Manejo ortodóncico con agenesia bilateral de los incisivos laterales superiores

    Mauricio Servin Muñoz. Residente del segundo año de la maestría en el Centro de Estudios Superiores en ortodoncia (CESO), Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor de la maestría del CESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular "C" en la FES Zaragoza. Dr. Adán Casasa Araujo director del CESO

Resumen
La contribución de la odontología estética resulta fundamental para la resolución de algunas maloclusiones. En el caso de agenesia bilateral de los incisivos laterales superiores existen algunas alternativas terapéuticas. Mantener o recuperar el espacio correspondiente a los incisivos superiores laterales y colocar una prótesis sustitutiva. Cerrar el espacio de las agenesias ya sea con extracción o no de premolares inferiores. Al cerrar los espacios de las agenesias también se puede colocar una prótesis sustitutiva de los segundos premolares superiores. En este caso clínico la fase terapéutica consistió en el cierre de espacios y extracción de premolares inferiores, dándole características a los caninos como laterales. Siendo una paciente de 16 años 2 meses de edad, con clase I esquelética, Hiperdivergente, clase I molar bilateral, clase III canina bilateral, agenesia de lateral superior bilateral. Mordida cruzada anterior, apiñamiento severo antero inferior, paladar hendido submucoso.

Palabras clave: agenesia, odontología estética, apiñamiento severo.



Abstract
The contribution of cosmetic dentistry is essential to the resolution of some malocclusions. In the case of bilateral agenesis of upper lateral incisors are few therapeutic alternatives. Maintain or recover the amount of space the lateral upper incisors and place a replacement prosthesis. Close space agenesis either extraction or lower premolars. Closing spaces agenesis can also place a prosthetic replacement of the second premolars. In this case report the therapeutic phase consisted in closing extraction spaces and lower premolars, giving characteristics to canines as lateral. Being a 16 years 2 months of age, skeletal Class I, hyperdivergent, bilateral molar class I, class III canine bilateral, bilateral agenesis of upper lateral. Anterior cross bite, severe anterior crowding lower submucosal Cleft palate.

Keywords: agenesis, cosmetic dentistry, severe crowding


Introducción

La agenesia de incisivos laterales superiores puede ser uni o bilateral es bastante común, con una prevalencia que oscila entre 1.7 y 2.5%, en poblaciones de origen caucásico.1,2 La agenesia se debe a una alteración de en el proceso de formación del diente, ya sea en la fase de iniciación de en la de proliferación del germen. Cuando la alteración tiene lugar en un momento más avanzado del desarrollo, durante los estadios de diferenciación, se producen aberraciones morfológicas como la microdoncia simple y la morfología conoide3,4 Algunos autores han atribuido la agenesia bilateral de los incisivos laterales permanentes a un trastorno en la fase de fusión de los procesos nasales medios del embrión, similar al que se da en la fisura palatina donde también existen agenesia de órganos dentarios.5,6. Argumentos a favor y en contra del cierre de espacios a favor: Tratamiento más biológico, ya que evita la introducción de un cuerpo extraño como sería un implante o los convencionales adheridos7, Resultados más estéticos, cualquier prótesis supone la colocación de un elemento artificial en una zona visible de la cara, y su color, transparencia y márgenes gingivales demuestran siempre en mayor o menos medida diferencias con lo natural 8. Solución definitiva en una sola fase, el tratamiento puede concluirse definitivamente una vez se pone fin a la ortodoncia, sea cual sea la edad del paciente e independientemente de que haya terminado o no su crecimiento.9 Mayor salud periodontal, al cerrar los espacios ortodóncicamente, las papilas interdentarias se conservan perfectamente v.s. la obtención de papilas con implantes o prótesis.10 Menores costos, ya que solo se limitan a costo meramente ortodóncico y no aumentando el costo de la parte protésica. Argumentos en contra; Peor función debida a que no se obtiene la protección canina ya que las raíces del premolar no están preparadas para dicha carga oclusal. Menos estabilidad debido a que existe un mayor riesgo de recidiva con reapertura parcial de los mismos.11 Tratamiento. En la agenesia bilateral de los incisivos laterales superiores existen varias alternativas terapéuticas. Mantener o recuperar el espacio correspondiente a lo incisivos laterales superiores y colocar una prótesis sustitutiva, ya sea sobre implantes convencional o adhesiva obteniendo una relación molar bilateral clase I. Cerrar el espacio de las agenesias mesializando los sectores laterales obteniendo una relación final clase II. Cerrar el espacio de las agenesias en la arcada superior y extraer dos dientes de la arcada inferior o rellenar con un implante unitario en el espacio abierto entre el primer molar y el segundo premolar obteniendo una relación molar bilateral de clase I11.


Reporte de Caso

Es una paciente femenina de 16 años 2 meses de edad que acude a al CESO, para tratamiento ortodóncico. En el diagnóstico es clase I esquelética, hiperdivergente, clase I molar bilateral, clase III canina bilateral, agenesia de lateral superior bilateral. Mordida cruzada anterior, apiñamiento severo anteroinferior, paladar hendido submucoso. Se observa la hiperdivergencia en la radiografía lateral de cráneo figura1 del mismo modo se ve un perfil recto en la fotografía extraoral figura 2.

