Características de las zonas determinadas para el uso de mini implantes medidas a través de la tomografía computarizada Cone Beam

Introducción

El anclaje es la resistencia que opone el diente a su movimiento, según la tercera ley de Newton, toda fuerza aplicada para conseguir un movimiento, tiene una reacción de igual magnitud y en sentido contrario(1)(Ikeda et al., 2011). Muchas veces en los tratamientos de ortodoncia se generan movimientos indeseados, para ello, la zona que no se necesite movilizar, debe estar fijada, por esta razón se utiliza el anclaje esqueletal absoluto(2) (Chaverri et al., 2016)

En ortodoncia, desde siempre han existido los anclajes, los cuales son utilizados durante los tratamientos. A pesar de su eficiencia, estos anclajes tienen algunas limitaciones, tales como necesitar la cooperación del paciente y por otro lado que generan efectos secundarios, ya que actúan en tejido óseo como en piezas dentarias(3)(Beltrán Meza, 2019)

En ortodoncia existen varios tipos de anclaje

1. Anclaje intra maxilar: se utiliza para realizar el movimiento de piezas dentarias apoyándose en un diente de la misma arcada. Por ejemplo la barra palatina.
2. Anclaje inter maxilar: Se utiliza para realizar el movimiento de dientes de una arcada apoyándose en piezas dentarias de la otra arcada. Por ejemplo cuando se utilizan elásticos de clase III.
3. Anclaje extra oral: se utiliza para mover piezas dentarias apoyándose fuera de las arcadas, por ejemplo la máscara de tracción facial.
4. Anclaje esquelético: es un aparato insertado en el hueso y es utilizado para bloquear efectos no deseados a las fuerzas ortodóncicas. Por ejemplo micro tornillos, mini placas e implantes.

Hoy en día la utilización de mini implantes en ortodoncia como anclaje esqueletal absoluto se ha masificado, ya que pueden ser aplicados en diferentes tratamientos ortopédicos, disminuyen la utilización de aparatología intra y extra oral durante el tratamiento y como la fuerza es aplicada directamente en el hueso y al poder controlar más el movimiento dental, disminuyen los desplazamientos dentales indeseados(4)(Carrillo et al., 2018)

El uso de Mini implantes permite movimientos asimétricos de los dientes en los tres planos del espacio. Además se fijan temporalmente al hueso con el objetivo de funcionar como anclaje absoluto, proporcionando ventajas biomecánicas para realizar un tratamiento eficaz y más eficiente(5)(Favero et al., 2010)

Algunas complicaciones que se pueden presentar al utilizar los mini implantes son: inflamación alrededor del tejido blando del mini implante y fractura de la cabeza del mini implante cuando la fuerza ejercida es mayor a la que puede resistir el mismo(6)(Buschang et al., 2011)

La máxima indicación de estos dispositivos es buscar el anclaje absoluto para realizar movimientos intermaxilares, dentarios y de grupos dentarios en masa. Es por esta razón que la estabilidad primaria es uno de los factores más importantes y dependen principalmente de ciertos criterios7,8(M.-Y. Lee et al., 2016; Rodríguez Merchante, 2020)

• Calidad ósea: a mayor densidad ósea, mejor será la estabilidad primaria del mini implante El tipo de tejido óseo se divide en9,10(Arístzábal, 2010; Haydae Del Castillo & Mendoza Ahumada, 2016)
  • Tipo 1: hueso compacto denso
  • Tipo 2: hueso compacto poroso
  • Tipo 3: hueso trabecular denso
  • Tipo 4: hueso trabecular esponjoso.

• Diseño del mini implante un mayor diámetro y longitud, hará que exista mayor superficie de contacto, por lo tanto mejor estabilidad.
• Técnica de inserción: al colocar el mini implante con cierta angulación y no perpendicular al hueso, primero aumenta el contacto del mini implante al hueso y segundo, disminuye el riesgo de lesión de las raíces.

