Frenectomía labial en paciente pediátrico. Reporte de un caso

Introducción

Un frenillo labial es una banda de tejido conjun¬tivo fibroso o/y muscular, cubierto de una membrana mucosa, ubicadas en el maxilar superior e inferior. Esas estructuras son pliegues mucosos localizados en la línea media que une, la superficie interna del labio y la encía. Histológicamente, contienen fibras elásticas y colágeno, en las muestras de biopsias frecuentemente se diferencian fibras de músculo estriado (1). Frecuentemente, el frenillo labial inferior suele ser de menor tamaño, en comparación con el frenillo labial superior. Estos frenillos suelen pasar desapercibidos en el examen clínico bucal, aunque pueden causar ciertas anomalías o alte¬raciones como problemas ortodóntico-ortopédicos, estéticos, formación de diastemas, dificultades foné¬ticas y patología periodontal (2).

En algunos casos es posible apreciar frenillos labiales sobreinsertados, también denominados frenillos hipertróficos, los cuales se consideran anómalos y afectan en gran medida a la población infantil (3).Un frenillo con sobreinserción en el maxilar a menudo suele estar relacionado a la presencia de dias¬tema entre los dientes incisivos. El cual puede detener la evolución de un tratamiento ortodóntico, provocar acumulación de alimentos que a su vez generan problemas de autoclisis en el vestíbulo, elevar el bermellón, provocar un labio superior corto impi¬diendo un buen sellado labial y, en casos extremos, dificultar el movimiento del labio superior o producir alteraciones en la fonética del paciente. Cuando dicha inserción es anormal, puede interferir con la colocación adecuada del cepillo de dientes, dificultando la higiene oral y causando acumulación de placa bacteriana, tracción de los tejidos de las encías y recesión gingival. También, puede dificultar la adaptación de prótesis dentales removibles y provocar lesiones mecánicas en los tejidos bucales.

Con respecto al frenillo labial inferior los problemas de diastema en la línea media no son relevantes, ya que este se encuentra frecuentemente asociado a enfermedad periodontal. Esta banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad del espacio normal entre la raíz de un diente y la encía, desplazando los tejidos marginales y disminuyendo la cantidad de encía adhe¬rida. Al no disponerse de suficiente encía adherida, el problema se vuelve clínicamente significativo, pues es capaz de producir recesión del margen gingival (4,5).

Es frecuente en la consulta que al momento de realizar el examen clínico integral, se ignoren o pasen desapercibidas ciertas anomalías o tipos de alteraciones de los frenillos, como problemas ortodóntico-ortopédicos, estéticos, formación de diastemas, dificultades fonéticas y patología periodontal. En ciertos casos, se pueden apreciar frenillos labiales sobreinsertados, los cuales se catalogan como frenillos hipertróficos, estos son considerados anómalos y afectan en gran medida a la población infantil. (6,7)

Relación frenillo-diastema:

La discusión acerca de la relación diaste¬ma-frenillo se puede agrupar en tres gran¬des posiciones:

1. Los que sostienen que el Frenillo Labial Superior (FLS) de inserción baja o anó¬malo es el responsable del diastema, no sería el tejido en sí, sino el movimiento de éste lo que produciría el distanciamiento interincisal.
2. Los que mantienen que el frenillo anómalo es resultado del diastema, en tanto que la presión ejercida por los dientes adyacen¬tes es escasa para producir su atrofia.
3. Aquellos que sostienen que el frenillo anó¬malo y el diastema son entidades inde-pendientes una de la otra. (8)

Causas frecuentes de diastemas.

1. Frenillo labial grande. Si el frenillo ante¬rior vestibular o bucal se desarrolla en exceso y llegara a encía actuaría como barrera y así evitaría que los dientes in¬cisivos se junten, originando el Diastema Medio Interincisal (DIM), pueden pre¬sentarse anomalías en los demás freni¬llos que hay en la boca en la lengua en el labio inferior y pueden hacer que otros dientes se separen.
2. Problemas por ausencia de uno o varios dientes o de tamaño de los dientes. Si faltan uno o más dientes de seguro apa¬recerán diastemas, del mismo modo in¬terviene el tamaño de los dientes si uno es pequeño los otros migraran a ese es¬pacio configurándose diastemas o es¬pacios interdentales.
3. Empuje de la lengua contra los dientes. La presión ejercida por la lengua hacia los dientes que muchas veces es in¬consciente, aparentemente no perjudi¬cial, pero por el factor tiempo repetitivo de este acto provocaría aparición de diastemas en los dientes sujetos a ese empuje fuerza o presión.
4. Mayor crecimiento del hueso maxilar. El crecimiento más allá de lo normal del maxilar, en algunos pacientes provoca desarmonías, desequilibrios debido a espacios amplios no requeridos, lo que conlleva a la aparición de diastemas, debido a que los dientes tienen más es¬pacio, que el que pueden ocupar no lo harán entonces, surgirán espacios entre ellos. (8,9)

