Caso clínico: Tracción de incisivo central superior impactado

Introducción

Un diente impactado es aquel con una erupción detenida parcial o total. La frecuencia que tienen los incisivos centrales superiores es del 4% siendo muy poco frecuentes a comparación de un tercer molar 35% y caninos 34%.(1)

Los incisivos superiores pueden llegar a sufrir un bloqueo de forma mecánica o cambios en su erupción por algún diente supernumerario o traumatismo. Otros factores son una discrepancia entre el tamaño del maxilar y el tamaño dental, un patrón de erupción anormal, una alteración en la reabsorción de dientes deciduos, malposición del gérmen, quistes y tumores odontogénico así como fibrosis gingival.(2,3)

Se debe realizar un manejo interdisciplinario para poder lograr una atención integral, siendo estos casos la ortodoncia y cirugía maxilofacial.(4) Como tratamiento para dientes impactados está la opción ortodóncico-quirúrgico, donde estos pueden encontrarse con o sin migración dental.(2,4,5)

La exposición quirúrgica se realiza con extrusión ortodóncica, aplicando una tracción que puede realizarse con aparatología fija o removible para posicionar en su lugar al incisivo central maxilar, teniendo también una posición estética que involucra tejidos duros y blandos.(6)

Su pronóstico depende de la edad, posición, morfología, tamaño, maduración radicular y el método de tracción.(2)

Una tracción exitosa no es solo la incorporación del órgano dental en la arcada, también se debe incluir una aceptable condición radicular con la menor posibilidad de reabsorción, buen soporte óseo y tejido gingival así como una relación oclusal funcional.(7)

Se puede utilizar un arco continuo de molar a molar para controlar los movimientos indeseables, utilizando un arco de acero rígido y de mayor calibre, para llegar a esto se necesita bastante tiempo y la resultante de las fuerzas en su perspectiva tridimensional no son totalmente direccionadas.(8)

Otra opción es un anclaje con placa de acrílico fija o removible, cubre el paladar y es de superficie amplia con el objetivo de reforzar el anclaje.

Si va cementada puede retener alimentos y en los removibles se necesita la cooperación del paciente con el cambio de elásticos.(8)

Caso clínico

Paciente masculino de 12 años 6 meses de edad a la Universidad Autónoma de Nayarit con motivo de consulta “tengo los dientes chuecos”. En la valoración se observa la ausencia clinica del OD21,34 y 44, se realizaron estudios de imagenología en el que se observo la presencia del OD21 impactado con su apice cerrado, y confirmamos la ausencia de los OD 34 y 44. (Imagen 3 y 4)

Se clasifica como paciente dental clase I molar, incisivos superiores e inferiores retruidos y retroinclinados.

Discrepancia óseo dentaria de -9 mm superior y -11mm en inferior, con mordida cruzada OD16-46, clase I esqueletal y tejidos blandos con labios dentro de la norma. (Tabla 1)

Plan de tratamiento

Exodoncias OD 14 y 24, tracción del OD21 y verticalización del OD47

Mecanoterapia

Se colocó aparatología fija con prescripción MBT slot 0.022” con anclaje moderado usando técnica directa, en arco superior se colocó barra transpalatina con tubos MBT slot 0.022” con activación para expandir y en el arco inferior se colocó arco lingual con tubos MBT slot 0.022” activado para estrechar arcada y descruzar mordida. Se inició con arco 0.014 NiTi (Imagen 6).

Una vez alineado y nivelado se coloco bloque de OD13-16 con open-coil entre OD11-22 activado con perlas de resina (Imagen 7). Después de conseguir el espacio para incorporar el OD 21, se realiza la cirugía para colocación de botón. (Imagen 8)

Se empezo a traccionar con un arco 0.017X0.025 de acero con loop para tracción, activándolo con un módulo a la cadena. Posterior se bajo a un arco 0.016X0.022 de acero con open-coil entre OD11-22 y realizándole una cupla al OD21.

Al arco 0.016X0.022 de acero se le realizo un doblez tipo bypass para lograr la rotación del OD21 y se le cambiaron la posición de los botones a las caras vestibular y palatina para realizar una cupla, también se le colocó un protector de carrillos.

Una vez alineado y nivelado el OD21(Imagen 9) se indica la exodoncia del OD24 y se bajó a un arco 0.016 acero con bloque en OD25-27 y cadena elástica OD23-26, en el arco inferior con un arco 0.016X0.022 se le realizo una curva inversa cinchado. El periodoncista le realiza frenilectomía del frenillo labial para tener una mejor estética en los margenes de cenit.

