Protocolo para el manejo odontológico interdisciplinario de pacientes con hendiduras orofaciales

INTRODUCCIÓN

Las hendiduras orofaciales, son de las malformaciones congénitas más frecuentes y se producen por una alteración en la fusión de los tejidos que darán origen a la nariz, labio superior y al paladar, durante el desarrollo embrionario.

La boca primitiva inicia su formación entre los 28 y 30 días de gestación con la migración de células desde la cresta neural hacia la región anterior de la cara. Entre la quinta y la sexta semana, los procesos frontonasales y mandibulares derivados del primer arco faríngeo forman la boca primitiva. Posteriormente, los procesos palatinos se fusionan con el tabique nasal medio formando el paladar y la úvula entre los 50 y los 60 días del desarrollo embrionario1. De acuerdo a su etiología, el momento en el desarrollo embrionario en que se producen y sus características epidemiológicas, las HNLAP se clasifican en cuatro grupos: a) fisuras o hendiduras prepalatinas o de paladar primario (que puede afectar el labio con o sin compromiso del alvéolo); b) fisuras o hendiduras de paladar secundario (que pueden comprometer el paladar óseo y/o blando); c) mixtas (con compromiso del labio y paladar) y d) fisuras o hendiduras raras de menor ocurrencia(1,2,3).

Las HNLAP representan una condición genética, determinada por la presencia de varios genes y un gen mayor. Cualquier interrupción o alteración durante el desarrollo y crecimiento prenatal de un individuo, proceso caracterizado por una sucesión de eventos morfológicos, fisiológicos y bioquímicos altamente integrados y coordinados, puede dar origen a malformaciones congénitas(2,3).

El componente ambiental también tiene una gran importancia como causa de las hendiduras orofaciales, y la prevención de esta malformación se podría basar, fundamentalmente, en el control de éste. Existen numerosos trabajos que prueban que fármacos, factores nutricionales, elementos físicos o psíquicos pueden alterar el normal desarrollo del paladar. Estos antecedentes han permitido catalogar a las fisuras faciales como malformaciones de origen multifactorial, con un componente genético aditivo poligénico (2,3).

El tratamiento integral del paciente hendido es complejo, comprende el trabajo en equipo de una gran variedad de especialistas, donde además, no hay esquemas rígidos de tratamiento y cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida del individuo afectado, desde el manejo de la alimentación, patologías otorrinolaringológicas, odontológicas, estéticas, de lenguaje, funcionales y manejo psicológico. El resultado final va a depender de los procedimientos terapéuticos llevados a cabo, del patrón de crecimiento cráneo-facial de cada individuo y, muy especialmente, de la severidad de las alteraciones anatómicas, funcionales, estéticas y psicológicas del niño (3).

El trabajo en equipo y su multidisciplinariedad es esencial para evitar las secuelas prevenibles. En el equipo participan cirujanos, enfermeras, fonoaudiólogos, genetistas, kinesiólogos, odontólogos, odontopediatras, ortodoncistas, otorrinolaringólogos y psicólogos. El éxito de los resultados dependerá de la experiencia del equipo multiprofesional, planificación, investigación y seguimiento metódico de los casos, auditoría de los tratamientos y capacitación constante, independiente de la labor asistencial (1,2,3,4,5,6).

Desde el punto de vista epidemiológico, las HNLAP se han convertido en un problema de salud pública. Estas se encuentran dentro de los defectos de nacimiento más comunes, con una incidencia global entre 1:500 y 1:700 nacidos(7,8,9). Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia de fisuras faciales es de 1,5 en mil al cuadrado, razón que varía según la afinidad étnica, género, y áreas geográficas(10).

La variadísima morfología a que pueden dar lugar las hendiduras orofaciales por implicar la deformidad de 5 estructuras diferentes: la nariz, el labio, el proceso alveolar, el paladar duro y el paladar blando, unido a la posibilidad de que la alteración sea unilateral o bilateral, ha sido siempre un desafío para que se adoptara universalmente una clasificación única y un protocolo determinado para la atención de las mismas(11).

Las hendiduras Naso-Labio-Alvéolo-Palatinas son malformaciones extremadamente desfigurantes que alteran considerablemente la función normal del sistema estomatognático, además de su repercución en el desarrollo psicosocial del individuo afectado y de sus familiares(11,12,13); por ello el tratamiento debe dirigirse no solo al éxito quirúrgico que haga desaparecer o atenuar la malformación sino alcanzar la total rehabilitación funcional, estética y psicosocial del paciente(14,15).

Con base a los planteamientos formulados, este trabajo estableció como objetivo diseñar un protocolo para la atención de los pacientes con hendiduras orofaciales.

