Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría

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Caso clínico

Paciente clase II con secuelas de fisura labio alveolo palatina

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  1. Residente de segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO),Cd México
  2. Profesor del CESO y profesor titular “C” en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad De Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM
  3. Director del CESO
Publicado: 01/01/2022

Tiempo estimado de lectura: 11 min (1.668 palabras)

(Esta estimación no incluye el texto de las tablas, figuras y referencias)

Resumen

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Paciente clase II con secuelas de fisura labio alveolo palatina

Se presenta una paciente de 13 años 7 meses, diagnosticada con Clase II esquelética, hiperdivergente, clase II molar bilateral, clase II canina bilateral, el overbite y overjet disminuidos, con apiñamiento severo superior e inferior, mordida cruzada anterior, presencia de supernumerario entre los incisivos 11 y 21, agenesia del Órgano dental OD 22, con la línea media inferior desviada a la derecha respecto a la línea media facial y fisura alveolo palatina. El tratamiento consistió en alineación, nivelación, cierre de espacios, detallado y retención. La aparatología utilizada: brackets prescripción Roth 0.022” x 0.028”, tubos bondeables en 6’s y 7’s superiores e inferiores, bandas de los molares 6’s superiores y ATP modificado. Objetivos: Mejorar el perfil facial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, obtener clase I molar y canina izquierda y clase II molar y canina derecha, alinear línea media dental inferior, modificar el overbite y overjet, mejorar mordida cruzada anterior, ameloplastía de cúspide de órgano dental 23, mantener las relaciones esqueléticas, mejorar estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva. Extracción de órgano dental 34 y supernumerario, caracterización de canino superior izquierdo como incisivo lateral y de primer premolar superior izquierdo como canino. Tiempo de tratamiento cuatro años cinco meses.

Palabras clave: LHP, clase II, supernumerario, agenesia, mordida cruzada anterior.

Class II patient with sequelae of cleft lip and palate

Patient of 13 years 7 months of age was diagnosed with skeletal Class II, hyperdivergent, bilateral molar class II, bilateral canine class II, decreased overbite and overjet, severe upper and lower crowding, anterior crossbite, supernumerary dental organ between dental organ 11 and 21, agenesis of dental organ 22, lower midline deviated to the right with respect to the facial midline and alveolopalatine fissure. Treatment consisted on alignment, leveling, gap closure, detailing, and retention. Appliance used: 0.022 "x 0.028" Roth prescription brackets, bondable tubes in upper and lower 6's and 7's, upper 6's bands and modified ATP. Objectives: Improve facial profile, correction of maxillary and mandibular crowding, obtain left molar and canine class I, right molar and canine class II, align lower dental midline, modify overbite and overjet, improve anterior crossbite, cusp ameloplasty of dental organ 23, maintain skeletal relationships, improve periodontal status, achieve correct intercuspation, canine disocclusion guide and incisor guide. Extraction of dental organ 34 and supernumerary, characterization of the upper left canine as lateral incisor and of the upper left first premolar as canine. Treatment time four years five months.