Existen mini implante inter radiculares y extraalveolares, en un principio se utilizaban los inter radiculares, que eran mini implante que se colocaban entre las raíces de las piezas dentarias. Hoy en día se utilizan los mini implante extraalveolares, éstos permiten mayor libertad en los movimientos ortodóncicos y aparte al ser insertados lejos de las piezas dentarias, disminuye el riesgo de perforación a las raíces.

Ventajas de los mini implante extra alveolares frente a los interradiculares

• Menor riesgo de perforación de las raíces
• Se pueden utilizar de mayor diámetro y longitud, lo que aumenta la estabilidad
• Tienen menor tasa de fracaso
• Soportan mayores fuerzas, por lo que pueden tratar casos más complejos
• Pueden modificar el plano oclusal e incisal

Los mini implantes pueden resistir fuerzas entre 3.75 N – 4.5 para un anclaje absoluto, sin que pierda la estabilidad. Una carga superior, va a elevar el estrés y aumenta el riesgo de fracaso del mini implante.11(Cha et al., 2015)

Las zonas más seguras, debido a su calidad ósea, para colocar mini implantes extra alveolares y las más utilizadas son(12) (Elshebiny et al., 2018)

• Cresta infra cigomática: es un pilar de hueso cortical situada en el proceso cigomático del maxilar. En pacientes jóvenes se encuentra en el segundo premolar y primer molar y en adultos se encuentra por encima del primer molar.
• Shelf mandibular: se encuentra en la parte posterior del cuerpo mandibular a la altura de las raíces de los primeros y segundos molares, por delante del ángulo mandibular.

La tomografía computarizada Cone Beam (CBTC) constituye una herramienta útil y la principal opción en el diagnóstico oral y maxilofacial, éste brinda imágenes con alta definición y baja exposición a la radiación(1) (Ikeda et al., 2011) Es a través del Cone Beam que se va a poder analizar el sitio ideal de inserción de los micro tornillos, ya que se podrá medir la cantidad de tejido óseo existente en cada zona.(13)(Carrillo et al., 2018)

Metodología

La estrategia de búsqueda se basó en las páginas PUBMED, MEDLINE, Scielo, American Journal of Orthodontics, Dentofacial Orthopedics, Revista mexicana de Ortodoncia.

Criterios de Inclusión

Estudios desde los últimos 12 años, en donde se realiza medición de la meseta vestibular mandibular y cresta infra-cigomática a través de CBTC para la instalación de mini implantes en adultos.

Criterios de exclusión

Estudios mayores a 12 años de publicación y que se haya utilizado otro mecanismo radiográfico para la instalación de mini implantes.

Resultados

Hyub Soo Lee at el en 2013 realizaron un estudio en donde demostraron que la zona más superior y lateral de la cresta cigomática es la de mayor grosor promedio de 5 mm, en cambio la pared más cercana al seno fue de 1 mm promedio. La tendencia fue mayor en hombres que en mujeres, esto probablemente relacionado con el mayor desarrollo muscular y fuerza masticatoria, lo que genera mayor estimulación del crecimiento óseo.(14)(H.-S. Lee et al., 2013)

En 2016 Mi-Young Lee at el evaluaron el efecto de las densidades óseas en la tasa de éxito de los mini implantes en ortodoncia. Las mediciones las hicieron a través de software y tomografía computarizada, en donde midieron la cresta infra-cigomática en 3 cortes distintos, a los 4 mm, 7mm y 11mm. Concluyeron que la mayor densidad ósea se dio a los 7 mm.(15)(M.-Y. Lee et al., 2016)

Karen Haydar et al, 2016 realizaron un estudio en donde evaluaron el espesor óseo en sitios de colocación de mini implantes en ortodoncia. La medición la realizaron en diferentes molares y en ambos lados, teniendo como resultado.(16)(Alrbata et al., 2016)

• A nivel del primer molar superior, el espesor promedio de la cortical de la cresta infra cigomática medida en 40° fue de 4.3 mm +/- 0.99 mm, al aumentar el grado de medición a 75° éste aumentó a 10.14 mm +/- 2.8 mm. La misma tendencia se dio al medir en segundos molares superiores, a medida que aumenta el grado de inserción del mini implante, aumenta el espesor de la cortical.