Tratamiento

Para tratar quirúrgicamente los frenillos con morfología inadecuada se plantean diversas técnicas; entre las más comunes se encuentra la frenectomía y la freno¬tomía o reposición apical del frenillo. Estos tipos de cirugías mucogingivales son intervenciones fundamen¬tales para la conservación de la salud periodontal y el aspecto estético de los pacientes. (10,11,12)

Con respecto a la frenotomía, este procedimiento no consigue eliminar el frenillo labial, sino que lo traslada al fondo del vestíbulo, y tiene el inconveniente de producir una masa de tejido excesivo en el fondo del vestíbulo, produciendo cicatrización retráctil en direc¬ción del frenillo labial. Mientras que la frenectomía consiste en la extirpación completa del frenillo labial superior e inferior. (10,11,12,13)

La técnica clásica, también llamada frenectomía simple, sigue siendo la más usada; sin embargo, existen diversas modificaciones en el procedimiento como lo son la técnica de Miller, la romboidal, la Z-plastia, la frenectomía utilizando electrocauterio y técnicas quirúrgicas con láser. (13,14)

Reporte del caso

Se trata de paciente femenino, de 8 años de edad, natural y procedente de Valencia. Estado Carabobo. Asiste la consulta de Odontopediatría de control, para planificación de tratamiento de ortopedia funcional de los maxilares, la paciente refiere inconformidad por un diastema entre los incisivos centrales, compatible con inserción baja del frenillo lingual.

Al practicar el examen estomatológico se observó frenillo hipertrófico labial superior de implantación baja, situado en la encía marginal y que ejercía tensión desde la superficie vestibular a la palatina. Dicha ubicación provocó el diastema observado entre los dientes incisivos centrales. (Figura 1A y 1B). A la exploración presentaba diastema en los incisivos centrales superiores, por lo que se indica el tratamiento quirúrgico para una mejor movilidad labial y beneficios estéticos.

Posterior a la valoración por parte del equipo interdisciplinario, Ortodoncia, Odontopediatría, Periodoncia y Cirugía, Se le explica la situación a los padres así como la correspondiente firma en el consentimiento informado con respecto al procedimiento quirúrgico que se le debía realizar a la paciente, se indicaron los exámenes de laboratorio preoperatorios y se planificó la cirugía.

Con el diagnóstico frenillo labial hipertrófico con inserción alterada, se procedió a realizar el procedimiento quirúrgico. Previa asepsia y antisepsia del campo operatorio, se anestesió localmente a la paciente mediante la técnica infiltrativa, de 1 cartucho de 1.8 ml de clorhidrato de lidocaína al 2% con epinefrina diluida 1:100,000. (Figura 2A). Se procedió a realizar la cirugía que consistió en frenectomía labial superior empleando la técnica de ablación romboidal.

Tras la anestesia por infiltración vestibular y palatina se realizó prensión del frenillo mediante dos pinzas hemostáticas (mosquito rectas), una cercana al labio y otra a la encía adherida. (Figura 2B).Se cortaron las inserciones al labio superior y a la encía vestibular con bisturí convencional y electro bisturí. (Figura 3A y 3B). Una vez retiradas las pinzas hemostáticas con la sección triangular del frenillo, se evidenció herida romboidal, en cuya profundidad se presentaban inserciones musculares que fueron desin¬sertadas con el periostotomo de Freer, preservando el periostio. Se realizó hemostasia, seguido de sutura de la herida con nylon negro monofilamento 4/0 (Ethilon™) en dirección corono-apical. Al terminar la primera fase de la diéresis se debe observar el desprendimiento nítido de la inserción del frenillo. Con este desprendimiento se intenta evitar la recidiva. Se indica la reposición del frenillo labial superior mediante la técnica lineal horizontal, con el uso de bisturí 15c y sutura con hilo Nylon 4/0. (Figura 4A).Se realiza asepsia extraoral del paciente con Yodo Povidona (Povidyn) la cual se aplicó con una pinza hemostática con una gasa, e intraoral con Clorhexidina al 0,12 % la misma que el paciente mantuvo en su boca durante 30 segundos, posteriormente se colocó cemento periodontal quirúrgico para proteger la herida. (Figura 4B)

Se explicó a los padres las indicaciones postoperatorias, reposo relativo, mantener una dieta blanda, higienizar la cavidad oral, enjuagues con clorhexidina al 0,12 %, dos veces al día por 7 días, prescripción de AINEs. No tironear la parte externa del labio ya que puede provocar que la sutura se suelte y generar una brida cicatrizal antiestética. Control y retiro de sutura después de quince días. (Figura 5A y 5B). El postoperatorio se desarrolló sin complicaciones. Se realizó el control anual y se observó cierre total del diastema y alineación dentaria. (Figura 5A y 5B)

En el presente reporte de caso clínico, se buscó determinar la mejoría funcional y estética que pueden obtener los pacientes que padecen de un frenillo labial superior de implantación alterada, mediante el empleo de una técnica segura y efectiva conocida como frenectomía labial, la cual también tendrá un aporte en mejorar y facilitar la higiene oral, ayudará a prevenir problemas dentales como el desarrollo de diastemas y prevenir problemas adicionales asociados con la presencia de espacios.

