Enucleación de odontoma compuesto en paciente pediátrico. Reporte de un caso

INTRODUCCIÓN

Los odontomas son un grupo de tumores odontogénicos benignos, compuestos por tejido dentario más epitelio odontogénico y tejido mesenquimático. Son definidos como hamartomas y son los tumores odontogénicos más prevalentes. Son más frecuentes durante la primera y segunda década de vida, y no presentan predilección por sexo. Rara vez erupcionan y eventualmente pueden generar expansión ósea (1).

Es un hamartoma benigno mixto de origen dentario, es decir, es una lesión de células odontogénicas epiteliales y mesenquimatosas, completamente diferenciadas y que forman esmalte, dentina y cemento de aspecto normal, formadas directamente a partir de la lámina dental o restos paradentales de Malassez no reabsorbidos después del cierre del folículo de un órgano dental normal y es caracterizado por un crecimiento lento e indoloro (2).

Los odontomas son los tumores odontogénicos con mayor frecuencia de aparición y representan 51 % de estas lesiones. Existe mayor predominio en niños y adolescentes, observándose poca diferencia en su incidencia entre mujeres y varones. Tiene una frecuencia de aparición de 22 % en la mandíbula y de 67 % en el maxilar. Suelen localizarse a nivel de las raíces de órganos dentarios erupcionados, ya sea en la dentición temporal o permanente (2). También puede localizarse desplazado a otros sitios como paredes del seno maxilar, en la cavidad nasal, piso de la órbita, ángulo de la rama mandibular, parte posterior de la mandíbula y también se han descrito casos extraóseos. (2)

La primera descripción de un tumor odontogénico fue realizada en 1746 por el odontólogo francés Pierre Fauchard (3). El término odontoma fue utilizado por primera vez por Paul Broca en 1867 originariamente usado para nombrar cualquier tipo de neoplasia de origen odontogénico. (3)

Diversos autores han clasificado los odontomas de distintas formas. Así encontramos que los han dividido en odontoma ameloblástico compuesto y complejo. El odontoma ameloblástico es una neoplasia, con las características generales del fibroma ameloblástico, pero que contiene dentina y esmalte en su estructura. El odontoma compuesto es una malformación en la que están representados todos los tejidos dentarios con un patrón más ordenado que un odontoma complejo, de modo que la lesión consiste en muchas estructuras de aspecto dentario. La mayoría no mantiene la estructura de la dentición normal, pero en cada una el esmalte, la dentina, el cemento y la pulpa están dispuestos como en el diente normal. (4). El odontoma complejo es una malformación en la que están representados todos los tejidos dentarios, en general bien formados individualmente pero dispuestos según un patrón más o menos desordenado (4).

Según la clasificación de la OMS de 1992 (17), se reconocen dos tipos de odontomas:

1. Compuesto: malformación en la cual están representados todos los tejidos dentarios con un patrón de distribución ordenado; la lesión consta de muchas estructuras similares a los dientes denominadas dentículos.
2. Complejo: malformación en la cual están representados todos los tejidos dentarios pero con un patrón de distribución desordenado. Los odontomas compuestos suelen ser lesiones uniloculares radiopacas y múltiples, que pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras análogas a dientes en miniatura. (4)

Del punto de vista clínico los odontomas pueden ser clasificados en centrales (intraóseos), periféricos (extraóseos) y erupcionados o de erupción. Los odontomas centrales son los más frecuentes, los odontomas periféricos se localizan exclusivamente en los tejidos blandos que recubren los huesos maxilares, y los odontomas erupcionados son aquellos odontomas originalmente intraóseos, que en excepcionales circunstancias aparecen en la cavidad bucal. (5)

La etiología de los odontomas es desconocida y en ella se han implicado diferentes factores como los traumatismos, las infecciones, las mutaciones genéticas (síndrome de Hermman, la enfermedad de Tangier, el nevus de células basales, el síndrome de Gardner y la adenomatosis colónica familiar), la hiperactividad odontoblástica o las alteraciones en el gen de control del desarrollo dentario. (4)

Se deben incluir diagnósticos diferenciales ante imágenes radiográficas como un cementoma, osteomielitis esclerosante focal, diente supernumerario, tumor odontogénico epitelial calcificante, tumor odontogénico adenomatoide. (6)

En la histopatología las células de los tejidos del odontoma son normales, se caracteriza por presentar dentina primaria, esmalte calcificado e hipocalcificado, cemento inmaduro y una cápsula, se presenta un desorden en las moléculas extracelulares de la matriz en le mesénquima. (6)

En cuanto a las manifestaciones clínicas, se observan como lesiones hamartomatosas, localizadas en la mayoría de casos en el área de incisivos y caninos del maxilar superior, seguida por las zonas anteroinferior y posteroinferior, con una predilección en el maxilar del 67.4% y en la mandíbula del 32.6%.(3) Los odontomas compuestos se caracterizan por su crecimiento lento e indoloro, diagnosticándose de forma casual mediante exámenes radiográficos de rutina entre la segunda y tercera década de la vida o bien a partir de algún signo clínico, como retraso de la erupción dentaria, con o sin la persistencia del diente temporal, o por el abombamiento de las corticales óseas de los maxilares. (3)

