Manejo de mordida abierta severa y control del plano oclusal

Introducción

La mordida abierta se define como la maloclusión en que uno o más dientes no alcanzan el plano oclusal y no se establece contacto con sus antagonistas.(1) Se caracteriza por la falta de superposición o contacto entre los incisivos maxilares y mandibulares, mientras que los dientes posteriores están en oclusión.(2,3) Existen 2 tipos de mordida abierta anterior, y estos se denominan dental o esqueletal, se pueden llegar a diferenciar a través del análisis cefalométrico. En la mordida abierta anterior dental los incisivos se encuentran en infraoclusión, por su parte las piezas posteriores están alejadas de los planos palatinos o mandibulares. Cuando se presentan casos de mordida abierta anterior esquelética se pueden encontrar pacientes con una mayor inclinación del plano mandibular, la rama mandibular corta y una acortada altura facial posterior. (4)Las mordidas abiertas dentales son un tipo específico de maloclusión causada principalmente por factores locales o ambientales. (5) La prevalencia ha sido reportada en diferentes poblaciones y va desde 2,7% en niños de 8 a 16 años en Colombia y 12,1% en niños de 5 años en Brasil hasta 16% en afroamericanos y 4% en caucásicos en los Estados Unidos y en la dentición mixta es de aproximadamente 17% y una tasa de recidiva significativa.(3,6) Tiene una etiología multifactorial que involucra la interacción de factores ambientales, genéticos y se correlaciona con hábitos o traumatismos.(7) Los hábitos incluyen: chuparse los dedos, interponer la lengua, morderse los labios, hábitos de presión anormales, las actividades musculares linguales y orofaciales alteradas, obstrucción de las vías respiratorias, alergias, desviación del tabique nasal, agrandamiento de amígdalas y adenoides, problemas neurológicos, alteraciones de la postura, malposiciones dentales y anomalías del crecimiento esquelético. (3,5,8,9) Las características morfológicas esqueléticas de una mordida abierta anterior incluyen aumento en el ángulo del plano mandibular y de la dimensión vertical, crecimiento excesivo de las estructuras dentoalveolares posteriores del maxilar, rotación de la mandíbula en el sentido de las agujas del reloj y un ángulo goniaco abierto.(8)Los métodos de tratamiento orientados a la etiología se dividen en categorías: temprano y tardío. Las opciones de tratamiento a corto plazo incluyen tratamiento ortopédico con un enfoque preventivo como: terapia miofuncional, aparatos para control de hábitos, intrusión de molares usando arco extraoral de tracción alta, mentonera de tracción vertical, aparatos funcionales y bloques de mordida posterior. (8,10) Una revisión de la literatura científica mostró que la postura de descanso de la lengua anterior es un factor principal que contribuye a la mordida abierta anterior, que el uso de recordatorios linguales corrige una mordida abierta anterior al modificar la postura anterior de la lengua y logra la estabilidad a largo plazo al establecer un nuevo engrama postural de la lengua. (11,12) Las opciones de tratamiento tardío incluyen: intrusión molar con aparatos fijos, tratamientos con extracciones, intrusión molar con miniplacas o minitornillos, intrusión molar asistida por corticotomía y cirugía ortognática.(13) La maloclusión clase II esquelética con mordida abierta anterior severa es una de las maloclusiones más difíciles de tratar con ortodoncia porque a menudo es causada por la rotación de la mandíbula en el sentido de las agujas del reloj o por un crecimiento excesivo en las dimensiones verticales de los segmentos bucales.(14). La contención es parte de la estabilidad, la colocación de un retenedor se proyecta para mantener la oclusión durante las etapas de transición del crecimiento, durante la remodelación de los tejidos blandos y de las fibras gingivales y transeptales y durante la adaptación muscular; es la continuación del plan de tratamiento, y requiere el mismo tipo de pensamiento analítico que se usa para establecer los objetivos específicos al comienzo del tratamiento.(15)

Caso clínico

Se presenta un paciente de 10 años y 10 meses al motivo de consulta refiere su mamá que “Tiene mal la mordida”. En los estudios de inicio en las fotografías extraorales figura 1 de frente se observa el biotipo dolicofacial, la línea media inferior deviada 3mm a la izquierda figura 2. El perfil figura 3 tercio inferior aumentado.

Estudio radiográfico inicial

Al análisis radiográfico en la figura 4 se ve clase II esquelética, patrón de crecimiento hiperdivergente, los incisivos superiores e inferiores proinclinados, las vías aéreas permeables. En la radiografía panorámica figura 5 los 34 dientes presentes, con los segundos molares deciduos de lado derecho superior e inferior presentes y terceros molares en formación.

Tomográficamente en la figura 6 se observa la mordida abierta severa de 10mm, la protrusión y proinclinación de los incisivos anterosuperior. En la figura 7 la reabsorción radicular de los dientes deciduos en la etapa de recambio dental del paciente.

Estudios intraorales fotografías de inicio nos muestran en la de frente figura 8 la mordida abierta severa y la línea media dental inferior desviada 3 milímetros a la izquierda. En la figura 9 la clase I molar y la proyección de la clase II canina. Del lado izquierdo, en la figura 10 la clase I molar y la falta de contacto en el sector anterior.

