Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría

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Reporte de Caso

Tratamiento ortodóntico de paciente con protrusión bimaxilar comprometido periodontalmente

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  1. Residente de segundo año de la Maestría Ortodoncia y Ortopedia maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO)
  2. Profesor del CESO y profesor de tiempo completo Titular “C” en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM
  3. Director del CESO
Publicado: 18/10/2022

Tiempo estimado de lectura: 10 min (1.494 palabras)

(Esta estimación no incluye el texto de las tablas, figuras y referencias)

Resumen

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Tratamiento ortodóntico de paciente con protrusión bimaxilar comprometido periodontalmente

Se describe un caso clínico de un paciente de 16 años un mes, diagnosticado con Clase II esquelética, hiperdivergente, protrusión bimaxilar, Clase II molar derecha, Clase I molar izquierda, Clase II canina derecha, Clase I canina izquierda, overbite disminuido, overget aumentado, apiñamiento severo en ambas arcadas, los órganos dentales OD 32 y 42 en linguoversion, perdida ósea de la tabla vestibular del 31 y gingivitis generalizada. La aparatología utilizada en el tratamiento fue brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, tubos convertibles en 6´y bondeables en 7´, 2 microtornillos de acero 2x14 mm en cresta infracigomática, 2 microtornilos de acero 2x12 mm en shelf mandibular y vástagos crimpables. Los objetivos fueron: mejorar el perfil labial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, mantener la Clase I molar y canina izquierda, corregir la Clase II molar y canina derecha, del overjet y overbite, mantener las relaciones esqueléticas, mejorar el estado periodontal, lograr una correcta intercuspidación, lograr guía de desoclusión canina y lograr guía incisiva. Adicionalmente se realizó restauración de bordes incisales de los OD 11 y 21 y extracciones de 18, 28, 31, 38 y 48. La retención se llevo a cabo por medio de retenedores circunferencial superior y termoformado inferior.

Palabras clave: protrusión bimaxilar, apiñamiento severo, dispositivos de anclaje temporal.

Orthodontic treatment of a patient with periodontally compromised bimaxillary protrusion

A clinical case of a patient aged 16 years one month, diagnosed with hyperdivergent skeletal Class II, bimaxillary protrusion, right molar Class II, left molar Class I, right canine Class II, left canine Class I, decreased overbite, increased overget is described, severe crowding in both arches, OD 32 and 42 in linguoversion, bone loss of the vestibular table of 31 and generalized gingivitis. The equipment used in the treatment was Roth prescription brackets 0.022 x 0.028, convertible tubes in 6' and bondable in 7', 2 2x14 mm steel microscrews in the infracygomatic crest, 2 2x12 mm steel microscrews in the mandibular shelf and crimpable stems. The objectives were: to improve the lip profile, correct maxillary and mandibular crowding, maintain Class I molar and left canine, correct Class II molar and right canine, correct overjet and overbite, maintain skeletal relationships, improve periodontal status, achieve correct intercuspation, achieve canine disocclusion guidance and achieve incisive guidance. Additionally, restoration of the incisal edges of OD 11 and 21 and extractions of OD 18, 28, 31, 38 and 48 were carried out. Retention was carried out by means of upper circumferential retainers and lower thermoforming.

Keywords: bimaxillary protrusion, severe crowding, temporary anchorage devices.