Palabras clave: LPH, Class II, supernumerary, agenesis, anterior crossbite

Introducción

La fisura labio alveolo-palatina (FLAP) es la malformación craneofacial congénita más prevalente a nivel mundial(1), producida por la falta de fusión parcial o completa de los procesos nasales y maxilares durante la quinta y séptima semana de desarrollo embrionario y ausencia de fusión de los procesos palatinos durante la doceava semana. La etiológia es poligenética y multifactorial, incluye la interacción con factores teratógenos durante el primer trimestre de gestación, enfermedades bacterianas enfermedades virales, déficit nutricional y radiación. (2,3) La prevalencia de FLAP para diversas poblaciones humanas en casos aislados no sindrómicos es del 70% con fisura de labio y paladar, y del 50% abarcando solo el paladar. A escala mundial, la prevalencia más alta de LPH se presenta en la raza asiática y en los nativos americanos (1/500); la población caucásica presenta una prevalencia media (1/1000) y la más baja se encuentra en la población africana (1/2500).(4) En México, la incidencia varía entre 1/2,000 y 1/5,000 nacimientos por año.(5) Los reportes epidemiológicos demuestran que más de la mitad de todos los casos son fisuras mixtas (o combinadas), entre el labio y paladar, y 25% de los casos pueden presentarse bilateralmente.(3) Las zonas anatómicas más afectadas son el labio superior, el reborde alveolar, el paladar duro y el paladar blando lo que provoca déficit maxilar(6), por lo que esta malformación afecta la alimentación, la respiración, el crecimiento medio de la cara, la fonación, audición, además provoca falta de desarrollo de los procesos alveolares, genera problemas de forma, número y erupción dental que afectan la dentición decidua y permanente(3,4,7). Las hendiduras de todo tipo a menudo se asocian con dientes perdidos congénitamente y en comparación con la población general se ha encontrado que los sujetos con fisuras alveolo palatinas tienen una mayor prevalencia de anomalías dentales, como variaciones en el número y posición de los dientes, y dimensiones dentales reducidas, la mayoría de las cuales se localizan en el área del defecto de la hendidura. La agenesia dental, también conocida como hipodoncia o ausencia congénita de dientes, es la anomalía del desarrollo de la dentición humana observada con más frecuencia la misma que oscila entre 0.027 a 10.1%(8), ésta varía mucho según la ubicación geográfica y la raza. Sin embargo, al examinar la prevalencia de diferentes tipos de anomalías dentales en niños con fisuras alveolo-palatinas se encontró que la ausencia congénita del incisivo lateral del lado de la hendidura se observó en el 30% de los pacientes.(5,8–10) Los pacientes generalmente requerirán más de una cirugía reconstructiva como tratamiento, además de frecuentes visitas al odontólogo, tratamientos de audición, terapias de lenguaje, redirección del crecimiento facial y terapia psicológica, necesitando así de un tratamiento multidisciplinario, ya que es indispensable la colaboración de múltiples profesionales de la salud para obtener como resultado una buena calidad de vida para el paciente(11).

Se presenta una paciente de 13 años 7 meses de edad al motivo de consulta refiere “ tengo los dientes encimados”. En los estudios de inicio extraorales se observa en las fotografías de frente figura 1 el biotipo dolicofacial, y las secuelas de fisura labio alveolo palatina unilateral izquierda completa, la línea media superior desviada 2mm a la izquierda, los quintos son proporcionales entre sí, en la figura 2 el perfil en el tercio inferior aumentado.

Fig. 1 frente inicio sonrisa

Fig. 1 frente inicio sonrisa

Fig. 2 perfil

Fig. 2 perfil

Estudios radiográficos de inicio

Al análisis radiográfico en la figura 4 se ve la clase II esquelética, patrón de crecimiento hiperdivergente, los incisivos superiores con adecuada inclinación respecto a su base ósea, los incisivos inferiores ligeramente retroinclinados y las vías aéreas permeables.

Fig. 4 Rx Lateral de cráneo

Fig. 4 Rx Lateral de cráneo

En la radiografía panorámica figura 5 se observan 32 dientes permanentes presentes, con ausencia del OD 22, con la presencia de un diente supernumerario entre los incisivos centrales 11 y 21. Con los cuatro terceros molares que están en etapa de formación.

Fig. 5 Rx Panorámica

Fig. 5 Rx Panorámica

En los cortes tomográficos en la figura 6 se muestra las secuelas de la fisura labio alveolo palatina completa unilateral izquierda, en la figura 7 la presencia del diente supernumerario entre OD. En la figura 8 la presencia del diente supernumerario y la agenesia del OD 22.

Fig. 6 Corte Axial

Fig. 6 Corte Axial

Fig. 7 Diente supernumerario

Fig. 7 Diente supernumerario

Fig. 8 Corte coronal

Fig. 8 Corte coronal

Estudios intraorales fotografías de inicio nos muestran en la de frente figura 9 la línea media dental superior desviada 2 milímetros a la izquierda respecto a la línea media facial, línea media inferior desviada 7 milímetros a la derecha, distorotación del OD 21, agenesia del OD 22. Biofilm en el tercio cervical generalizada de todos los dientes, la higiene dental muy descuidada. En la figura 10 la clase II molar izquierda y derecha y la clase II canina bilateral, OD 43 fuera del arco.

