Corrección quirúrgica de laterognasia y clase III esquelética severa

Introducción

La mandíbula y el maxilar son huesos que conforman el complejo craneofacial, por lo tanto, su crecimiento y desarrollo están encaminados a proporcionar un estado de equilibrio estructural y funcional entre los tejidos duros y blandos,(1) en ocasiones estos procesos pueden verse interrumpidos o modificados por múltiples factores como podrían ser la herencia, traumatismos, anomalías congénitas, infecciones, hábitos, deficiencias nutricionales, síndromes, etcétera. (2,3,4) La clase III esquelética afecta aproximadamente el 5% de los individuos de la población norteamericana (Mills, 1996), se observa en mayor porcentaje en los asiáticos,(2) dentro de esta anomalía encontramos el prognatismo, es la proyección o crecimiento excesivo de la mandíbula, seguida por la hipoplasia maxilar o la combinación de hipoplasia maxilar y el prognatismo mandibular el cual provoca una asimetría facial,(5-6) Proffit et al, reportaron que los pacientes clase III esquelética, el 20% tienen exceso mandibular, el 17% hipoplasia maxilar y el 10% presentan una combinación de exceso mandibular y retrusión maxilar que serían los casos más complejos,(3) el tratamiento para la maloclusión clase III puede iniciarse desde etapas tempranas con la ayuda de aparatos miofuncionales, que no garantizan un procedimiento no quirúrgico posterior, pero que al menos puede disminuir la severidad. el enfoque multidisciplinario en el tratamiento de estas maloclusiones es indispensable para lograr los resultados óptimos y estables, el ortodoncista y el cirujano deben interactuar para dar un buen diagnóstico y plan de tratamiento (3,4,5,6,7,8).

Caso clínico

Se presenta una paciente de 16 años y 2 meses, el motivo de consulta arreglarme los dientes. En la radiografía lateral de cráneo se ve que es clase III esquelética, hiperdivergente, con incisivos inferiores retroclinados figura 1, en la fotografía extraoral de sonrisa la desviación mandibular hacia el lado derecho, mordida cruzada anterior y leve mordida abierta anterior figura 2.

Estudios de inicio en las fotografías intraorales nos muestran: la relación canina clase III y molar clase III derecha, mordida cruzada posterior derecha figura 3, mordida abierta y cruzada anterior, línea media dental inferior desviada a la izquierda con respecto a la superior, órganos dentales OD 43 y 44 en infraoclusion figura 4, relación canina y molar izquierda clase III figura 5, arco superior e inferior cuadrados, retroinclinacion anteroinferior, apiñamiento leve superior e inferior figura 6.

En la radiografía panorámica inicial se observan 32 dientes presentes, al análisis panorámico de Levanaosky la posición del cóndilo derecho 2 mm inferior con respecto al izquierdo, la altura de la rama mandibular derecha es mas corta con respecto a la izquierda, el cuerpo mandibular izquierdo es 4 mm mas corto que el derecho, la rama mandibular derecha es más estrecha que la izquierda, línea media dental inferior desviada a la derecha 2 mm, figura 7.

En la radiografía postero anterior preoperatoria se ve la relación molar cruzada derecha en el plano transversal, línea media mandibular desviada con respecto al plano medio sagital, asimetría postural, figura 8.

Tratamiento

Se realizó la fase ortodoncica pre-quirúrgica con la extracción de los cuatro terceros molares, se cementaron los brackets y las bandas con tubos punteables, para la corrección del apiñamiento con alineación y nivelación utilizando una secuencia de arcos niti 0.014, 0.018, 0.020, 0.018 x 0.025, 0.019 x 0.025 superior e inferior, figura 9, descompensación dental y lograr tripodismo mediante mecánica de elásticos intermaxilares clase II bilateral de 3/16” 6.5 oz, dobleces de 1er, 2do y 3er orden y ameloplastias selectivas, preparación pre-quirúrgica con vástagos quirúrgicos punteados en arcos de acero 0.019 x 0.015 superior e inferior, figura 10, para obtener clase I caninas y molares, corrección de mordida cruzada y corrección de líneas medias dentales. Fase quirúrgica mediante osteotomía sagital de rama mandibular bilateral, logrando una rotación hacia la izquierda de 4 mm, retroposicion derecha de 5 mm y retroposicion izquierda de 9 mm, en la fase ortodóncica post-quirurgica se logró máxima intercuspidacion, paralelismo radicular y oclusión funcional mediante el detallado con arcos de acero rectangular 0.018 x 0.025, dobleces de 1er y 2do orden, elásticos clase III de 3/16 y 1/8 6.5 ozs y caja anterior de 5/16 6.5 ozs, y restauración estética del borde incisal del diente 11, para la estabilidad post-tratamiento se realizó retención con circunferencial superior e inferior, el superior con tornillo de expansión transversal y retenedor fijo de 33 a 43. Aparotología: brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, bandas con tubos punteables en 6´s y 7´s superiores e inferiores, tubos bondeables en 6’s y 7’s superiores e inferiores y vástagos quirúrgicos crimpables y punteados.