Discusión

Para tratar quirúrgicamente los frenillos con morfología inadecuada se plantean diversas técnicas; entre las más comunes se encuentra la frenectomía y la freno¬tomía o reposición apical del frenillo. Estos tipos de cirugías mucogingivales son intervenciones fundamen¬tales para la conservación de la salud periodontal y el aspecto estético de los pacientes (13,14)

Con respecto a la frenotomía, este procedimiento no consigue eliminar el frenillo labial, sino que lo traslada al fondo del vestíbulo, y tiene el inconveniente de producir una masa de tejido excesivo en el fondo del vestíbulo, produciendo cicatrización retráctil en dirección del frenillo labial. Mientras que la frenectomía consiste en la extirpación completa del frenillo labial superior e inferior.

La técnica clásica, también llamada frenectomía simple, sigue siendo la más usada; sin embargo, existen diversas modificaciones en el procedimiento como lo son la técnica de Miller, la romboidal, la Z-plastia, la frenectomía utilizando electrocauterio y técnicas quirúrgicas con láser.

En el presente caso la técnica empleada fue la frenec¬tomía mediante ablación romboidal, la cual es cómoda, fácil de realizar y no produce gran contractura cica¬trizal que pueda llevar a problemas periodontales; a diferencia de la ablación simple que, a pesar de ser la técnica más utilizada, no se recomienda porque sus inconvenientes superan ampliamente la simplicidad de su realización debido a que a menudo no se elimina el tejido sobrante, objetivo de toda frenectomía (13,14).

Actualmente, la técnica quirúrgica con láser presenta gran acogida para tratar los frenillos patológicos; se estableció que la cirugía con láser de diodo tiene ventajas en comparación con las demás técnicas quirúrgicas debido a la mayor precisión, menor inflamación, dolor y sangrado y mejor aspecto de la cicatriz. El uso del láser ha demostrado ser eficaz en la eliminación de frenillo labial y que la técnica de ablación simple genera mayor inflamación y dolor postoperatorio. (14)

Sin embargo, la principal desventaja de la frenectomía con láser en comparación con la electrocirugía o las técnicas convencionales de incisión con bisturí, es el tiempo y el cuidado requerido para la extirpación del frenillo con el objetivo de alcanzar menor dolor por la generación de calor durante el procedimiento. De igual forma, se afirma que el uso de láseres es cada vez más popular y proporciona resultados satisfactorios. No obstante, se necesitan más ensayos aleatorios controlados con parámetros de resultados claros que demuestren los beneficios potenciales del láser frente al uso de bisturí para la terapia quirúrgica, ya que no hay un alto nivel de evidencia en los conceptos terapéuticos actuales. (14)

Conclusiones

Actualmente existe controversia con respecto al tiempo ideal para efectuar la frenectomía labial, si previo, concomitante o posterior al tratamiento ortodóntico. El amplio conocimiento que se tenga del tema, la experiencia del especialista y el análisis cuidadoso de cada caso siempre ayuda a determinar el momento oportuno para su tratamiento. Por otro lado, en rela¬ción con el manejo quirúrgico de los frenillos labiales patológicos, el odontólogo debe utilizar ayudas diag¬nósticas específicas y establecer posibles diagnósticos diferenciales para la elección de un tratamiento ajus¬tado a las necesidades del paciente.

En conclusión, la frenectomía labial superior es un procedimiento efectivo y seguro para corregir problemas relacionados con el frenillo labial. Al eliminar o modificar el frenillo, se permite una mayor movilidad del labio superior, lo que puede mejorar la función del habla, la masticación y la estética facial. Además, este procedimiento suele ser relativamente sencillo y de rápida recuperación, con mínimas molestias y riesgos asociados.

No obstante, es importante considerar que cada caso es único, y se deben tener en cuenta las recomendaciones específicas de un profesional de la salud oral antes de someterse a esta cirugía. Un odontólogo o cirujano bucal con experiencia evaluará la condición del frenillo labial y determinará si la frenectomía es requerida y apropiada en cada situación.

En resumen, el caso clínico presentado destaca los beneficios funcionales y estéticos de la frenectomía labial superior en una paciente con frenillo labial superior hipertrófico y de baja inserción. Los resultados obtenidos respaldan la literatura y evidencia científica existente y sugieren que este procedimiento puede mejorar significativamente la movilidad del labio, la fonética, la masticación, así como la estética facial.

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