Anomalía dentofacial clase III, laterognasia izquierda tratamiento ortodoncico quirúrgico

Introducción

Las alteraciones dentomaxilofaciales son problemas complejos y difíciles de tratar, ya que las estructuras afectadas son varias e involucran el tercio inferior de la cara, cuando se presentan estos problemas en que las modificaciones del crecimiento y los tratamientos ortopédicos no son capaces de resolverlos, la opción más favorable es un tratamiento combinado Ortodoncico quirúrgico, el cual deberá de estar coordinado adecuadamente para obtener el mayor beneficio para el paciente (1). Las maloclusiones originadas por un problema esquelético y que requieren de un tratamiento Ortodoncico-quirúrgico para su corrección se presentan en aproximadamente el 4% de la población; las más comunes son la clase II severa, la clase III, y las discrepancias esqueléticas verticales en pacientes sin crecimiento. Dentro de las malformaciones esqueléticas, los pacientes clase III tienen un porcentaje alto de tratamientos ortodóncicos-quirúrgicos para su corrección (2) Proffit t y cols. informaron que el 20% de los pacientes tenían excesos mandibulares, el 17% deficiencias maxilares y el 10% tenían ambos. La mayoría de las personas con maloclusión clase III dentoalveolar tienen problemas esqueléticos, y los casos leves a menudo se pueden tratar con sólo ortodoncia (3) Sin embargo, los pacientes clase III con discrepancias esqueléticas significativas a menudo se tratan con cirugía ortognática mandibular, maxilar o bimaxilar en combinación con la ortodoncia (4-5) La maloclusión clase III esquelética es la falta de armonía de posición entre el maxilar y la mandíbula distorsionando la estética facial y la función masticatoria (6) La asimetría facial es una manifestación común en pacientes con maloclusión clase III afectando tanto en la oclusión funcional como en la apariencia estética de la cara, degradando la calidad de vida del paciente, siendo éste uno de los principales motivos de consulta (7). Generalmente los pacientes candidatos a la cirugía ortognática presentan una compensación natural a su maloclusión. Por lo cual, es de suma importancia hacer saber al paciente que al momento de descompensar ortodónticamente será más evidente la asimetría y la discrepancia maxilofacial (8). Un estudio concluyó que los pacientes quirúrgicos podían distinguirse del no quirúrgico con base en la medición de los ángulos. Witts, relación maxila/mandibular, longitud mandibular, ángulo goniaco, y la relación longitud mandibular y la distancia silla turca-nasión (9)

Los objetivos de un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática son brindar una buena función, estabilidad y estética, que satisfagan tanto al paciente como al profesional (10). La elección del procedimiento depende de la magnitud, la proyección lateral del ángulo goniaco, la confianza del cirujano en el uso de una osteotomía sagital para el retroceso, la fijación y la estabilidad (11). La técnica más popular para la corrección de las maloclusiones clase III esqueléticas fue la realizada por Obwegeser que consiste en la osteotomía sagital mandibular con 3 abordaje intraoral para la corrección de problemas dentofaciales eliminando las cicatrices de los abordajes internos (12). La osteotomía de rama sagital intraoral con modificaciones fue descrita por Trauner y Obwegeser (13). Es esencial una buena comunicación entre el ortodoncista y el cirujano para corregir las maloclusiones graves y las deformidades esqueléticas para el éxito del tratamiento quirúrgico y para garantizar la satisfacción del paciente, además es muy importante que el paciente participe en todas las discusiones teniendo en cuenta sus expectativas y dudas (14).

Caso clínico

Se presenta un paciente de 21 años de edad, en su motivo de consulta refiere Estar interesado en iniciar tratamiento de ortodoncia, en el análisis clínico y radiográfico inicial es diagnosticado como clase III esquelética, normodivergente (figura 1).