Estudios de progreso, en las fotografías intraorales figura 11,12 momento quirúrgico un mes después de la cirugía las coincidencias de las líneas medias figura 13.

Estudios finales, observamos en la radiografía lateral de cráneo la corrección de la clase III esquelética y mejora en el perfil facial, figura 14, en la fotografía de frente la corrección de la asimetría mandibular figura 15.

En las fotografías intraorales finales muestran la coincidencia de las líneas medias dentales y el overbite adecuado figura 16, la relación clase I canina y molar derecha figura 17, la relación canina y molar izquierda clase I, figuras 17,18.

La forma de arco superior oval y corrección de apiñamiento figura 19, forma de arco inferior oval, corrección de rotaciones y apiñamiento figura 20.

En la radiografía panorámica final se observan las cadenas en la mandíbula, los 28 dientes presentes, el paralelismo radicular, coincidencia de la línea media dental superior con la inferior, figura 20.

En la radiografía postero anterior final vemos la adecuada relación en el plano transversal, adecuada relación de la línea media mandibular con respecto al plano medio sagital y simetría postural, figura 21.

Resultados

El tiempo de tratamiento fue de un año y 10 meses, se lograron los objetivos planteados, mejorar el perfil facial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, la mordida cruzada derecha, del overjet y overbite obtener la clase 1 molar y canina bilateral, las líneas medias dentales, de las relaciones esqueléticas, lograr la correcta intercuspidacion, la guía de desoclusion canina y guía incisiva, figura 24, retro posición mandibular del lado derecho de 5 mm e izquierda de 9 mm con rotación del lado izquierdo de 4 mm mediante osteotomía sagital de rama para la corrección de la asimetría facial, figura 25, y la estabilidad post-tratamiento con circunferencial superior con tornillo expansión transversal, circunferencial inferior y retenedores fijos de 3 a 3 superior e inferior, figura 26.

Discusión

Los tratamientos para las maloclusiones clase III en pacientes sin crecimiento es limitada y más aún cuando existe un gran componente esquelético, dentro de las opciones de tratamiento se encuentra la terapia ortodóncica combinada con extracciones dentales o una terapia ortodóncico-quirúrgica para la corrección esquelética. (2,4,8) Trauner y Obwegeser citados por Tseng YC implementaron la cirugía ortognática, en la corrección de las discrepancias dento esqueléticas moderadas y severas intentando establecer una oclusión adecuada. (6,8,9) Obwegeser citado por Tseng describió la osteotomía sagital de la rama mandibular en 1955, desde ese momento hasta la actualidad se han realizado muchas modificaciones para este procedimiento8. Dal Point citado por Molina sugiere hacer llegar la osteotomía de manera anterior para dirigir el cuerpo mandibular hasta la altura del primer y segundo molar, en donde descenderá de manera vertical hasta el borde basilar. Indicando que esta modificación aumenta la superficie de contacto y mejoraría la cicatrización. (10-12) Epker en 1977 modifica la osteotomía ya no es necesaria llegar hasta el borde posterior de la rama mandibular, si no que pasa por encima y detrás de la espina de Spix, mientras que el borde inferior del cuerpo se aborda lo mas perpendicular posible para guiar la fractura a través del conducto dentario inferior, lo que hacía esta técnica más versátil y menos traumática. (8-11-12) Gracias a su evolución la osteotomía de la rama mandibular ha ocurrido, en diseño, extensión y los instrumentos utilizados la técnica se ha vuelto versátil, predecible y biológicamente aceptable. (11-13-15) Cuando se define como será tratado el paciente de manera quirúrgica se establece un protocolo, el cual se divide en tres etapas, 1. Etapa ortodóntica prequirúrgica, 2. Etapa quirúrgica, 3. Etapa ortodóntica postquirúrgica, con el diagnostico el clínico inicia la etapa pre quirúrgica, donde busca una descompensación dental, esquelética, muscular y articular del paciente, con el fin de que al momento quirúrgico sea posible posicionar los maxilares en la posición correcta. (3-5-7-14-16)

Conclusiones

Como en cualquier situación clínica el valor del diagnóstico en estos casos para poder identificar la alteración esquelética es la base para un buen tratamiento, además los resultados esperados en tratamientos ortodónticos-quirúrgicos no solo van a depender de un buen diagnostico y plan de tratamiento sino también de los conocimientos, experiencia y destreza de los clínicos involucrados en el tratamiento, siendo la comunicación entre el ortodoncista y el cirujano maxilofacial uno de los puntos clave para lograr los objetivos.

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