Imaginológicamente, un odontoma se presenta como una lesión radiopaca densa rodeada por un halo fino radiolúcido. Se pueden diferenciar tres estadios basados en el grado de calcificación, presentes al momento del diagnóstico:

A. Inicial: se observa radiolúcido, por la ausencia de calcificación de los tejidos dentarios.

B. Intermedio: existe una calcificación parcial.

C. Maduro: clásicamente radiopaco con un predominio de calcificación de los tejidos, los cuales están rodeados por un halo radiolúcido. En cambio, los odontomas complejos muestran una radiopacidad única. (3)

Los aspectos radiográficos de un odontoma son específicos: aparecen como una colección de estructuras dentarias rodeadas por una zona radiolúcida; en ambas, el contenido es esencialmente radiopaco, y la diferencia radica en la posibilidad de distinguir formas de dentículos. (8)

El Tratamiento para el odontoma es quirúrgico incluyendo enucleación, eliminando la cápsula de tejido conjuntivo que lo rodea, seguido del estudio histológico, que proporcionará el diagnóstico de certeza por la presencia de un saco fibroso de tejido conjuntivo que rodea los dentículos, constituidos en su interior por una capa central de tejido similar a la pulpa, circundada de dentina primaria y cubierta de esmalte parcialmente desmineralizado y de cemento primario. (7) La recurrencia de los odontomas es muy rara. (6)

REPORTE DEL CASO

Se trata de paciente femenino, de 11 años de edad, natural y procedente de Valencia. Estado Carabobo. Asiste la consulta de Odontopediatría, referida por la Ortodoncista presentando clínicamente ausencia de unidad dentaria (UD) 15 y presencia del molar primario en boca.

En el análisis radiográfico tanto de la radiografía panorámica y oclusal, se observa una imagen radiopaca redonda y definida de aproximadamente 7mm de diámetro entre UD 14 y 55 observándose retenida la UD15.

Posterior a la valoración por parte del equipo interdisciplinario, Ortodoncia, Odontopediatría y Cirugía, Se le explica la situación a la madre así como la correspondiente firma en el consentimiento informado con respecto al procedimiento quirúrgico que se le debía realizar a la paciente y se planificó la cirugía.

Con el diagnóstico presuntivo de odontoma, se procedió a realizar el procedimiento quirúrgico. Previa asepsia y antisepsia del campo operatorio, se anestesió localmente a la paciente mediante la técnica infiltrativa, de 2 cartuchos de 1.8 ml de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina diluida 1:100,000. Se procedió a realizar la exodoncia simple del molar primario, unidad dentaria 55, posteriormente se levantó un pequeño colgajo mucoperióstico a nivel palatino porque se tenía un fácil abordaje luego de la exodoncia del molar primario, lo que permitió observar un tumor bien delimitado cubierto por una cápsula fibrosa, y posteriormente, se efectuó la enucleación del quiste, el cual tenía varias estructuras dentarias. La cavidad formada por la extirpación quirúrgica del odontoma fue perfectamente lavada con solución fisiológica; posteriormente, se indujo la formación natural del coágulo, y finalmente se procedió a suturar el área tratada con sutura de Nylon de 6-0. El quiste fue colocado en un frasco con formol al 10% y enviado al laboratorio de anatomía patológica para biopsiar. Se explicó a los padres indicaciones postoperatorias, prescripción de AINEs y reevaluación. El postoperatorio se desarrolló sin ningún inconveniente. El diagnóstico histológico fue corroborado, definitivamente se trató de un Odontoma Compuesto. Al premolar retenido se le colocó un bracket para llevarlo a posición con tratamiento ortodóntico, a los seis meses el diente ocupó su posición en el arco logrando la función y la estética.

DISCUSIÓN

Los odontomas constituyen un tumor odontogénico benigno común, encontrándose dentro de las tres primeras patologías reportadas. Los odontomas compuestos son malformaciones que normalmente no dan clínica, por lo que la mayoría de las veces se descubren en exploraciones rutinarias o por discretos retraso en la erupción de dientes permanentes. (9)

La descripción e interpretación radiográfica es sin duda el primer método empleado en el diagnóstico de anomalías y lesiones asintomáticas como lo son los odontomas compuestos. La radiografía panorámica es el estudio radiográfico recomendable para complementar la clínica y contribuir al diagnóstico presuntivo ya que tiene como ventaja la posibilidad de observar una visión completa de ambas arcadas dentarias y sus estructuras vecinas. (10)

Indiscutiblemente en la atención del paciente odontopediátrico la valoración clínica y la utilización de diversos medios de diagnóstico, son prioritarios para brindar oportunamente la atención que se requiera según el caso. (11) Los odontomas pueden causar reabsorción radicular que ocurre después del trauma a la pulpa y ligamento periodontal, es un tipo de resorción radicular externa, superficial. (12)

