Corrección de mordida abierta, cruzada posterior, hábito de interposición lingual en paciente clase I

Introducción

La mordida abierta es una maloclusión "cuando algunos dientes no pueden ponerse en contacto" estando el maxilar y mandíbula cerrados; se puede presentar en dientes individuales o grupos de dientes.(1) La mordida abierta anterior se presenta en mayor porcentaje, en comparación con la posterior. Se define como la ausencia de sobreposición vertical de los incisivos superiores respecto a los inferiores cuando los dientes posteriores están en máxima intercuspidación.(2)Su prevalencia varía entre 1,5% y 11% en los distintos grupos étnicos, de acuerdo con la edad y etapa de dentición.(2) Además, aproximadamente el 17% de los pacientes presentan mordida abierta durante el tratamiento de ortodoncia. (3)Se clasifican en esqueléticas o dentales. La mordida abierta anterior de tipo esquelético se caracteriza por presentar una altura facial posterior reducida, patrón de crecimiento hiperdivergente, rotación de la mandíbula, y la altura facial anteroinferior excesiva.(1) Mientras que las de tipo dental se asocian con un patrón craneofacial normal, incisivos proinclinados y presencia de hábitos.(4) La etiologia puede ser multifactorial, relacionada con factores genéticos, anatómicos (esqueléticos, respiratorios y neuromusculares) y ambientales.(4, 5) Entre los factores anatómicos relacionados directamente con la mordida abierta anterior y que pueden afectar la función nasal y respiratoria superior normal están las adenoides y / o amígdalas agrandadas, cornetes nasales hinchados y tabiques nasales desviados e incluso hábitos como la respiración oral a causa de obstrucción de las vías respiratorias superiores también se considera como causante de esta maloclusión. En los factores anatómicos locales, consta la reabsorción condilar mandibular, muchas veces derivada de patologías sistémicas.En las deficiencias neuromusculares que influyen está la distrofia muscular. (4) Dentro de los factores ambientales están los hábitos como: succión digital e interposición lingual. Cabe mencionar que la función, la postura y el tamaño de la lengua pueden afectar también la posición dental, el arco dental y el desarrollo de los dientes maxilares. Así mismo la fonación se verá afectada debido a que el 80% de los movimientos del habla se realizan en la región anterior de la boca.(4, 6, 7) Por otro lado, dentro de las mordidas abiertas, la mordida abierta posterior es una afección poco común que se limita solo al sector posterior y puede afectar gravemente las funciones masticatorias de un paciente. (8) Su etiología es diversa e incluye: fallas mecánicas en la erupción dental, anquilosis, hábitos de lengua, succión digital o de las mejillas, distrofia maseterina, patología y tratamiento relacionados con la ATM, traumatismo o patología condilar, terapia de avance mandibular, alteraciones neurológicas y ciertos síndromes como acondroplasia, displasia Cleidocraneal, etc. Además, se propone una posible causa genética que genera predisposición a esta maloclusión. (8, 9) El tratamiento integral y multidisciplinario recomendado en edad temprana, interceptando factores etiológicos para lograr resultados óptimos y estabilidad al finalizar. (10, 11)Las alternativas para abordar esta maloclusión incluyen desde dispositivos para corregir los hábitos, terapia miofuncional, aparatos fijos convencionales, extracción de dientes, alineadores, dispositivos de anclaje temporal (TAD), equilibrio oclusal en casos menores, y en casos complejos cirugía ortognática(5, 12) En pacientes con mordida abierta anterior, una posición baja adaptativa de la lengua, junto con un aumento en la presión de las mejillas, pueden resultar en la profundización del paladar, el estrechamiento del arco ocasionando falta de desarrollo anteroposterior o transversal del maxilar, solo o acompañado de un aumento del ancho del arco mandibular, provocando como resultado una mordida cruzada. (6, 13, 14) La mordida cruzada es la discrepancia en la relación vestíbulo-lingual entre los dientes superiores e inferiores que involucran componentes esqueléticos o dentales. Pueden ser anteriores o posteriores y esqueléticas o dentales.(15) En el caso de presentarse en el sector posterior, las cúspides vestibulares de premolares y/o molares maxilares están en contacto con las fosas centrales de sus opuestos mandibulares en oclusión céntrica.(16) Puede ser unilateral o bilateral, según su gravedad y etiología.(13) incluye cualquier combinación de enfermedades dentales, esqueléticas, neurológicas y componentes funcionales musculares. La causa más frecuente es la reducción del ancho de la arcada dentaria maxilar, la misma que puede ser inducida por hábitos como chuparse los dedos, ciertos hábitos de deglución, u obstrucción de las vías respiratorias superiores causada por tejidos adenoides o alergias nasales. Se cree que se transfiere de la dentición temporal a la permanente, siendo más prevalente en la dentición primaria y mixta temprana en 8% a 22% de los casos. (16, 17) Su tratamiento implica mejorar la relación dentaria o esquelética de los arcos, corrigiendo así la función masticatoria y estableciendo una función simétrica cóndilo/fosa.(15, 18) utilizar aparatos ortopédicos o aparatos de ortodoncia fijos que promuevan expansión maxilar e inclusive su sobrecorrección para mejorar la estabilidad a largo plazo, el uso de elásticos intermaxilares cruzados, asimismo se puede optar por dispositivos de anclaje temporal (TADS) para resolver estas maloclusiones. (15) (18)

