Efectos tardíos orales y dentales en sobrevivientes de cáncer infantil

Introducción

Durante los últimos años el cáncer infantil se ha encontrado en aumento, sin embargo, la atención médica y los tratamientos han mejorado de a la par de este crecimiento, como resultado de estos avances, la tasa de supervivencia a cinco años posteriores al tratamiento ha llegado aumentar hasta 80%.(1,2,3) La supervivencia global estimada a cinco años en pacientes de cáncer infantil se manifiesta en 44% en el sexo femenino y 56% en el masculino. Sin embargo, están en riesgo de efectos secundarios a largo plazo, denominados efectos tardíos relacionados con el tratamiento recibido previamente.(1)

En el cáncer infantil es frecuente encontrar anomalías orales secundarias al tratamiento oncológico recibido, dentro de estas manifestaciones se pueden observar distintos tipos de afectación, ya sea en el desarrollo dentario, afecciones de la función salival, articular e inclusive afecciones sobre el desarrollo y crecimiento craneofacial.(4)

El odontólogo tiene un papel fundamental en la salud integral de las personas, por eso estos deben tener la capacidad de reconocer los efectos adversos resultado del tratamiento o de la misma enfermedad, además de conocer el abordaje y tratamiento de estos. Por ello el objetivo general de este estudio, es dar a conocer los principales efectos bucales de los tratamientos en pacientes supervivientes de cáncer.

Cáncer durante la infancia

Las enfermedades malignas en la infancia son diversas, sin embargo, estas tienen una incidencia y frecuencia en diferentes medidas, siendo la leucemia la enfermedad maligna que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes infantiles, seguido de los linfomas y tumores del sistema nervioso central.(5) La leucemia tiene diferentes signos clínicos que pueden manifestarse bucalmente especialmente en su fase aguda, esto debido a la presencia de trombocitopenia y deterioro de los granulocitos(6,7). Las manifestaciones orales que se presentan a causa de la leucemia tienen un efecto muy relevante que corresponden a daño de los tejidos los cuales fueron efectuados por la enfermedad, en alteraciones periodontales, así como alteraciones de la mucosa.(8)

Los tratamientos antineoplásicos han comprobado tener un alto grado de toxicidad celular y se han encontrado un gran número de repercusiones negativas en la cavidad bucal, tanto inmediatas, como tardías(9). Estas repercusiones representadas por efectos del tipo no específico sobre las células en mitosis, causa una reducción de la renovación celular de las células epiteliales y, en consecuencia, se presenta descamación, ulceración, inflamación y atrofia de las diferentes zonas bucales, dando como resultado mal funcionamiento que puede llevar a la xerostomía en diferentes grados, así como a mucositis oral.(10,11)

Las lesiones cariosas son uno de los efectos que tienen un mayor índice de aparición en pacientes que están bajo tratamiento, seguido por los problemas periodontales, pasando desde la gingivitis hasta la afectación ósea, esta última siendo la osteonecrosis uno de los efectos posteriores con un índice mayor de posibilidades de ocurrir si recibe el paciente un tratamiento invasivo durante o posterior a su tratamiento.(12)

Factores de riesgo

En niños los tratamientos más utilizados son la quimioterapia y la radioterapia, ya sea de forma individual o en conjunto, esto por supuesto conlleva ciertos efectos secundarios al tratamiento(5,13). La gravedad de las complicaciones orales se va a dar dependiendo de las dosis, duración y condición oral del paciente. El tratamiento oncológico puede producir efectos tardíos a nivel oral y dental, especialmente cuando la radioterapia se realiza en área de cabeza y cuello, siendo esta la que afecta en mayor medida causando a su vez mayores efectos tardíos.(13,14)

Cabe resaltar que los pacientes sometidos a quimioterapia antes de los 5 años son especialmente vulnerables, sobre todo con medicamentos, como la ciclofosfamida cuando se utiliza en altas dosis. Datos de dosis-toxicidad con respecto a la función salival demuestran que una dosis media de la parótida de 35 a 40 G y se asocia con un riesgo de xerostomía aguda y crónica.(15) De igual manera los medicamentos inmunosupresores, tienen un alto porcentaje de riesgo de causar daño dental, esto es significativamente mayor si su uso es en edades tempranas además de un tratamiento de alta intensidad.(2)

Uno de los factores de riesgo mas importantes es la edad del paciente, ya que, dependiendo de la edad, se pueden desarrollar uno o varios efectos, se muestra que los pacientes menores de cinco años son mas propensos a desarrollar ciertos efectos, sin embargo, los factores de riesgo son variables (Cuadro 1).(16)