Haibo Liu et al en 2017 evaluaron a través de CBTC zonas seguras para colocar micro implantes en la cresta infra cigomática y demostraron que el mayor grosor de hueso cortical se observó a nivel del segundo molar, con un promedio de 10 mm en una angulación de 55°-70°, por lo que microimplantes de 6 a 8 mm tendrían una buena estabilidad primaria.(17)(Liu et al., 2017)

En 2017, Harbo Nucera et al midieron la profundidad del hueso cortical en el shelf mandibular para determinar el sitio adecuado para la inserción del micro implante. Llegaron a la conclusión de que la mejor zona es distal al segundo molar, en donde se obtuvo un grosor promedio de 8 mm.(18)(Nucera et al., 2017)

Tarek Elshebiny et al en 2018 midieron a través de imágenes realizadas a través de CBTC la zona más segura para la colocación de microimplantes en el shelf mandibular, analizaron 3 sitios, vestibular a la raíz disto vestibular del primer molar, vestibular a la raíz mesio vestibular del primer molar y vestibular a la raíz disto vestibular del segundo molar, en donde concluyeron que el mayor grosor de hueso cortical se dio a nivel del segundo molar con un promedio de 8 mm.(12)(Elshebiny et al., 2018)

En el estudio realizado por Claudia Flores, et al en 2018, en donde determinaron diferentes zonas de la cresta infracigomática para la colocación de mini implantes, encontraron que la mayor área de hueso fue a nivel de la cúspide mesio vestibular de segundo molar (30.2 +/- 12.1 mm 2); además se demostró que el sexo femenino tiene posee mayor grosor de cortical en esa zona, pero no es clínicamente significativo.(13)(Carrillo et al., 2018)

Discusión

Como se mencionaba anteriormente en un estudio, la dirección en la que se coloque el micro implante es importante, ya que utilizar un eje de inserción oblicuo no es lo mismo que perpendicular, éste cambiará la retención primaria, además reduce el riesgo de daño radicular y abarca mayor grosor del hueso cortical, en cambio si se introduce perpendicular a la superficie ósea, este deberá ser 1-2 mm más pequeño que el de inserción oblicua por un hecho biomecánico.

Otro factor importante de tener en consideración es la longitud y diámetro del microimplante, el maxilar posee una cortical esponjosa y laminar, por lo que se recomiendan micro implantes de 6 mm en adelante, en cambio en mandíbula el hueso es más denso y compacto, por lo que microimplantes de 5 mm de longitud tienen mejor estabilidad primaria. Además cuanto más delgado sea el diámetro de un micro implante, más fácil es la colocación en el hueso, pero tiene menor estabilidad, por lo tanto el riesgo de fractura aumenta.

Todos los autores y sus estudios correspondientes, llegan a la conclusión de que la cresta infra-cigomática es la zona más aceptada para el anclaje de mini implantes en maxilar, debido a que posee una cortical gruesa, la que entrega mayor estabilidad al mini implante. En mandíbula, el sitio mejor evaluado es el shelf mandibular, zona de mayor grosor de cortical ósea.

Para evitar daños en las estructuras adyacentes, el mini implante requiere de un margen de mm de seguridad. No todos los autores describen esta misma distancia, pero si llegan al acuerdo que debe estar presente, y que se debe tener cuidado con las raíces de piezas adyacentes, canal mandibular, estructuras vasculo nerviosas y seno maxilar.

El uso de Cone Beam es la herramienta principal para realizar el estudio previo a la colocación de mini implantes. Este se debe tomar en todos los pacientes, ya que entrega imágenes en los 3 sentidos del espacio, de alta definición y baja exposición de radiación.

Conclusiones

Esta revisión de la literatura fue diseñada para evaluar las zonas más seguras para la colocación de mini implantes, de las cuales nos enfocamos en la cresta infra-cigomática y en el shelf mandibular.

El micro implante tiene como objetivo generar un anclaje máximo absoluto, la estabilidad de éste es multifactorial, y depende principalmente del tipo de implante, longitud, diámetro, posición de colocación y zona en donde será inserto.

Los mini implantes son una buena alternativa para generar anclaje absoluto, estos permiten realizar movimientos en los tres sentidos del espacio permaneciendo inmóviles.