En el análisis intraoral presenta clase III molar y canina bilateral figura 2, mordida cruzada posterior izquierda, overjet y Overbite disminuidos, línea media inferior desviada, apiñamiento leve inferior figura 3, Laterognasia izquierda figura 4, con síndrome de dolor y disfunción de la ATM.

Objetivos

La corrección del perfil facial, de las relaciones esqueléticas, del apiñamiento maxilar y mandibular, del overjet y overbite. Descompensación dental para preparar al paciente para su fase quirúrgica, obtener la clase I molar y canina bilateral. Tratamiento: la fase prequirurgica consistió en corregir el apiñamiento maxilar y mandibular y lograr la descompensación dental, tripiodismo y estabilidad oclusal mediante la secuencia de arcos de Níquel-Titanio 0.012, 0.014, 0.018 y acero 0.018, 0.020 superior e inferior, se colocaron vástagos punteados y crimpados en arco rectangular de acero 0.019x0.025 superior e inferior, además se utilizaron indicadores de línea media (figura 5).

En la fase quirúrgica se realizó una osteotomía sagital de rama bilateral de rama mandibular (OSBRM) donde se realizó un retroceso de 5 mm y rotación antihoraria mandibular de 5 mm hacia la derecha (figura 6 y 7)

En la fase postquirúrgica se utilizaron arcos de acero rectangular 0.019x0.025 y mecánica de elásticos en delta 1/8 de 6 ½ Onza y 5/16 de 6 ½ Onza en “W”. La estabilidad post tratamiento se logró mediante la retención a cargo de retenedor circunferencial y fijo superior de 2 a 2, retenedor Hawley y fijo de 3 a 3 inferior.

Resultados

Se corrigió el apiñamiento maxilar y mandibular, la Laterognasia izquierda que presentaba el paciente la descompensación dental y, (figura 8) se corrigieron las líneas se logró el tripoidismo la estabilidad oclusal con la coincidencia de las líneas medias dentales (figura 9) se obtuvo la clase I molar y canina bilateral (figuras 10) y máxima Intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional.

A nivel esquelético se corrigieron las relaciones clase I y el crecimiento continuo normodivergente figura 11.

En las imágenes de sobreimposición inicio (color negro) final (color rojo) del tratamiento sobre base de cráneo (figura 12) se observa la pro inclinación de los incisivos superiores y la rotación antihoraria de la mandíbula.

Discusión

El tratamiento Ortodoncico-quirúrgico en pacientes clase III incluye una fase de ortodoncia prequirúrgica para descompensar la maloclusión, seguido de la fase quirúrgica y posteriormente el detallado, oclusión funcional y paralelismo radicular que se realiza en la fase postquirúrgica. La descompensación es para retraer los incisivos superiores proinclinados y proclinar los incisivos inferiores retroinclinados a una posición con respecto a plano palatal (ENA-ENP) y plano mandibular respectivamente. Esto aumenta la severidad de la maloclusión dental clase III y a menudo resulta en un perfil facial cada vez menos estético antes de la cirugía. La OSBRM es una técnica sencilla con algunas ventajas, incluyendo un tiempo de operación más corto, un menor riesgo de daño para el nervio dentario inferior, y un efecto más favorable en la articulación temporomandibular. La cirugía ortognática por osteotomía vertical produce cambios en los tejidos óseos y blandos en la región maxilofacial, incluyendo las posiciones de la lengua y el hueso hioides (15). Al paciente se le realizo un tratamiento multidisciplinario (Ortodoncico-quirúrgico), en la fase inicial se producen movimientos dentales con el fin de lograr inclinaciones dentales en norma o cercanas a ella, en este momento pre quirúrgico es importante lograr una estabilidad oclusal en sus modelos de estudio o tripoidismo oclusal, para que durante la cirugía se pueda lograr una fijación intermaxilar mucho más efectiva. En el momento quirúrgico el cirujano realiza la osteotomía sagital bilateral de rama mandibular, un retroceso de 5 mm y para corregir su Laterognasia se rota en sentido anti horario la mandíbula 5 mm hacia la derecha. Después de tres meses, se continuo con el tratamiento postquirúrgico con los objetivo de lograr máxima Intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional en arcos de acero 0.019x0.025 y elásticos intermaxilares en delta (1/8 6 ½ Oz) y en W (5/16 6 ½ Oz).

