Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría

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Caso clínico

Manejo quirúrgico de paciente Clase III con Laterognasia

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  1. Residente de segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilo facial del Centro de Estudio Superiores de Ortodoncia (CESO)
  2. Profesor del CESO y Profesor Titular “C” de la Facultad Estudios Superiores Zaragoza UNAM
  3. Director del CESO
Publicado: 19/02/0023

Tiempo estimado de lectura: 9 min (1.422 palabras)

(Esta estimación no incluye el texto de las tablas, figuras y referencias)

Resumen

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Manejo quirúrgico de paciente Clase III con Laterognasia

Se presenta una paciente de 14 años 9 meses diagnosticada con clase III esquelética con laterognasia (lado izquierdo), hiperdivergente, clase I molar izquierda, clase III molar derecha, clase III canina derecha, clase II canina izquierda, overjet negativo, apiñamiento moderado en superior e inferior, mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior izquierda, línea media inferior desviada 4,9 mm a la izquierda; tratamiento: Fase prequirúrgica, alineación, nivelación, descompensación dental, tripodismo, fase quirúrgica, Lefort I de avance, osteotomía sagital bilateral de rama, mentoplastia, post-Quirúrgico, detallado, retención; aparatología: Brackets prescripción roth .022 x .028, bandas en los órganos dentarios OD 16, 26, 36, 46, tubos bondeables en 17, 27, 37, 47, vástagos quirúrgicos crimpables largos y cortos; Objetivo: corregir el perfil facial, el apiñamiento maxilar y mandibular, mantener la clase i molar izquierda, obtener la clase I molar derecha, descompensación dental, tripodismo y estabilidad oclusal, obtener la clase I canina izquierda, la clase I canina derecha, corrección de overjet y overbite, corregir líneas medias dentales, de las relaciones esqueléticas, mejorar el estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, guía canina de desoclusión canina e incisiva, osteotomía Lefort I de avance, osteotomía sagital bilateral de rama, mentoplastia, exodoncias: OD 55, 18, 28, 38,48; Tiempo de tratamiento 3 años y 11 meses.

Palabras clave: paciente clase III, laterognasia, quirúrgico, osteotomía sagital bilateral de rama, lefort I de avance.

Surgical management of a Class III patient with Laterognasia

We present a 14-year-old 9-month-old patient diagnosed with skeletal class III with laterognathia (left side), hyperdivergent, left molar class I, right molar class III, right canine class III, left canine class II, negative overjet, moderate crowding in upper and lower, anterior crossbite, left posterior crossbite, lower midline deviated; treatment: pre-surgical phase, alignment, leveling, dental decompensation, tripodism, surgical phase, advancement lefort I, bilateral sagittal ramus osteotomy, mentoplasty, post-surgical, detailed, retention; appliances: roth prescription brackets .022 x .028, bands in 6's, bondable tubes in 7's, long and short crimpable surgical rods; objective: correct the facial profile, correct maxillary and mandibular crowding, maintain left molar class I, obtain right molar class I, dental decompensation, tripodism and occlusal stability, obtain left canine class I, obtain right canine class I, overjet and overbite correction, correct dental midlines, correction of skeletal relationships, improve periodontal status, achieve correct intercuspation, achieve canine guidance of canine and incisive disocclusion, advance lefort I osteotomy, bilateral sagital ramus osteotomy, mentoplasty, extractions: od 55, 18, 28, 38.48; treatment time 3 years and 11 months; class words, class III patient, laterognathia, surgical, bilateral sagittal ramus osteotomy, advance Lefort I.

