior figura 26 y termoformado inferior con fijo de 33 a 43, indicando a la paciente la importancia de su uso e higiene, y se programaron citas periódicas cada seis meses.

Discusión

Los pacientes adultos jóvenes que tienen una discrepancia facial esquelética, como una maloclusión clase III esquelética deben buscar tratamiento interdisciplinario. Su etiología es multifactorial, aunque presenta una fuerte base genética, siendo el resultado de una interacción genética y ambiental (9,10). Puede tener combinaciones de componentes esqueléticos, dentoalveolares y/o funcionales en los tres planos del espacio transversal, sagital y vertical (11,12,13). Se elige una combinación de terapia quirúrgica y ortodoncia para la mayoría de estos pacientes14. En la mayoría de los casos, los objetivos de dichos procedimientos no son sólo corregir las maloclusiones dentales sino también mejorar los tratamientos faciales para armonizar el perfil facial(15,16). Se reporta que en los pacientes con maloclusión Clase III esquelética, hay cambios en los tejidos blandos posteriores a la cirugía de retroceso mandibular no sólo en las áreas del labio inferior y la barbilla, sino también en el labio superior y paranasal.(17) Independientemente del tiempo que conlleve todo el tratamiento la mayoría de los pacientes optan por realizarse el tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática las mujeres son más propensas a elegir la cirugía porque están motivadas por una mejor apariencia, masticación y función después de la cirugía(18). Por otra parte la extracción o la ausencia de extracción, la clasificación de la maloclusión, el sexo, la edad, son factores que definitivamente influirán en la duración del tratamiento ortodóncico preoperatorio.(19) En este caso la paciente de 23 años optó por la osteotomía sagital de rama mandibular bilateral para obtener cambios estéticos evidentes tanto en la mordida como en el perfil que al final fue más armónico, con lo cual favoreció su autoestima y su estilo de vida.

Conclusiones

La correcta intervención del ortodoncista y cirujano dan excelentes resultados a nivel estético como funcional que cumplen las necesidades de un paciente joven. Además nos brinda una estabilidad a largo plazo siempre y cuando se comprenda la etiología de la asimetría facial para así realizar el diagnóstico. Es importante que haya una buena comunicación del paciente con los especialistas ya que cuando se realiza una cirugía los cambios son radicales y las exigencias de los pacientes no deben pasarse por alto.

