Opción no quirúrgica para paciente Clase III esqueletal, revisión de caso clínico

Introducción

En México la problemática de las maloclusiones representa cerca del 75% en adolescentes, encontrándose en este porcentaje la malosclusión clase III con aproximadamente un 10% por lo que, según datos de la OMS, es considerado un problema de salud pública(1).

La clase III se caracteriza por una notoria desarmonía entre el maxilar y la mandíbula, lo cual tiene consecuencias negativas para el paciente, tanto en la parte estética, como en la funcionalidad, hablando específicamente en la masticación, la fonación y la respiración(2). Es por eso que se recurre a la ayuda del ortodoncista.

La etiología de esta maloclusión es multifactorial, es decir, influyen factores hereditarios, hábitos, y en algunas ocasiones la presencia de alguna patología(3).

El tratamiento indicado, y el más adecuado en estos casos es la cirugía ortognática, la cual resulta ser la opción con mejor pronóstico(4). Sin embargo, no siempre es posible para el paciente someterse a este procedimiento. Es por ello que la malosclusión puede ser tratada con camuflaje mediante el tratamiento ortodóntico(5).

La clase III puede clasificarse de diferentes maneras. Anderson hizo la primera división en el año de 1973, denominando 3 “TIPOS” en base a la posición de los incisivos(6):

• Tipo I: los incisivos superiores e inferiores se encontraban alineados, en contacto borde a borde
• Tipo II: incisivos inferiores apiñados y lingualizados(7)
• Tipo III: incisivos superiores apiñados e inferiores hacia labial(8).

De otra manera, Moyers, hace una distinción diferente(9):

• Clase III verdadera: relación molar clase III de angle, con prognatismo mandibular. Esto puede ser causado por aumento del tamaño mandibular o disminución del maxilar(10).
• Clase III falsa: está determinada únicamente por una anomalía de origen dental, en donde los incisivos superiores se encuentran palatinizados y los inferiores lingualizados(11)
• Mordida cruzada anterior: la alteración está delimitada únicamente en la zona anterior(12).

La clasificación de Angle actualmente es considerada únicamente un auxiliar en el diagnóstico, ya que gracias a la llegada de las radiografías lateral de cráneo y los trazos cefalométricos se pudo validar cuando una maloclusion es de tipo dental o esqueletal, sin embargo, se sigue utilizando debido a la facilidad para “identificar” de una manera rápida el caso de cada paciente(13).

La cefalometria consiste en la medición de ciertos puntos específicos localizados en algunas estructuras oseas observadas en la radiografía lateral, estas mediciones nos indicaran según valores “normales” en donde se localiza la afección(14).

Características de la clase III esqueletal

Para poder identificar una clase III esqueletal, se tienen que evaluar una serie de elementos, dentro de los cuales se encuentran; la convexidad facial (profundidad maxilar y facial)(10), la deflexión craneal(15), la base craneal anterior y posterior(16), el punto porion(17), la longitud del cuerpo mandibular(18), el ángulo ANB(19) y el Goníaco, y la línea estética E(20).

Tomando estos elementos en cuenta, la maloclusión clase III desde su estudio cefalométrico presenta las siguientes características:

• Convexidad facial disminuida
• El ángulo de deflexión craneal aumentado
• La base craneal anterior corta(21)
• Rama mandibular disminuida
• Cuerpo mandibular aumentado
• Porion localizado más anterior
• Angulo ANB negativo(22)

Dentro del examen extraoral se observa la curva de Arnett plana o cóncava(23), lo que le da al paciente la apariencia de hundimiento en el tercio medio. De igual manera el mentón se percibe prominente debido a la deficiencia del maxilar(24).

En la revisión intraoral, los molares inferiores se observan hacia mesial, así como los incisivos inferiores por delante de los incisivos centrales superiores(25).

Presentación del caso

Paciente masculino de 26 años de edad que se presenta a la clínica de ortodoncia del consorcio educativo COYDE de San Luis Potosí; su motivo de consulta fue . No presenta datos patológicos ni antecedentes de enfermedades sistémicas, tampoco disfunción de la ATM.

Examen clínico integral

1. Análisis estético frontal: el paciente presenta un biotipo dolicofacial, con laterognasia hacía la derecha y tercio inferior aumentado, en la fotografía de sonrisa se observa desviación de la línea media.
2. Análisis de perfil: perfil cóncavo, ángulo mentolabial reducido y labio protrusivo.
3. Análisis Intraoral: mordida cruzada anterior y posterior bilateral, clase molar y canina III, incisivos centrales superiores con giroversión.

Diagnóstico

1. PROBLEMA DENTARIO: relación molar III, overjet negativo.
2. PROBLEMA DENTO- ESQUELÉTICO: protrusión mandibular, mordida cruzada anterior y posterior bilateral.
3. PROBLEMA ESTÉTICO: longitud del labio inferior aumentado
4. PROBLEMA DETERMINANTE: dolicofacial
5. PROBLEMA ESQUELPETICO: clase III ósea

Análisis cefalométrico

Plan de tratamiento

De acuerdo con la evaluación de los datos clínicos, faciales, cefalométricos y dentales se decide que el procedimiento de elección es un tratamiento ortodóntico de “camuflaje”, y de esta manera lograr cumplir con los objetivos planteados, los cuales son: mejorar el perfil, lograr una mordida borde a borde y coordinar los arcos.

Se decide utilizar aparatología Alexander slot 0.022 con tubos en primeros molares superiores e inferiores. Para compensar la clase III se decide realizar extracciones.

El tratamiento se realizará en tres fases:

Fase de alineación y nivelación

Se colocó aparatología Alexander para lograr la alineación y nivelación dental, así como para alinear los incisivos centrales superiores y coordinar las arcadas dentales. Se siguió la secuencia de arcos en la cual se colocaron arcos 0.012 NiTi superior e inferior, tres meses después 0.014 NiTi superior e inferior, se utilizaron barriles de rotación para la alineación de los incisivos superiores (Figura 3,4,5)

Fase de odontectomia

Se realizó la planeación de las extracciones de los primeros premolares inferiores, en un primer momento se sugirió realizarlas hasta que la secuencia de arcos estuviera en 0.016x0.022, sin embargo, el paciente opto por realizarlas al inicio del tratamiento, por lo cual se realizó anclaje con cadena y botones en sector postero inferior. (figura 6,7,8)

Fase del cierre de espacio

Se comenzará con el cierre de espacios una vez que la secuencia de arcos lo permita. (Figura 9,10,11)

Conclusiones

• El éxito en el tratamiento de un paciente clase III esqueletal depende de que se realice un correcto diagnóstico, y de que se considere la mejor opción para cada caso.
• La opción de “camuflaje” resulta ser una buena alternativa para aquellos pacientes esqueletales que no cuentan con el recurso necesario para la cirugía ortognática.
• Considerando que la clase III es la más complicada de solucionar, el tratamiento debe basarse en el conocimiento de la cavidad bucal, y de los principios de biomecánica.

Referencias Bibliográficas

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4. Moyers RE. Manual de Ortodoncia. 1era ed. Argentina: Editorial Mundi; 1976.
5. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Ortodoncia Contemporánea. 4ta ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
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10. Gregoret J, Tuber E, Escobar H, Matos da Fonseca A. Ortodoncia y Cirugía Ortognática. Diagnóstico y Planificación. 2da Ed. NM Ediciones. Madrid: 2008.
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