Introducción

El termino protrusión bimaxilar se refiere a la presencia de incisivos superiores e inferiores proinclinados y protruidos, causando la protrusión de los labios que impiden que puedan cerrarse sin tensión (1-4). La incompetencia labial, distensión del mentón, sonrisa gingival, mordida abierta anterior y la tensión para el cierre gingival son signos característicos para su diagnóstico. (1-6). Su etiología es multifactorial donde intervienen factores genéticos y ambientales como; respiración bucal, hábitos linguales y labiales y el volumen de la lengua (1). Los objetivos del tratamiento de una protrusión bimaxilar incluyen la retracción y retroinclinación de incisivos maxilares y mandibulares consiguiendo así la disminución la tensión y convexidad de los tejidos blandos (5). Su tratamiento se puede resolver con éxito con ortodoncia, cirugía o una combinación de cirugía y ortodoncia (3, 4, 6). El tratamiento quirúrgico implica el reposicionamiento de segmentos maxilares junto con el tratamiento de ortodoncia mientras que el tratamiento ortodóntico conlleva la retracción de los dientes anteriores que se logra generalmente después de la extracción de los primeros premolares (2, 4, 6)Los dispositivos de anclaje temporal (TADs) son una excelente opción para corregir el apiñamiento o la protrusión (6). Estos dispositivos pueden brindar beneficios como la posibilidad de retraer la arcada para reducir la inclinación de los incisivos sin la necesidad de extraer premolares y además reduce la necesidad de cumplimiento por parte del paciente simplificando el tratamiento (7). En el tratamiento de ortodoncia, cuando existe la necesidad de extraer dientes, los más frecuentes suelen ser premolares y molares. Sin embargo, la extracción de incisivos mandibulares en ocasiones es la mejor opción (8). Dentro de las indicaciones para la extracción de un incisivo mandibular en la terapia ortodóntica esta: maloclusiones esqueléticas y dentales clase II división 1 con protrusión maxilar y apiñamiento y maloclusiones con un incisivo mandibular o periodontalmente comprometido (9, 10).Ventajas en el tratamiento ortodóntico mantener la distancia intercanina, menor tiempo de tratamiento, estabilidad en el resultado y mejoría en el perfil (8-15).

Paciente de 16 años 1 mes, motivo de consulta “revisión” el patrón esquelético es Clase II, hiperdivergente, con protrusión bimaxilar, Clase II molar derecha, Clase I molar izquierda, Clase II canina derecha, Clase I canina izquierda, overbite disminuido, overget aumentado, apiñamiento severo en ambas arcadas, los OD 32 y 42 en linguoversión, perdida ósea de la tabla vestibular del 31 y gingivitis generalizada.

Estudios de inicio extraorales: En la figura 1 se observa aparente simetría facial, la línea media facial coincidente con la línea media dental superior figura 2. El perfil es convexo, labios protruidos y el tercio facial inferior se encuentra aumentado figura 3.

Fig. 1 Extraoral frente

Fig. 1 Extraoral frente

Fig. 2 frente sonrisa

Fig. 2 frente sonrisa

Fig. 3 perfil

Fig. 3 perfil

Estudio de inicio, fotografías intraorales en la fotografía de frente figura 4 se ven las líneas medias dentales desviadas, con mordida borde a borde, el incisivo inferior izquierdo se encuentra comprometido periodontalmente, en la oclusal inferior los OD 32 y 42 se encuentran fuera del arco figura 5, en la lateral derecha una relación molar y canina Clase II figura 6, en la lateral izquierda una relación molar y canina Clase I figura 7.

Fig. 4 Intraoral de frente

Fig. 4 Intraoral de frente

Fig. 5 Oclusal inferior forma de arco cuadrada

Fig. 5 Oclusal inferior forma de arco cuadrada

Fig. 6 Intraoral lateral derecha

Fig. 6 Intraoral lateral derecha

Fig. 7 Intraoral lateral izquierda

Fig. 7 Intraoral lateral izquierda

Estudios radiográficos de inicio en la radiografía lateral de cráneo figura 8 tenemos la Clase II esqueletica con un ANB de 8°, hiperdivergencia, aumento de la altura facial anterior, disminución de la altura facial posterior, proinclinación del incisivo superior con 1 a plano palatino de 125° y proinclinación de incisivo inferior de 1 a plano mandibular de 100°.

Fig. 8 radiografía lateral de cráneo

Fig. 8 radiografía lateral de cráneo

En la radiografía panorámica figura 9 se observan 32 dientes permanentes con los terceros molares superiores e inferiores en formación y dilaceración de los OD 12, 31 y 32.