Introducción

La mayoría de las personas con maloclusión clase III dentoalveolares tienen problemas esqueléticos, y los casos leves a menudo se pueden tratar con sólo ortodoncia.(1,2,3) Sin embargo, los pacientes clase III con discrepancias esqueléticas significativas a menudo se tratan con cirugía ortognática mandibular, maxilar o bimaxilar en combinación con la ortodoncia(1,2,3). Las alteraciones dentofaciales generan una desarmonía en el maxilar y la mandíbula, distorsionando la estética facial y la función masticatoria. La mayoría de los pacientes con una maloclusión clase III esquelética severa son candidatos a someterse a cirugía ortognática, la cual es el procedimiento de elección y brinda los mejores resultados obteniendo una oclusión funcional y una estética agradable,(4,5,6). Existen varias alternativas para abordar este problema que dependen de la discrepancia de las bases apicales; cuando esta discrepancia es leve, la maloclusión puede ser tratada con ortodoncia efectuando un camuflaje, en caso de que la discrepancia entre huesos basales sea de moderada a grave habrá que considerar un tratamiento ortodóncico y la combinación de una cirugía ortognática(5,6,7,8) La asimetría facial es una manifestación común en pacientes con maloclusión clase III afectando tanto en la oclusión funcional como en la apariencia estética de la cara, degradando la calidad de vida del paciente, siendo éste uno de los principales motivos de consulta.(9,10,11).

Caso clínico

Paciente de 14 años 9 meses diagnosticada como clase III esquelética con laterognasia (lado izquierdo), hiperdivergente, en los estudios de inicio de las fotografías extraorales se observa la relación de quintos no proporcional ya que uno se ve disminuido en comparación con el otro, el perfil mesofacial, el tercio facial inferior aumentado figura 1.

Fig. 1 frente quintos, perfil

Fig. 1 frente quintos, perfil

Estudios de inicio intraorales

En la fotografía intraoral de frente tenemos que la línea media dental superior se encuentra coincidente, la línea media dental inferior desviada 4,9 mm a la izquierda, con mordida cruzada anterior con un overjet de -4 mm y un overbite de 35%, con mordida cruzada posterior izquierda, figura 2. En la oclusal superior la forma de arco cuadrada figura 3.

Fig.2 Intraoral de frente inicio

Fig.2 Intraoral de frente inicio

Fig.3 Intraoral oclusal superior

Fig.3 Intraoral oclusal superior

En lateral derecha la clase III molar derecha, la clase III canina derecha figura 4, en la intraoral lateral izquierda la clase I molar clase II canina izquierda figura 5.

Fig.4 Intraoral lateral derecho inicio

Fig.4 Intraoral lateral derecho inicio

Fig.5 Intraoral lateral izquierda inicio

Fig.5 Intraoral lateral izquierda inicio

Estudios radiográficos de inicio en la radiografía lateral de cráneo figura 6 se ve la Clase III esquelética con un ANB de -1°, hiperdivergencia, aumento de la altura facial anterior, disminución de la altura facial posterior, en norma del incisivo superior con 1 a plano palatino de 115° y retroinclina con del incisivo inferior de 1 a plano mandibular de 85°. En la radiografía panorámica 32 dientes permanentes presentes figura 7 con los terceros molares en formación, el órgano dentario OD 55.

Fig.6 Radiografía lateral de cráneo inicio

Fig.6 Radiografía lateral de cráneo inicio

Fig.7 Radiografía panorámica inicio

Fig.7 Radiografía panorámica inicio

Tratamiento

Para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular se realizó la primer fase prequirúrgica las exodoncias de los órganos dentarios OD 55, 18, 28, 38, 48 alineación y nivelación, un bondeo indirecto en ambas arcadas, secuencias de arco NiTi 0.012, 0.014, 0.016, 0.018, 0.016 x 0.022, 0.017 x 0.022, SS 0.018 superior e inferior; para la descompensación dental se manejó con anclaje mínimo, ferulización de sectores posteriores mediante ligadura 0.10, cadenas elastómeras inframaxilares; en el tripodismo y estabilidad oclusal se realizó tallado selectivo y toma periódica de modelos pre-quirúrgicos para eliminación de puntos de contactos prematuros y tallado de cúspides estampadoras, en la preparación quirúrgica se realiza colocación de vástagos cortos y largos crimpados como anclaje mínimo en un arco de SS 0.017x 0.025, ferulizado con ligadura 0.10; para la corrección de relaciones esqueléticas mejorar el perfil facial, obtener clase I molar izquierda y canina bilateral, corrección de overjet y overbite y de líneas medias; se realizó la fase quirúrgica osteotomía Le Fort I, osteotomía sagital bilateral de rama, mentoplastia, como resultado un avance maxilar 5 mm, 4° de rotación en sentido antihorario, retroceso mandibular de 5mm y avance de mentón 4 mm; en la fase post-quirúrgica para la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional se realizó detallado en alambre de SS rectangular 0.019 x 0.025, 0.021 x 0.025 en ambas arcadas, dobleces de segundo orden, extrusión en los OD 13 y 14, intrusión en el OD 14, elásticos en delta 1/8 6 ½ con un overjet de -3 mm y un overbite de 15% figura 8.