Referencias Bibliográficas

1. Jaramillo, P. M., & Duque, F. L.. Alteración dentofacial de una paciente clase III y su manejo ortodóncico quirúrgico: Reporte de caso clínico. Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia, (2009) 17(1). Consultado: 04/01/18 Disponible: http://aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/odont/article/view/3201
2. De Carballo, L. A. D. S. Evaluación de la maloclusión clase III según su morfología. Pacientes de ortodoncia interceptiva. Acta Odontológica Venezolana, (2011). 49(3). Consultado: 04/01/18 Disponible: https://www.researchgate.net/profile/Luzia_Da_silva2/publication/235986754_ASSESSMENT_OF_CLASS_III_MALOCCLUSION_MORPHOLOGY_INTERCEPTIVE_ORTHODONTIC_PATIENTS/Links/00b49515399df55d2c000000/ASSESSMENT-OF-CLASS-III-MALOCCLUSION-MORPHOLOGY-INTERCEPTIVE-ORTHODONTIC-PATIENTS.pdf
3. Birbe Foraster, J., & Serra Serrat, M. (2006). Ortodoncia en cirugía ortognática. RCOE, 11(5-6), 547-557. Consultado: 06/01/18 Disponible: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1138123X2006000500004&script=sci_arttext&tlng=pt
4. Haraguchi, S., Takada, K., & Yasuda, YFacial asymmetry in subjects with skeletal Class III deformity. The Angle orthodontist, (2002). 72(1), 28-35. Consultado: 06/01/18 Disponible: http://www.angle.org/doi/abs/10.1043/0003-3219(2002)072%253C0028:FAISWS%253E2.0.CO;2?code=angf-site
5. Sarver DM, Proffit WR, Ackerman JL. Diagnosis and treat- ment planning in orthodontics. En: Graber TM, Vanarsdall RJ. Orthodontics current principles and techniques. 3.a ed. Estados Unidos: Mosby, 2000. p. 3-115. Consultado: 07/02/18
6. Tucker MR: Surgical correction of mandibular excess, technical considerations for mandibular setbacks. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1993 1:29-39, Consultado: 11/01/18 Disponible: http://europepmc.org/abstract/med/8118659.
7. Bell WH, Proffit WR, White RJ. Surgical correction of dentofacial deformities. Philadelphia: W.B. Saunders; 1990. p. 1145-51. Consultado: 11/01/18 Disponible: http://europepmc.org/abstract/med/8118659
8. Blakey, G. K., & White, R. E. (1999, December). Bilateral sagittal split osteotomies in an ambulatory care setting. In Seminars in Orthodontics (Vol. 5, No. 4, pp. 241-243). WB Saunders. Consultado: 25/01/18 Disponible: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1073874699800188
9. Espinar E, Ruiz MB, Ortega H, et. al. Tratamiento Temprano de las Clases III. Rev Esp Ortod. 2011; 41: 79-89.
10. Jacobson A, Evans WG, Preston CB, Sadowsky PL. Mandibular prognathism. Am J Orthod. 1974 Aug;66(2):140-71.
11. Rabie AB, Gu Y. Diagnostic criteria for pseudo-Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000 Jan;117(1):1-9.
12. Primozic J, Farcnik F, Perinetti G, Richmond S, Ovsenik M. The association of tongue posture with the dentoalveolar maxillary and mandibular morphology in Class III malocclusion: a controlled study. Eur J Orthod. 2013 Jun;35(3):388-93.
13. Venugoplan SR, Nanda V, Turkistani K, et al. Discharge patterns of orthognathic surgeries in the United States. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70:e77–e86. Consultado: 30/01/18 Disponible: http://www.joms.org/article/S0278-2391(11)01533-3/abstract
14. Phillips C, Proffit WR. Psychosocial aspects of dentofacial deformity and its treatment. In: Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity. St Louis, Mo:Mosby; 2003:69. Consultado: 02/02/18
15. Wolford, L. M., Chemello, P. D., & Hilliard, F. Occlusal plane alteration in orthognathic surgery—Part I: Effects on function and esthetics. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, (1994). 106(3), 304-316. Consultado: 02/02/18 Disponible: http://www.ajodo.org/article/S0889-5406(94)70051-6/abstract
16. Chew, M. T. Soft and hard tissue changes after bimaxillary surgery in Chinese Class III patients. The Angle Orthodontist, (2005). 75(6), 959-963.Consultado: 09/02/18 Disponible: http://www.angle.org/doi/abs/10.1043/0003-3219 (2005)75[959:SAHTCA]2.0.CO;2
17. Wu, J., Jiang, J. H., Xu, L., Liang, C., Bai, Y., & Zou, W. A pilot clinical study of Class III surgical patients facilitated by improved accelerated osteogenic orthodontic treatments. The Angle Orthodontist, (2015). 85(4), 616-624. Consultado: 02/02/18 Disponible: http://www.angle.org/doi/abs/10.2319/032414-220.1
18. Kim, M., Lee, D. Y., Lim, Y. K., & Baek, S. H. Three-dimensional evaluation of soft tissue changes after mandibular setback surgery in class III malocclusion patients according to extent of mandibular setback, vertical skeletal pattern, and genioplasty. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics, (2010). 109(5), e20-e32. Disponible; 09/02/18 Disponible: http://www.oooojournal.net/article/S1079-2104(10)00016-8/abstract
19. Øland, J, Jensen, J., Elklit, A., & Melsen, B. Motives for surgical-orthodontic treatment and effect of treatment on psychosocial well-being and satisfaction: a prospective study of 118 patients. Journal ofOral and Maxillofacial Surgery, (2011). 69(1), 104-113. Consultado: 04/02/18 Disponible: http://www.joms.org/article/S0278-2391(10)01048-7/fulltext