Fig. 9 radiografía panorámica

Fig. 9 radiografía panorámica

Tratamiento

Para lograr la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular y de la biprotrusión se extrajeron los OD 18,28,31,38 y 48, alineación, nivelación con secuencia de arcos nitinol 0.014, 0.016, 0.018, 0.020, 0.017 x 0.025 y 0.019 x 0.025 superior e inferior, para mantener la Clase I canina y molar izquierda y corregir la Clase II canina y molar derecha se realizo la distalización derecha e izquierda con arcos rectangulares de acero 0.019 x 0.025 a través de microtornillos en cresta infracigomática de acero 2x14mm activados hacia vástagos crimpados entre lateral y canino, y microtornillos en Shelf mandibular de acero 2x10m activados hacia Hook de 33 y 43, para la corrección de la línea media dental inferior se realizo manejo de espacio inteligente mediante distalización inferior izquierda con arcos rectangulares de acero 0.019 x 0.025 y microtornillo en Shelf mandibular de acero 2x10mm activado hacia el Hook del OD 33 elásticos intermaxilares clase II lado derecho y clase III lado izquierdo 3/16” 6 ½ onz. Para obtener una máxima intercuspidación paralelismo radicular y oclusión funcional se realizaron dobleces de primer, segundo y tercero orden en alambre de acero rectangular 0.019 x 0.025 en superior e inferior acompañados del uso de elásticos en delta 1/8” 6½ onz y por último para la estabilidad y postratamiento se utilizo retenedores fijos de 3 a 3 superior e inferior acompañados de un circunferencial superior y termoformado inferior.

Resultados

El tratamiento duro dos años. En las fotografías finales se observa la simetría facial figura 10, se mantienen las líneas medias facial y dental superior coincidentes, perfil convexo y mejoría en la armonía facial.

Fig. 10 Extraorales comparación de inicio frente, sonrisa y perfil finales.

Fig. 10 Extraorales comparación de inicio frente, sonrisa y perfil finales.

Estudios intraorales finales se muestra una máxima intercuspidación, corrección del apiñamientos maxilar y mandibular, guía incisiva y desoclusión canina figura 11, relación molar y canina clase I bilateral.

Fig. 11 Intraoral frente derecha izquierda final

Fig. 11 Intraoral frente derecha izquierda final

Estudios radiográficos finales en la radiografía lateral de cráneo figura 12 se ve una disminución en la proinclinación de incisivos superiores e inferiores y de la protrusión labial.

Fig. 12 Radiografía lateral de cráneo final

Fig. 12 Radiografía lateral de cráneo final

En la radiografía panorámica observamos 27 dientes permanentes presentes, ausencia de los terceros molares superiores e inferiores, así como del incisivo central inferior izquierdo debido a extracciones y dilaceración de los OD 12 y 32 figura 13.

Fig. 13 Radiografía panorámica final

Fig. 13 Radiografía panorámica final

Finalmente, para la retención se indicaron retenedores fijos de 3 a 3 superior e inferior, circunferencial superior y termoformado inferior figura 14.

Fig. 14 Intraoral de frente con retenedores

Fig. 14 Intraoral de frente con retenedores

Discusión

El objetivo del tratamiento ortodóntico de una protrusión bimaxilar es retraer y retroinclinar los incisivos maxilares y mandibulares (5); el cual se puede lograr mediante un tratamiento con ortodoncia, cirugía o una combinación de ambas (3, 4, 6). El tratamiento netamente ortodóntico puede llevar a cabo diferentes planes de tratamiento el cual incluyen las extracciones, el uso de dispositivos de anclaje temporal o una combinación de ambas (1, 3-6). En el CESO el diagnóstico y el plan de tratamiento incluyo el uso de dispositivos de anclaje temporal y extracción del incisivo central inferior, la raíz estaba expuesta en más de tres tercio con lo cual periodontalmente difícil ya de rehabilitarlo, lo que facilito la decisión de extracción por parte del clínico y el paciente lo acepto. La extracción de incisivos mandibulares suele ser en ocasiones la mejor opción para corregir maloclusiones que presentan apiñamiento y protrusión bimaxilar y además presentan varias ventajas como: mantener la distancia intercanina, menor tiempo de tratamiento, estabilidad en el resultado y mejoría en el perfil facial.

Conclusión

La importancia de realizar un correcto diagnostico con las herramientas adecuadas permite al clínico tomar las decisiones en beneficio del paciente, la utilización de dispositivos de anclaje temporal en el maxilar y mandíbula y la exodoncia del incisivo central inferior resolvió la protrusión bimaxilar con apiñamiento, los resultados satisfactorios mejorando su perfil labial y una correcta oclusión.

Referencias Bibliográficas

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