Fig.8 progreso lateral derecho e izquierdo

Fig.8 progreso lateral derecho e izquierdo

Resultados

El tiempo de tratamiento fue de tres años y 11 meses. En los estudios finales en las fotografías extraorales se ve en la figura 9 de sonrisa con la simetría facial, el perfil convexo, los tercios faciales proporcionados, mejoría de los tejidos blandos y armonía facial.

Fig.9 frente sonrisa, perfil final

Fig.9 frente sonrisa, perfil final

En las fotografías intraorales finales nos muestra una relación molar y canina Clase l bilateral figura 10 líneas medias coincidentes, máxima intercuspidación, corrección de la mordida cruzada anterior y mordida cruzada posterior izquierda con un overjet de 2 mm y un overbite de 20%, se mejoró el estado periodontal, una correcta intercuspidación, guía incisiva y desoclusión canina figura 11.

Fig.10 Intraoral frente final

Fig.10 Intraoral frente final

Fig.11 lateral izquierda

Fig.11 lateral izquierda

Estudios radiográficos finales en la radiografía lateral de cráneo figura 13 se observa del ángulo ANB a 4°, proinclinación de incisivos superiores y retroinclinación de incisivos inferiores.

Fig.13 Radiografía lateral de cráneo

Fig.13 Radiografía lateral de cráneo

En la fase quirúrgica se realizó una osteotomía Le Fort I con avance maxilar de 5 mm, osteotomía sagital bilateral de rama, retroceso mandibular de 5 mm, mentoplastia con avance de mentón de 4 mm, 4° de rotación en sentido antihorario, subsigmoidea de rama y mentoplastia figura 14.

Fig.14 Cirugía Lefort 1, mentoplastia

Fig.14 Cirugía Lefort 1, mentoplastia

En la radiografía panorámica nos muestra los 28 dientes permanentes, con una fijación del maxilar con placas y sus respectivos microtornillos al igual que en rama y mentón y ausencia de los cuatro terceros molares figura 15.

Fig.15 Radiografía panorámica final

Fig.15 Radiografía panorámica final

Finalmente para la retención y estabilidad del tratamiento se recomendó al paciente utilizar un retenedor fijo de 12-22 y circunferencial superior, figura 16 fijo de 33-43 y circunferencial inferior.

Fig.16 Intraoral de frente con retenedores y vista oclusal

Fig.16 Intraoral de frente con retenedores y vista oclusal

Discusión

El éxito en la corrección quirúrgica de los casos dento esqueléticos está determinado tanto por el tratamiento ortodóncico prequirúrgico que elimina la compensación dental, como por la planeación quirúrgica.(11,12,13). Los cambios en los tejidos blandos después de la cirugía ortognática varían individualmente debido a diferencias biológicas, las cuales incluyen factores locales como tonicidad muscular, o grosor del tejido blando; y factores generales como la edad, o cambio en el peso corporal(14,15.16,17). En los pacientes clase III esquelética la solución dependerá de la discrepancia de las bases apicales; cuando es leve, la maloclusión puede ser tratada con ortodoncia efectuando un camuflaje, en este caso del CESO la discrepancia entre huesos basales era moderada por lo que se consideró un tratamiento ortodóncico y la combinación de una cirugía ortognática.

Conclusiones

Resulta muy importante realizar una valoración y convencimiento del diagnóstico multidisciplinario para implementar el plan de tratamiento del paciente, y así cumplir los objetivos lo que nos permitirá alcanzar el bienestar de la salud integral.

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