Conclusiones

Es importante realizar un análisis minucioso para establecer un tratamiento adecuado para el paciente. El manejo Ortodoncico-quirúrgico en clase III esquelética es una excelente opción para dar solución a los problemas funcionales. Además, es importante garantizar estabilidad a largo plazo siempre y cuando el paciente tome una conducta adecuada en su periodo de retención. La corrección de estas anomalías dentofaciales permitirá una mejoría en los tejidos blandos o perfil del paciente, en su posición dental y Oclusal.

Referencias Bibliográficas

1. Proffit W. Ortodoncia contemporánea teoría y práctica. 3rd ed. Madrid, España: Editorial Harcourt; 2001.
2. Johnston C, Burden D, Kennedy D, Harradine N, Stevenson M. Class III surgical-orthodontic treatment: a cephalometric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006; 130: 300-309.
3. Stellzig-Eisenhauer A, Lux CJ, Schuster G. Treatment decision in adult patients with Class III malocclusion: Orthodontic therapy or orthognathic surgery? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002; 122: 27-38.
4. León-Salazar V, Janson G, de Freitas MR, de Almeida RR, LeónSalazar R. Nonextraction treatment of a skeletal Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009; 136: 736-745.
5. Jakobsone G, Stenvik A, Sandvik L, Espeland L. Three-year follow-up of bimaxillary surgery to correct skeletal Class III malocclusion: Stability and risk factors for relapse. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011; 139: 80-89.
6. Sanggarnjanavanich S, Sekiya T, Nomura Y, Nakayama T, Hanada N, Nakamura Y. Cranial-base morphology in adults with skeletal class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014; 146 (1): 82-91.
7. Proffi t W. Ortodoncia contemporánea. 4a. ed. España: Ed. Elsevier; 2008.
8. Yanagita T, Kuroda S, Takano-Yamamoto T, Yamashiro T. Class III malocclusion with complex problems of lateral open bite and severe crowding successfully treated with miniscrewan chorage and lingual orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011; 139: 679-689.
9. Tsai I, Lin CH, Wang YC. Correction of skeletal Class III malocclusion with clockwise rotation of the maxillomandibular complex. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012; 141: 219-227.
10. Sarver DM, Proffit WR, Ackerman JL. Diagnosis and treat- ment planning in orthodontics. En: Graber TM, Vanarsdall RJ. Orthodontics current principles and techniques. 3.a ed. Estados Unidos: Mosby, 2000. p. 3-115.
11. Tucker MR: Surgical correction of mandibular excess, technical considerations for mandibular setbacks. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1993 1:29-39, Consultado: 11/01/18 Disponible: http://europepmc.org/abstract/med/8118659
12. Bell WH, Proffit WR, White RJ. Surgical correction of dentofacial deformities. Philadelphia: W.B. Saunders; 1990. p. 1145-51. Consultado: 11/01/18 Disponible: http://europepmc.org/abstract/med/8118659
13. Blakey, G. K., & White, R. E. (1999, December). Bilateral sagittal split osteotomies in an ambulatory care setting. In Seminars in Orthodontics (Vol. 5, No. 4, pp. 241-243). WB Saunders. Consultado: 25/01/18 Disponible: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1073874699800188 9.- Espinar E, Ruiz MB, Ortega H, et. al. Tratamiento Temprano de las Clases III. Rev Esp Ortod. 2011; 41: 79-89.
14. Choi SH, Kang DY, Kim YH, Hwang CJ. Severe skeletal class III malocclusion treated with 2-stage orthognathic surgery with a mandibular step osteotomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014; 145: S125-S135.