Fig. 9 frente

Fig. 9 frente

Fig. 10 lateral derecha e izquierda clase II molar bilateral

Fig. 10 lateral derecha e izquierda clase II molar bilateral

Los arcos de forma cuadrangular, secuelas de la fisura labio alveolo palatina, apiñamiento severo en la arcada superior, y apiñamiento moderado figura 11

Fig. 11 Vista oclusal superior e inferior

Fig. 11 Vista oclusal superior e inferior

Tratamiento

Se colocó aparatología fija prescripción Roth 0.022”*0.028”, para la alineación y nivelación de las arcadas dentales se utilizaron secuencia de arcos 0.014”, 0.016”, 0.018”, 0.017*0.025 de NiTi y 0.018”de SS. El arco transpalatino para mantener anclaje en el sector postero-superior. Indicación de la extracción del OD 34 y el diente supernumerario entre OD 11 y 21. Para la alineación de la línea media se indicaron elásticos asimétricos clase II derecho y clase III izquierdo de 3/16 4 ½ oz cortos y largos, cadena de torque de 3 a 3 superior y extrusión de los OD 24, 34, 44. Para lograr la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional durante la fase de detallado se emplearon arcos de acero rectangular 0.017” *0.025” y 0.019” * 0.025”, dobleces de primer, segundo, tercer orden y elásticos en delta 3/16 6 ½ oz y en caja anterior de 5/16 4 1/2 oz. En la fase de rehabilitación se caracterizó al OD 23 como OD 22 y OD 24 como 23.

Resultado

Se lograron los objetivos planteados, en la figura 12 se puede observar que del lado derecho se mantuvo la clase II canina y molar, del lado izquierdo la clase I canina y molar, la línea media superior e inferior al final del tratamiento fueron coincidentes, la caracterización del OD 23 por 22 y del 24 por 23, adecuada intercuspidación, en la figura 13 forma oval de la arcada superior e inferior.

Fig. 12 intraorales finales

Fig. 12 intraorales finales

Para mantener la estabilidad post tratamiento se indicaron retenedores fijos de OD 12 a OD 22 y OD 33 a OD 43, termoformado superior e inferior

Fig. 13 Vista oclusal superior e inferior finales

Fig. 13 Vista oclusal superior e inferior finales

Discusión

Las anomalías dentales en pacientes con labio y/o paladar fisurado afectan ambas denticiones así como el número de dientes , las agenesias o hipodoncia y los supernumerarios o hiperdoncia, desarrolladas en la etapa de iniciación de la dentición a nivel embrionario.(13) García menciona que de las complicaciones más comunes a nivel estomatológico que presentan los pacientes es la maloclusión y que los problemas más frecuentes son la mordida cruzada en la zona de la fisura, mordida abierta y malposición dental(14). Por otra parte Caballero resalta la importancia de obtener de registros iniciales para el diagnóstico, planificación y seguimiento de la información morfológica de los pacientes con fisuras alveolo palatinas, estos registros deben formar parte del expediente dental del paciente además de recopilarse sistemáticamente desde el nacimiento y durante todas las fases del tratamiento(15). Pons enfatiza que se debe disminuir y prevenir enfermedades bucales y sistémicas, así como la formación y desarrollo de las arcadas dentales para lograr una oclusión que logre buena función del aparato estomatognático para lo cual se recomienda conformar un equipo multidisciplinario formado por cirujanos plásticos, cirujano maxilofacial, múltiples especialidades de odontología, otorrinolaringólogo, foniatra, pediatra, especialista en genética, neurólogo e incluso psicólogo y enfermería especializada (3). En este paciente del CESO se trabajó con la interacción del equipo multidisciplinario cirujano, ortodoncista, periodoncista, y rehabilitador oral, se logró cumplir los objetivos del tratamiento, una armonía facial, la correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva, salud periodontal, caracterización de canino superior izquierdo como incisivo lateral y de primer premolar superior izquierdo como canino brindando a la paciente fisiología y estética.

Conclusiones

Los pacientes con fisura en labio y paladar presentan afectaciones, en el habla, la sonrisa, por lo que un diagnóstico preciso y la conformación de un equipo multidisciplinario son la clave para el manejo de estos casos, recordando que habrá cambios en lo social y psicológico esenciales en la calidad de vida del paciente.

Referencias Bibliográficas

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