Un mini implante más largo y ancho tendrá mejor estabilidad primaria que uno de menor diámetro, pero dependerá también si será colocado en mandíbula o en maxilar, ya que el tejido óseo tiene diferentes características.

El espesor de la cresta infra cigomática provee un sitio seguro y óptimo para el anclaje de mini implantes, éste debe tener una angulación entre 55°-70° para que se genere una estabilidad primaria eficiente y disminuyan los riesgos de daño a las raíces adyacentes y perforación al seno maxilar.

En el espesor óseo del shelf mandibular, se encontró que entre el primer y segundo molar, por vestibular, es donde existe mayor grosor de la cortical, por lo tanto es un sitio óptimo para la colocación del mini implante.

Declaración de conflictos de intereses

No se declara ningún conflicto de interés con personas u organizaciones que pueden influir de manera inapropiada o sesgar el contenido de este manuscrito

Contribuciones de los autores

María Fritz, en la ejecución, análisis de los resultados y redacción del artículo; Yael Dorón, en análisis de resultados y redacción del artículo; Angela Recart en redacción del ariticulo y Eduardo Álvarez, en la concepción del estudio.

Referencias Bibliográficas

1. Ikeda, H., Rossouw, P. E., Campbell, P. M., Kontogirogos, E., & Buschang, P. H. (2011). Three-dimensional analysis of peri-bone–implant contact of rough-surface miniscrew implants. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 139(2), e153–e163.
2. Chaverri, S. B., López, P. C., & Valverde, M. C. (2016). Microimplantes, una nueva opción en el tratamiento de Ortodoncia. Odontología Vital, 2(25), 65–77.
3. Beltrán Meza, A. S. (2019). Relación de la densidad de la cortical y el espesor óseo en los sitios de colocación de mini-implantes extra-alveolares en ortodoncia, evaluado en tomografías computarizadas Cone-Beam de la práctica privada, Arequipa 2018.
4. Carrillo, C. L. F., Gutiérrez, R. R., & Orozco, S. A. (2018). Determinación del área en diferentes sitios utilizados para colocación de mini implantes en la cresta infracigomática. Revista Médica Electrónica, 40(6), 1750–1764.
5. Buschang, P. H., Carrillo, R., & Rossouw, P. E. (2011). Orthopedic correction of growing hyperdivergent, retrognathic patients with miniscrew implants. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 69(3), 754–762.
6. Favero, L., Giagnorio, C., & Cocilovo, F. (2010). Comparative analysis of anchorage systems for micro implant orthodontics. Progress in Orthodontics, 11(2), 105–117.
7. Lee, M.-Y., Park, J. H., Kim, S.-C., Kang, K.-H., Cho, J.-H., Cho, J.-W., Chang, N.-Y., & Chae, J.-M. (2016). Bone density effects on the success rate of orthodontic microimplants evaluated with cone-beam computed tomography. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 149(2), 217–224.
8. Rodríguez Merchante, P. (2020). Uso de microtornillos extraalveolares: revisión sistemática de la literatura.
9. Haydae Del Castillo, K., & Mendoza Ahumada, E. (2016). Evaluación del espesor óseo en sitios de colocación de mini-implantes en ortodoncia.
10. Arístzábal, J. F. (2010). Dispositivos temporales de anclaje en ortodoncia (DTA) enfoque multidisciplinario. Revista Científica Sociedad de Ortodoncia, 17(16), 85–115.
11. Cha, J.-Y., Hwang, C.-J., Kwon, S. H., Jung, H.-S., Kim, K.-M., & Yu, H. S. (2015). Strain of bone-implant interface and insertion torque regarding different miniscrew thread designs using an artificial bone model. European Journal of Orthodontics, 37(3), 268–274.
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16. Nucera, R., lo Giudice, A., Bellocchio, A. M., Spinuzza, P., Caprioglio, A., Perillo, L., Matarese, G., & Cordasco, G. (2017). Bone and cortical bone thickness of mandibular buccal shelf for mini-screw insertion in adults. The Angle Orthodontist, 87(5), 745–751.