METODOLOGÍA

Investigación proyectiva, no experimental, descriptiva, en la cual en primera instancia se realizó una revisión documental, mediante búsqueda electrónica de artículos de revisiones sistemáticas con y sin metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales sobre la atención odontológica a niños y adolescentes con hendiduras orofaciales; a fin de disponer de las mejores y más actualizadas evidencias, según la jerarquía de los estudios GRADE(16) que sirvieran de base para la elaboración de la propuesta de un protocolo multidisciplinario para la atención de este grupo poblacional vulnerable. Posteriormente se elaboró el protocolo basado en la estructura propuesta por Sánchez y col(17) y Kredo y col(18) para este tipo de documentos en el área de la salud.

ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN

Esta investigación se catalogó sin riesgo ya que no requirió consentimiento informado por cuanto no hubo ningún tipo de intervención clínica en humanos.

RESULTADOS

Protocolo de atención odontológica interdisciplinaria para niños y adolescentes con hendiduras orofaciales.

1. Introducción

Un protocolo es un documento de trabajo dirigido a facilitar el trabajo clínico que incluye un conjunto de actividades y/o procedimientos relacionados con un determinado proceso asistencial(19), que contribuyen a normalizar la práctica, disminuir la variabilidad en la atención y los cuidados y mejorar la calidad de atención de los servicios de salud(18). Persigue la unificación de criterios de actuación que estarán basados en la evidencia científica y adaptados al entorno y a los medios disponibles(19). Tanto los protocolos como las guías clínicas tienen una mayor probabilidad de ser válidas cuando en su elaboración se describe la estrategia de búsqueda de referencias empleada y cuando se definen de forma clara la relación entre las recomendaciones y el nivel de evidencia científica disponible(20)

2. Justificación

La propuesta de un protocolo para la atención odontológica interdisciplinaria de los niños y adolescentes con hendiduras orofaciales surge de la necesidad de proporcionar atención focalizada a este grupo poblacional, ya que continúan siendo un desafío para la odontología en su compromiso social y ético de buscar soluciones oportunas y efectivas para los problemas de salud bucal que presentan.

3. Objetivos del Protocolo

Objetivo General:

Guiar al odontólogo y al especialista en la toma de decisiones durante la atención de los pacientes con hendiduras orofaciales.

Objetivos Específicos:

1. Establecer una unidad de criterio en la toma de decisiones en la elaboración del plan de tratamiento para los pacientes con hendiduras orofaciales.
2. Suministrar una metodología para la planificación ordenada y sistemática del plan de tratamiento para los pacientes con hendiduras orofaciales.
3. Integrar un equipo odontológico interdisciplinario en la atención de pacientes con hendiduras orofaciales.
4. Proporcionar un protocolo que sirva de referencia para posteriores actualizaciones.

4. Población objeto

Todos los pacientes niños y adolescentes con hendiduras orofaciales.

5. Recursos institucionales y materiales

Consultorio odontológico, instrumental, materiales e insumos requeridos para los diferentes tratamientos odontológicos.

6. Recursos humanos implicados

Equipo interdisciplinario de profesionales de la odontología (odontólogo general, odontopediatra, ortopedista dentofacial, ortodoncista, cirujano bucal y maxilofacial, higienistas y asistentes dentales.

7. Desarrollo del protocolo

Registros necesarios para el diagnóstico:

• Historia Clínica general y anexo para pacientes con hendiduras oro-faciales.
• Fotografías faciales e intrabucales (en todas las edades: neonatal, lactante menor, lactante mayor, pre-escolar, escolar y adolescente).
• Modelos de estudio (en todas las edades).
• Radiografías: Panorámica, cefálica lateral, oclusal superior, postero-anterior (en todas las edades solo en caso de hendiduras que comprometan tejidos óseos).
• Cone beam de cara (en todas las edades solo en caso de hendiduras que comprometan tejidos óseos).
• Interconsulta con el Equipo Odontológico Multidisciplinario: Odontopediatra, Ortopedista Dentofacial, Ortodoncista, Cirujano bucal y maxilofacial, Periodoncista, Prostodoncista.
• Interconsulta con el Equipo Transdisciplinario: Genética, Psicología, Fonoaudiología, Otorrinolaringología, Kinesiología.

FASE 1: EDAD PRE-NATAL, NEONATAL, LACTANTE MENOR, LACTANTE MAYOR

• Motivación y educación en higiene oral a los padres.
• Saneamiento básico (en edades lactante menor y mayor).
• Ortopedia pre-quirúrgica: Naso-alveolar-molding (NAM).
• Cierre quirúrgico de la hendidura labial (requisitos: 10 a 12 semanas de vida, mínimo 10 libras de peso (4,5 Kg), hemoglobina de 10 g/dl.
  • Hendidura labial unilateral: Queilorrafia de Millard.
  • Hendidura labial bilateral: Queilorrafia de Cronig y Manchester.
• Cierre de la hendidura palatina: Palatorrafia de Von Lagenbeck o técnica de Furlow (entre los 10 y 18 meses de edad).
• Alargamiento del velo del paladar: Faringoplastia de Orticoechea (a los 2 o 3 años de edad).