Por consiguiente, todo odontoma compuesto o complejo, debe ser extirpado quirúrgicamente, ya que puede generar complicaciones locales como: retención dentaria, desplazamiento de piezas dentales, destrucción ósea, formación de lesiones quísticas o tumorales tipo ameloblastoma, entre otras. En este caso el odontoma comprometía la erupción dentaria, aunque su ubicación y excéresis no dañaron el folículo del diente permanente. (2,12,13)

CONCLUSIONES

La valoración clínica - radiográfica es de suma importancia para el diagnóstico precoz de estas lesiones tumorales benignas, pues nos permitirá orientar y tratarlas oportunamente. La ausencia de una pieza dentaría permanente en boca, ya en época de haberse exfoliado deben ser signos importantes a investigar a la hora de realizar el examen bucal. Todo odontoma compuesto o complejo, debe ser extirpado quirúrgicamente. Todo paciente con diente retenido podrá ser atendido ortodóncicamente. (14)

Es importante para los equipos interdisciplnarios manejar las diferentes patologías benignas o malignas las cuales pueden repercutir en el plan de tratamiento, en este caso el odontoma compuesto al ser diagnosticado de forma acertada permitió realizar la enucleación exitosa . Es importante tener en cuenta la edad del paciente ya que el 75% es diagnosticable la segunda década de la vida. (15,16) Y es necesario el trabajo en equipo, en el caso del tratamiento en niños es muy importante la triada Paciente-Especialistas-Representante, debido a que cada uno contribuye de manera importante en el éxito del tratamiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. MARTINOVIC, G. G.; SANTORCUATO, C. B.; ALISTER, H. J. P.; PLAZA, ç. C. & RAFFO, S. J. Odontoma compuesto: Diagnóstico y tratamiento. Reporte de casos & revisión de la literatura. Int. J. Odontostomat., 11(4):425-430, 2017.
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3. Diego Esteban Palacios Vivar,* Beatriz Guzmán Monroy,**José Ernesto Miranda Villasana,*** Carlos Alberto Ramos Montoya*. Odontoma compuesto: revisión de la literatura y reporte de un caso con 40 dentículos. Revista ADM 2016; 73 (4): 206-211. www.medigraphic.org.mx.
4. Brenes-Barquero, José Luis “ODONTOMA COMPUESTO: DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO Y MANEJO QUIRÚRGICO. REPORTE DE DOS CASOS CLÍNICOS” Revista Científica Odontológica, vol. 9, núm. 2, julio-diciembre, 2013, pp. 39-43. http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=324231889007
5. Pró Lizuaín Carlos *, Fungi Monetti Myriam **, Beovide Cortegoso Verónica. Odontoma erupcionado: Presentación de un caso y revisión de la literatura- Odontoestomatología / Vol. XVIII. Nº 28 / Noviembre 2016-
6. Harris Ricardo J, Rebolledo Cobos M, Díaz Caballero A, Carbonell Muñoz Z. Odontoma serie de casos. Revisión de literatura. Av. Odontoestomatol 2011; 27 (1): 25-32
7. Lagarón Sanjurjo C, Lagarón Manso G, Lagarón Manso C. Odontoma compuesto: presentación de un caso. Odontol Pediátr 2021;29(2):86-94
8. Miguel Eric García Rivera, María Gabriela Nachón García, Paola Muñoz López, Maximiliano Fernández García, María Cristina García Méndez, Miguel Eric García Méndez Odontoma Compuesto: Reporte de un Caso. Revista Médica de la Universidad Veracruzana / Vol.15, no. 2, julio-diciembre de 2015.
9. Orellana CM y cols. Odontoma compuesto. Revista Adm 2013; 70 (5): www.medigraphic.com/adm. pp 258-262
10. Barría, Alejandra, Buxani, Krishna, Martínez, Gabriela, Porras, Celenia, Quiro, Brandon, Ruiz, Katherine, Sousa, Marisel, Tapia, Yazmin. Odontoma Compuesto: Importancia del diagnóstico radiográfico. Contacto Científico Volumen.1, número.1 enero-junio 2021. Revisión Bibliográfica pág. 38-44.
11. Omar Abel Ricardo Chacón, Yanelsy Cantillo Balart, Sara Jane Simons Preval. Odontoma compuesto. Presentación de un caso. Revista Información Científica. Volumen 97 No. 2 Suplemento marzo - abril 2018.
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13. Guillén-Rivera G, Espina-Suarez ML. Odontoma compuesto en la línea media del maxilar. Rep imagenol Dentomaxilofacial 2022;1(2):12-5.
14. René Pablo Epodes Isasi. María Josefa Tomé Martínez. Mileidys Arrascaeta Martínez, Juan Hernández López. Odontoma compuesto como causa de retención dentaria. Presentación de dos casos clínicos. Multimed. Revista Médica. Granma. Multimed 2019; 23(2) Marzo-Abril.
15. Retención de canino y premolar por lesión benigna de origen odontógeno. Reporte de caso Williams Alexander Ramos García1, Beatriz Gurrola Martínez2, Adán Casasa3. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2020/art-10/
16. Palacios VDE y cols. Odontoma compuesto. Revista ADM 2016; 73 (4): 206-211 www.medigraphic.com/adm