Reporte de un caso

Paciente de 12 años 5 meses, al motivo de consulta, “No puedo morder bien”. Estudios extraorales de inicio al análisis clínico extraoral en la fotografía de frente sonrisa figura 1, la de perfil mesofacial con su tercio inferior aumentado en comparación con el tercio medio y superior de la cara.

Estudios intraorales de inicio se observan las líneas medias dentales coincidentes con la facial, 2 mm de overjet, -5.4 mm de overbite, mordida abierta anterior y posterior de 5 a 5, la mordida cruzada posterior entre 14-15 con 44-45-46 y 24-25 con 34-35-36 figura 2, relación molar clase III derecha, clase I izquierda , relación canina clase I derecha y clase II izquierda. Arcada superior e inferior ovaladas, colapso maxilar, y apiñamiento superior e inferior figura 3.

Estudios radiográficos de inicio en la radiografía lateral de cráneo, se ve el análisis cefalométrico la clase I esquelética, hiperdivergente, con la presencia del incisivo superior e inferior proinclinados figura 4. En la radiografía panorámica los 32 dientes presentes, con los cuatro terceros molares en formación.

Tratamiento

Para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular y mejorar la forma de arco superior se realizó la alineación y nivelación mediante secuencia de arcos Niti 0.014, 0.016, 0.017x0.025, 0.019x0.025 y 0.021x0.025 superior e inferior. Se corrigió la mordida abierta anterior y posterior, mediante extracciones de O.D 15-25-35 y 45. El hábito de interposición lingual se trató a través de ejercicios de reposición lingual acompañado de una rejilla de Justus figura 5.

En la corrección de la curva de Spee con los arcos con curva inversa inferior en Niti 0.017x 0.025 y 0.019x0.025 cinchado. Para obtener clase I molar derecha y clase I canina izquierda se realizó el manejo eficiente del espacio a través de cadenas intramaxilares superior de 6 a 4, luego de 6 a 3 bilateral. Para conservar la relación clase I molar izquierda y canina clase I derecha se efectuó el cierre de espacios recíproco utilizando botones por lingual en los Órganos Dentarios OD 37, 36, 34, 47, 46 y 44 conectados por cadenas intramaxilares por vestibular y lingual de OD. 7 al 4 bilateral figura 6. El overbite y overjet, se corrigió empleando mecánica de elásticos intermaxilares en X, es decir clase II y III de 3/16 4.5 oz.