FASE 2: EDAD PRE-ESCOLAR (4 a 5 años de edad)

• Motivación y educación en higiene oral al paciente.
• Control de placa bacteriana.
• Raspado supra y sub-gingival de ser necesario.
• Tratamiento ortopédico funcional, ortopedia dentofacial y ortodoncia interceptiva, para corregir:
  • Problemas transversales (mordidas cruzadas posteriores unilaterales o bilaterales: Quadhélix, bondeable con tornillo expansor, hass. -Problemas verticales (mordidas abiertas): Erradicador de hábitos parafuncionales.
  • Problemas sagitales esqueléticos (clase III esquelética por deficiencia antero-posterior del maxilar): Máscara de protracción del maxilar (350- 400g de fuerza, de 12 a 14 hrs diarias).
  • Problemas sagitales dentarios (mordida cruzada anterior): Quadhélix sobreextendido hasta el sector anterior, plano de mordida, placas activas con resortes en palatino de dientes antero-superiores. -Problema estético: Fantomas, Lip bumper estético

FASE 3: EDAD ESCOLAR (6 A 11 años)

• Motivación y educación en higiene oral al paciente.
• Saneamiento básico
• Control de placa bacteriana. Raspado supra y sub-gingival de ser necesario.
• Cierre de hendidura alveolar: Injerto óseo-alveolar secundario con injerto autólogo de cresta ilíaca temprano a los 6-7 años de edad (antes de la erupción del incisivo lateral).
• Ventana quirúrgica para erupción de canino o dientes retenidos (después de 3 meses de realizado el injerto).
• Transporte óseo alveolar: para casos de manejo de fistulas oronasales muy severas o en casos en los que haya fracasado el injerto óseo alveolar secundario o terciario.
• Tratamiento ortopédico funcional y/o dentofacial y ortodoncia interceptiva para corregir:
  • Problemas transversales: Mordidas cruzadas posteriores unilaterales o bilaterales (Quadhélix, bondeable con tornillo expansor, hass).
  • Problemas verticales: Mordidas abiertas (erradicador de hábitos parafuncionales). Canteamientos del plano oclusal dentarios (microtornillos con elásticas intermaxilares).
  • Problemas sagitales esqueléticos: clase III esquelética por deficiencia antero-posterior del maxilar (Máscara de protracción del maxilar: 350-400g de fuerza, de 12 a 14 hrs diarias).
  • Problemas sagitales dentarios: Mordida cruzada anterior (Quadhélix sobreextendido hasta el sector anterior, plano de mordida, placas activas con resortes en palatino de dientes antero- superiores).
  • Apiñamiento y rotaciones dentarias (Guía de erupción y técnica 4x2).
  • Agenesia de laterales:

• En pacientes clase I esquelética y perfil recto:

  1ra opción: Fantomas de incisivos laterales superiores (para crear y/o conservar el espacio mesio-distal) con la finalidad de una futura rehabilitación protésica (con Implantes y/o coronas) de incisivos laterales; resultando una relación canina y molar clase I

• 2da opción: Mesializar caninos y sector postero-superior. Caracterizar caninos en laterales, y 1ros pre-molares en caninos, resultando una relación clase I canina y clase II molar.
• En pacientes clase I esquelética y biprotrusión: Anclaje máximo o absoluto superior e inferior. Exodoncia de 1ros pre-molares inferiores. Retracción antero-inferior y de incisivos centrales superiores. Caracterización de caninos superiores en incisivos laterales y de los 1ros pre-molares superiores en caninos; resultando una relación canina y molar clase I.
• En pacientes clase II esquelética: Anclaje máximo o absoluto superior. Retracción de incisivos centrales superiores. Caracterización de caninos superiores en incisivos laterales y de 1ros pre-molares superiores en caninos; resultando una relación canina en clase I, y clase II molar.
• En pacientes clase III esquelética:

1ra opción: Protracción del maxilar con máscara facial. Fantomas de incisivos laterales superiores (para crear y/o conservar el espacio mesio-distal) con la finalidad de una futura rehabilitación protésica (con Implantes y/o coronas) de incisivos laterales; resultando una relación clase I canina y molar.

2da opción: Mesializar caninos superiores y sector postero- superior. Caracterizar caninos superiores en incisivos laterales y 1ros pre-molares superiores en caninos. Anclaje máximo o absoluto inferior. Exodoncia de primeros pre- molares inferiores, máxima retracción antero-inferior; resultando una relación clase I canina y molar.