Efectos tardíos del tratamiento

Las anomalías dentales más comunes que se presentan en pacientes tratados son: La agenesia, microdoncia y anomalías de las raíces dentales(17). La agenesia y la microdoncia son efectos probables con el uso de quimioterapia de forma individual, los problemas en las raíces son más comunes en el tratamiento de radioterapia de forma individual o en conjunto (Cuadro 2).(18,19)

La microdoncia es el efecto con mayor prevalencia de todos, este tiene una asociación directa con el uso de la quimioterapia, a su vez este efecto suele afectar algunos órganos dentales mas que otros, los principales dientes afectados son los primeros premolares superiores, segundos molares superiores y segundos molares superiores(20,21), a diferencia de las alteraciones en la raíces dentales, la que se presenta con mayor frecuencia es la formación corta y en forma de “v” de la raíz, sin embargo estas anomalías no tienen predilección por algún órgano dental, estos pueden ocurrir en cualquier órgano dental en desarrollo al momento del tratamiento, siendo la radioterapia la que mayor influencia tiene para el desarrollo de estas.(13,21)

El retraso en el crecimiento o limitación de este, es uno de los efectos adversos que se pueden presentar con el uso de algunos tipos de tratamiento, esto debido a los efectos que tienen sobre el sistema endocrino al momento del tratamiento en especial cuando el tratamiento es en pacientes muy jóvenes(22), las repercusiones bucales del crecimiento se verán reflejadas principalmente en la alteración cronológica en la erupción dental, esta puede verse retrasada hasta por algunos años o verse detenida en su totalidad.(23)

El uso prolongado de las sondas de alimentación da lugar a una atrofia de la musculatura por falta de actividad, lo que agrava cambios fisiológicos subyacentes y deterioro funcional.(24)

Cánceres secundarios. Algunos sobrevivientes tienen un mayor riesgo de un cáncer secundario. Es un tipo diferente de cáncer que aparece después del diagnóstico del cáncer original.(1)

Las repercusiones en los tejidos blandos de igual manera pueden ser variadas, estas son comunes durante el tratamiento como después de este, debido a los cambios celulares que suceden por la quimioterapia, esta puede conllevar a cambios ligeros como la disguesia y glosodinia, estos efectos pueden aparecer de forma súbita o ir en aumento de forma evolutiva, su tratamiento seria de forma más paliativa que curativa.(25,26). La mucositis oral es una de las manifestaciones de los efectos adversos mas comunes, este puede ser bastante desagradable para el paciente, debido a la presencia de lesiones ulcerosas que provocan ardor y dolor, esto acompañado de la xerostomía, enrojecimiento y sangrado periodontal, de igual manera, se ha reportado que estos efectos suelen o deben desaparecer de forma natural con el tiempo(27).

Discusión

En cuanto al manejo odontológico que se realiza posterior al tratamiento oncológico se debe tomar en consideración el control periódico de las medidas de higiene oral del paciente, así como controlar el estado de salud oral y el buen estado de las restauraciones presentes en el paciente para así evitar complicaciones, a su vez realizar tratamientos oportunos en caso de complicaciones.(9)

En cuanto a los efectos tardíos se contempla a la microdoncia como el efecto tardío que mas frecuentemente se puede presentar(28), esto concuerda con lo expuesto por Atif y cols., los cuales en su estudio encontraron diferencias significativas en la aparición de microdoncia como el efecto tardío más común, además de determinar que la edad es un factor importante, ya que los pacientes menores de 5 años tienen mayor riesgo de presentar estos problemas.(29)

Housseiny y cols., explican que los efectos tóxicos adversos que tienen los tratamientos oncológicos y su relación con la cavidad oral, necesitan de programas odontológicos de prevención, para el temprano y correcto abordaje de tales efectos tardíos y para el mejoramiento de la claidad de vida de los pacientes.(30)

Se deben proporcionar cuidados paliativos y tratamiento para la mucositis, infecciones orales oportunistas, dolor y otras complicaciones orales asociadas con la terapia del cáncer, según sea necesario; que dependen del tipo de tratamiento del cáncer y de la edad del paciente en el momento del tratamiento.(31)

Conclusión

A medida que los tratamientos oncológicos van evolucionando, los efectos adversos que se presentan en cavidad bucal tambien pueden estar dentro de ese proceso, estos efectos van a ser bastante amplios y pueden estar sujetos a diferentes factores, las principales anomalías que se pueden presentar se dividen principalmente en microdoncia e hipodoncia. Es necesario que los pacientes que tuvieron un tratamiento oncológico sean atendidos por un odontólogo, para poder abordar estos efectos y preparar un modelo de atención de acuerdo a las necesidades que se vayan a presentar.

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