Para la finalización del caso se mantuvo al paciente en arcos 0.017X0.025 de acero, donde en el arco superior se realizó bloque de OD17-27 con protector de carrillos entre los OD12-13 y 22-23 para realizar restauraciones estéticas de ambos laterales superiores.(Imagen 10)

Discusión

Estos casos son factibles de realizar de una manera interdisciplinaria, con un buen diagnóstico y teniendo claro el plan de tratamiento, obteniendo resultados óptimos y la satisfaccion del paciente por el cambio que se logra.(5)

La tracción se realizó con un anclaje fijo y una extrusión del incisivo sin la necesidad de cooperación del paciente, pero si con arcos de acero y de gran calibre con técnica modificada de bypass el cual se le aplicaron fuerzas ligeras y constantes para disminuir la posibilidad de reabsorción radicular. Se opto por realizar esta técnica de aparatología fija ortodóncico-quirúgico por ser de forma conservadora.(1,2,3,7,8,9,10,11)

Teniendo un pronóstico siempre de forma reservada debido a una formación completa del apice, pero las condiciones para realizar el procedimiento se encontraban favorables en la tomografía. Como una posibilidad desafortunada que pudo haberse presentado es el uso inadecuado de los principios biomecánicos y biológicos afectando no solo el diente traccionado, sino que tambien los dientes vecinos como elementos de anclaje.

No se opto por la alternativa como metodo de anclaje de una férula acrílica, ya que los objetivos deseados con el paciente no se podian cumplir al no encontrarse el espacio a donde llevar el diente impactado, ni tampoco se iba a resolver las rotaciones y malposiciones.(4,6,12)

Referencias Bibliográficas

1. Truque OG, Longlax MC, Bendahan ZC, Ramírez K. Manejo quirúrgico y ortodóntico del incisivo central permanente impactado en posición ectópica: Reporte de un caso. Univ Odontol. 2014 Ene-Jun; 33(70): 175-185. http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.UO33-70.mqoi
2. Aguilar Salas VM, Benavides Febres EV. El uso de un cantiléver para el tratamiento ortodóncico del incisivo impactado en posición horizontal. Rev haban cienc méd [Internet]. 2021 [citado ]; 20(3):e2882. Disponible en: http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/2882
3. Rodríguez JA, Rodríguez H, Topel H, Acosta MG, Hirschhaut M. Tratamiento ortodóncico-quirúrgico de incisvo central superior impactado, asociado a diente supernumerario. Reporte de caso. Ortod. Esp. 2020; Vol. 58 (3); 117-130 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2395921517300880?ref=pdf_download&fr=RR-2&rr=91dcbc774d82f08a
4. Pulido Y, Gounelas S, Rezk A. Aparato tipo Hawley con modificaciones en incisivo central retenido por supernumerarios. Rev Ciencias Médicas [Internet]. 2021 Abr [citado 2024 Ago 23] ; 25( 2 ): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942021000200020&lng=es Epub 01-Abr-2021
5. Reyes J, Gurrola B, Casasa A. Tratamiento ortodóncico con tracción e incorporación del incisivo central retenido. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Año 2012. https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2012/art-2/
6. Sánchez-Achío T. Tracción de un incisivo central superior en posición ectópica con un aparato de hawley modificado: reporte de un caso clínico [Traction of a superior central incisive in ectopic position with a modified hawley appliance: a clinical case report]. Rev Cient Odontol (Lima). 2022 Mar 30;10(1):e101. Spanish. doi: 10.21142/2523-2754-1001-2022-101. PMID: 38389915; PMCID: PMC10880709.
7. Mesiodens y tracción ortodóntica de incisivo central superior.Caso clínico Revista ADM Septiembre-Octubre 2010 Vol. LXVII Número 5 pp 237-40 https://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2010/od105g.pdf
8. Aguilar SVM, Benavides FEV. El uso de un cantiléver para el tratamiento ortodóncico del incisivo impactado en posición horizontal. Revista Habanera de Ciencias Médicas. 2021;20(3):1-8. https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=110462
9. Acosta R., Gamez A., Salazar O, Von B. (2024). Erupción forzada de incisivos centrales superiores permanentes retenidos como consecuencia de dientes supernumerarios. Reporte de caso. Revista Científica CMDLT, 17(1). https://doi.org/10.55361/cmdlt.v17i1.433
10. Fernández E, Hernández A, Lucas P, Ortiz A. Manejo ortodoncicoquirúrgico de un incisivo central superior impactado debido a un mesiodens. Rev. Odontología Pedíatrica (Madrid) 2015. Vol. 23, N. 3º, pp 210-218. https://digitum.um.es/digitum/handle/10201/142642
11. Estrada A, Katagiri M. Tratamiento ortodóntico-quirúrgico de incisivo central impactado. Revista Mexicana de Ortodoncia 2017. Vol 5, Num 3, pp 190-195. https://doi.org/10.1016/j.rmo.2017.12.011
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