3ra opción: Combinar ambas opciones anteriores, realizando una protracción del maxilar con máscara facial, Anclaje máximo o absoluto inferior, exodoncia de 1ros pre-molares inferiores, retracción antero-inferior; resultando una relación clase I canina y molar.

4ta opción: Preparación pre-quirúrgica para cirugía ortognática (para ser realizada después de los 12 años de edad). Retracción de incisivos centrales superiores. Caracterización de caninos superiores en incisivos laterales y de los 1ros pre-molares superiores en caninos; resultando una relación canina y molar clase III pre-quirúrgica (descompensación).

5ta opción: Preparación pre-quirúrgica para cirugía ortognática (para ser realizada después de los 12 años de edad). Fantomas de incisivos laterales superiores (para crear y/o conservar el espacio mesio-distal) con la finalidad de una futura rehabilitación protésica (con Implantes y/o coronas) de incisivos laterales; resultando una relación canina y molar clase III pre-quirúrgica (descompensación).

• Vestíbulo plastia labial superior (si es requerida).
• Labio corto o hipoplásico: Cirugía en V-Y o zetaplastia para alargar labio corto y procedimientos de vestibuloplastias, post injerto óseo alveolar secundario.
• Frenillectomía labial superior (si es requerida).
• Exodoncia de dientes atípicos y/o supernumerarios en el área de la hendidura.
• Cierre de fístulas oro nasales.
• Hipoplasia del tercio medio facial: Avance del Maxilar con distracción ósea alveolar.
• Colapso maxilar en dentición permanente: Disyunción palatina con Distractores óseos.
• Incompetencia velo-faríngea: Distracción osteogénica sagital para avance del maxilar.
• Rinoplastias.

FASE 4: EDAD ADOLESCENTE (12 a 18 años)

• Motivación y educación en higiene oral al paciente.
• Saneamiento básico
• Control de placa bacteriana. Raspado supra y sub-gingival de ser necesario.
• Expansión transversal para la corrección de mordidas cruzadas posteriores y atresia del maxilar. Luego de los 14 años en las hembras y de los 16 años en los varones la expansión debe ser quirúrgicamente asistida (mediante una osteotomía segmentaria paramedial).
• Preparación para injerto alveolar terciario Ventana quirúrgica para tracción del canino o dientes retenidos.
• Injerto óseo alveolar tardío.
• Ventana quirúrgica para tracción del canino o dientes retenidos
• Tracción ortodóntica de caninos o dientes retenidos.
• Preparación para cirugía ortognática (Descompensación).
• Cirugía de cubrimiento radicular en el caso de presentar raíces expuestas luego de la tracción de dientes retenidos o recesión gingival en los dientes que estaban adyacentes a la hendidura.
• Cierre quirúrgico de fístulas oronasales.
• Cirugía ortognática; Lefort I para avance del maxilar. Osteotomías en mandíbula y mentón de ser necesarias (el paciente debe poseer los dientes en correcta posición respecto a sus bases óseas).
• Corrección quirúrgica de secuelas: Queiloplastias, rinoplastias.

DISCUSIÓN

Dentro de la etiología multifactorial de las hendiduras orofaciales se constata la influencia de factores tanto ambientales como genéticos; sin embago, aún se carece de evidencia concluyente respecto a la determinación de las causas precisas que los originan, lo cual impide la determinación de medios eficaces que permitan garantizar su prevención. Es por ello que las investigaciones pertinentes se han enfocado primordialmente en el abordaje de estas malformaciones y no en su prevención(21).

Es necesario que en el diseño del plan de tratamiento para estos pacientes sea involucrado un equipo transdisciplinario, cuyos especialistas fundamenten con evidencia científica sus manejos, y planifiquen una revisión periódica de los mismos para sustentar las actualizaciones de los protocolos y guías de manejo de estas malformaciones y favorecer el pronóstico de estos individuos(1).

El presente protocolo hace la sugerencia respecto a tiempos y técnicas quirúrgicas, conociendo que existen diversas escuelas que difieren al respecto; sin embargo, estas pueden ser variadas dependiendo de la experiencia del profesional tratante.

Para el uso exitoso del protocolo propuesto en el tratamiento de pacientes con hendiduras orofaciales, se requieren profesionales actualizados en el conocimiento de cada entidad de dichas malformaciones, así como un formato de historia clínica integral y una exploración clínica exhaustiva que conlleven al diagnóstico preciso, y un plan de tratamiento acertado.

La aplicación del presente protocolo en pacientes con hendiduras orofaciales sería un gran aporte para la sistematización del plan de tratamiento en estos individuos; y se recomienda que toda la producción académica que surja de la puesta en práctica del mismo sea publicado en revistas científicas indexadas para dar a conocer su validez y evidenciar su efectividad en la práctica clínica.

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