En las oclusales en la figura 11 múltiples diastemas por la proinclinación anterior y la forma de arco triangular. En la inferior figura 12 la forma de arco cuadrangular inferior y el órgano dentario 85.

Tratamiento

En la primera fase ortopédica en el control del hábito de interposición lingual y cierre de la mordida se cementó una trampa de Justus con bandas en los primeros molares 16, 26. Posterior a cuatro meses de la fase ortopédica se inició la fase ortodóntica para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular mediante alineación y nivelación en la que se realizó bondeo diferenciado superior e inferior, técnica 4 x 2, arcos de Niti 0.012, posterior a esto bondeo completo superior e inferior y se emplearon arcos 0.016, 0.018, 0.016x0.022, 0.017x0.025 de Niti y arcos de acero 0.016x0.022 y 0.017x0.025. Para mantener la clase I molar bilateral y obtener clase I canina bilateral se utilizó anclaje mínimo y dobleces escalonados de segundo orden, se realizó intrusión de los premolares 5’s al molar 7’s superior y 5’s a 6’s inferiores, elásticos clase III largos 3/16 4.5 onzas bilateral. Para la corrección de líneas medias dentales se colocó resorte entre OD 36-35 con el arco cinchado de ese lado, elásticos intermaxilares asimétricos cortos, clase II lado izquierdo y clase III lado derecho 3/16 4.5 onzas. Para la corrección de overjet y overbite se ferulizó de 6 a 4 superior e inferior y cadena de 4 a 4 superior e inferior. Para lograr máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional durante la fase de detallado se emplearon arcos de acero rectangular 0.019x 0.025 superior y 0.017x0.025 inferior, se realizó dobleces de segundo orden, tip corona distal OD 13 y 23, extrusión de OD 34, 33, 44 y de 2 a 2 en superior. Dobleces de tercer orden en OD 22, y elásticos clase II cortos y elásticos en delta 1/8 6.5 onzas bilateral y en la caja anterior 5/16 4.5 onzas.

Resultados

Se lograron los objetivos planteados, se llevó a clase I molar y canina bilateral figura 13. El control funcional y cierre de la mordida abierta anterior severa, coincidencia de las líneas medias dentales superior e inferior. Se obtuvo la adecuada intercuspidación, la forma oval de la arcada superior e inferior en la figura 14.

Para la estabilidad y postratamiento en la retención figura 15 se indicó retenedor circunferencial superior con perla de Tucat, termoformado inferior y un aparato Myobrace A1.

En la figura 16 se observa una comparación de la sonrisa de inicio y final del tratamiento, el cierre de la mordida, los cambios faciales y la mejoría de la posición labial del paciente.

Discusión

Estevaneli menciona que los hábitos orales perniciosos pueden perjudicar el habla, la deglución, la masticación y la estética, creando así condiciones desfavorables para la vida social normal. Dependiendo de la duración, frecuencia, intensidad y edad, los hábitos de succión no nutritivos y la respiración bucal pueden causar deformidades en el complejo dentofacial como respuesta a la presión continua. Ruiz refiere que este tipo de maloclusión puede impactar negativamente en la calidad de vida de los pacientes porque afecta su estética facial y disminuye su capacidad de comunicación.(3) Janson enfatiza que esta maloclusión es causada por un desequilibrio en las interacciones complejas entre el patrón de crecimiento facial, los factores locales causales y la falta de un mecanismo de compensación dentoalveolar. En particular, las maloclusiones de mordida abierta anterior asociadas con un fuerte componente vertical son las más difíciles de tratar.(10) Erdem establece que cuando se trata a un paciente con mordida abierta, la principal preocupación es controlar la dimensión vertical evitando la extrusión de los molares mandibulares y maxilares. Se ha demostrado que cada 1 mm de extrusión de los molares provoca una disminución de 2 mm en la sobremordida. Además, los estudios han informado que se producen de 1 a 4 mm de extrusión molar durante el primer año de cualquier tratamiento de ortodoncia fija. Por lo tanto, los efectos del método de tratamiento en los molares son mucho más cruciales en pacientes con mordida abierta.(13) Sin embargo, hay una tendencia natural de la dentición modificada a volver hacia sus posiciones de origen, y en busca de un equilibrio fisiológico, la naturaleza los desplazará hacia el sitio donde mejor se adapten al equilibrio de la dentición.(15) En el paciente del CESO se resolvió la alteración funcional mediante el control del hábito de interposición lingual e intrusión molar maxilar y mandibular con lo que se cerró la mordida abierta anterior, se obtuvo la armonía facial, la correcta intercuspidación, se recomendó técnica de cepillado de Fones para mantener la salud periodontal.

Conclusión

El conocimiento del origen de las maloclusiones, y el acertado manejo de los elementos que pueden provocar la mordida abierta anterior, aseguran un correcto diagnóstico y una adecuada ejecución del plan de tratamiento de estas maloclusiones. Cabe señalar que para la estabilidad del tratamiento es muy importante, que el paciente mantenga los retenedores en boca durante las etapas de transición del crecimiento, la adaptación muscular, la remodelación de los tejidos blandos, así como reorganización de las fibras gingivales y transeptales, con el fin de controlar la recidiva.

Referencias Bibliográficas

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