En la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional a través del detallado con arcos de acero rectangular 0.019x0.025 y 0.021x0.025. Con dobleces de primer orden: off set de O.D 33 y 43, de segundo orden: extrusión de O.D 23 a O.D26, y 3er orden: torque anterior de O.D 32 a 42 positivo de corona, torque individual de O.D 32 y 42, Torquing spring de O.D 32 y 42 y elásticos cruzados de 3 y 4 superior a 3 inferior de 3/16 6.5 oz figura 7 y en espagueti 5/16 4.5 oz.

Resultados

En los estudios finales extraorales se observa la coincidencia de la línea media dental superior respecto a la línea media facial, los incisivos superiores se acoplan al contorno del labio inferior figura 8. El perfil mesofacial se mantiene, mientras el perfil labial se retrajo debido a la retracción del sector antero superior e inferior, el tiempo total de tratamiento fue de dos años, dos meses.

En la fotografía de frente la coincidencia de la línea media dental superior con la línea media facial, mientras la inferior terminó desviada (0.2 mm) a la izquierda, respecto a dicha línea. Se mantuvo el overjet de 2mm y se consiguió un overbite de 30% figura 9.

En las laterales se obtuvo relación molar clase I bilateral y relación canina clase I derecha y II izquierda figura 10.

En las fotografías intraorales oclusales se ven los arcos superior e inferior que mantienen su forma ovalada, y se resolvió el apiñamiento superior e inferior figura 11

Finalmente, para la estabilidad, post- tratamiento y retención se indicó retenedor fijo de OD 33 a 43, con el circunferencial superior con perla de Tucat y el retenedor termoformado inferior. figura 12.

Discusión

El diagnóstico de las mordidas abiertas es a menudo un desafío, pues son una de las maloclusiones más difíciles de tratar, y la dificultad aumenta considerablemente cuando se asocia a una mordida cruzada posterior. Los tratamientos para ambas maloclusiones están determinados específicamente por su etiología y relacionados con el patrón morfológico; por ello se considera que los grandes desequilibrios esqueléticos deben corregirse quirúrgicamente, mientras las desarmonías dentales y alveolares pueden corregirse mediante el movimiento dentoalveolar.(19) Es recomendable el mejor momento para empezar con un tratamiento integral y multidisciplinario en la transición de dentición temporal a mixta interceptando factores etiológicos; y motivando a los pacientes de tal manera que se logre contrarrestar los hábitos causantes, en primera instancia y así provocar un mejor desarrollo emocional y esqueletico del paciente. (10, 11) En la paciente del CESO se decidió utilizar una trampa de Justus que es un aparato con espolones que corrige el hábito de interposición lingual. Por otro lado Rogers recomienda el uso de espolones intraorales para modificar la postura de reposo de la lengua y lograr el cierre de mordida abierta ante. Debido a los 12 años de la paciente quien presentaba la dentición permanente completa el caso se manejó como tratamiento no quirúrgico, se buscó la intrusión del sector posterior y extrusión del sector anterior. Logrado con la terapia de las extracciones de los segundos premolares, coincidiendo con Aras quien menciona que la extracción de los segundos premolares o primeros molares conduce a una rotación de la mandíbula en sentido antihorario para corregir la mordida abierta anterior sin comprometer la estética facial. (21, 22,23) Por otro lado, la mordida cruzada dentaria posterior como sugiere Agarwal se considero en la corrección de la inclinación vestíbulo lingual de un solo diente o grupo de dientes; (24). Obteniendo resultados satisfactorios al restablecer el contacto funcional con los dientes antagonistas y restableciendo el equilibrio entre las arcadas superior e inferior.

Conclusión

La maloclusión de mordida abierta asociada con una mordida cruzada posterior es una combinación compleja de resolver, requiere de un adecuado y acertado diagnóstico; siendo muy importante determinar la etiología de dicha maloclusión y tratarla de manera temprana. En este caso se optó por mecánicas sencillas, resolviendo la mordida abierta con las extracciones, para lograr la rotación mandibular antihoraria para no afectar la estética facial. La interposición lingual a través de la trampa de Justus aparato con espolones. Confirmando que la aplicación de mecánicas tradicionales en el tratamiento de mordida abierta y mordida cruzada sigue siendo una alternativa útil y efectiva.

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