Fig. 1
Radiografía lateral de cráneo de inicio

Fig.2
Extraoral de perfil

En los estudios intarorales vemos en las fotografías, las relaciones molares clase I y caninas clase III, así como lo mordida cruzada anterior, se muestran, en la lateral derecha figura 3, y en la frontal, figura 4 así como en la lateral izquierda figura 5. Se observa la clase III canina de la paciente, en este momento se decidió como plan de tratamiento, tomar los caninos como laterales y dejar a los primeros premolares como caninos.

Fig. 3
Lateral derecha

Fig. 4
Intraoral frontal

Fig. 5
Lateral izquierda

Se observa el apiñamiento severo anteroinferior en la fotografías oclusal inferior Figura 6 y la agenesia de laterales la podemos observar en la radiografía panorámica, figura 7.

Fig.6
Oclusal inferior

Fig 7
Rx panorámica con 3eros molares en formación

El plan de tratamiento: Se utilizaron brackets con prescripción Roth, fue mediante la alineación, nivelación, el cierre de espacios, detallado y retención. Para el apiñamiento inferior se realizó por medio de las extracciones de O.D. 44 y 35 se decidió por el segundo premolar inferior debido a que este ya tenía un tratamiento restaurativo y se considera dejar la mayor cantidad de dientes sanos. Por lo que se hizo un cierre de espacios de esa zona de forma recíproca, figura 8.

Fig. 8
Oclusal Inferior de progreso

Para la caracterización de los laterales a caninos se hicieron ameloplastias de manera progresiva, paulatina y muy ligeros, para darle oportunidad a la dentina de formar dentina remineralizada y evitar así la sensibilidad dental, del mismo modo con los desgaste selectivos de los premolares. Como se ve en la fotografía oclusal superior del estudio de progreso, figura 9 y en la fotografía frontal Intraoral en el estudio de progreso, figura 10.

Fig. 9
Superior progreso

Fig. 10
Frente progreso

Estudios finales

Observamos el éxito de tratamiento planteado, con las ameloplastias seleccionadas y dándole una anatomía adecuada tanto de los caninos como de los laterales, figura 10. Se logró una mejor forma de arco y se liberó, el leve apiñamiento que presentaba oclusalmente, figura 11. Se lograron unas adecuadas clases caninas y molares y un correcto overjet y overbite, figura 12.

Fig. 10
Frente Intraoral final

Fig. 11
Comparativo de inicio a final, vista oclusal superior

Fig. 12
Vista lateral derecha e izquierda finales

En las radiografías panorámicas se muestra un adecuado paralelismo radicular, figura 13. Y en la radiografía lateral de cráneo se mantiene esa hiperdivergencia, figura 14.

Figura 13
Rx panorámica final

Figura 14
Rx Lateral de cráneo final

Resultados

El tallado o las ameloplastias de los dientes seleccionadas, fueron realizados en el paciente, y se cumplieron satisfactoriamente los objetivos propuestos, se le devolvió la estética y funcionalidad, el tiempo de tratamiento fue de 2 años y 1 mes, fotografías comparativas inicio final, fig. 15

Fig.15
Frente, la paciente inicio con clase III canina y mordida cruzada anterior y al final del tratamiento termino con clase I canina bilateral y adecuado overjet y overbite.


Discusión

Zimmer menciona que el cierre de espacios en las agenesias bilaterales de incisivos laterales superiores puede ser considerado una alternativa válida frente a soluciones protésicas.12 En nuestra paciente se optó por este tratamiento para solucionar el problema, debido a que los espacios ya estaban cerrados y pensar en la otra alternativa, que sería, el hecho de volverlos a abrir simplemente prolongaría más el tiempo de tratamiento. Se consideró también el adecuado contorno gingival, que tenía, lo que facilitaba la esta opción de tratamiento.

Por otra parte Zachrinsson señala que a pesar de las complicaciones que puede presentar este tipo de tratamientos con respecto a la remodelación de caninos (mayor sensibilidad, caries dental, dolor dental o decoloración) se ha demostrado que pasados los 10-15 años tras la amelopastía de los caninos para convertirlos en incisivos laterales, no se aprecian cambios significativos del color, movilidad, reacción a la percusión, o sensibilidad al calor y frio. Los caninos permanecen con una corona y una morfología pulpar aparentemente normal, con una baja incidencia de caries. Con respecto a la sensibilidad dental, esta es reversible con la aplicación de fluor.13 En el caso presentado la paciente, no reporta sensibilidad ni dolor dental.

En este sentido en un estudio realizado por Robertsson en el 2000, con una muestra de 50 pacientes, se comprobó en los que se realizó un cierre de espacios, estaban más satisfechos con los resultados que en aquellos que fueron tratados por sustitución protésica. No se encontraron diferencias entre ambos grupos en signos y síntomas con respecto a la articulación temporomandibular, también se encontró que los pacientes con prótesis tenían una pobre salud periodontal en la zona anterior con presencia de gingivitis y placa.14 En el caso de nuestra paciente, fue necesario disminuir la sensibilidad dental, presente por la realización de las ameloplastias, que aun siendo muy leves. Hubo necesidad de tomar todas las precauciones, como trabajar con abundante agua, para refrigerar la pieza dentaria y causar el menor daño posible, así como el uso de fresas diamantadas, además de aplicar flúor tópico estanoso 8%, en cada cita con el fin de darle tiempo a la dentina de formar dentina remineralizada.


Conclusiones

El tratamiento de las agenesias de incisivos laterales superiores debe considerarse un tratamiento multidisciplinario y deben analizar cuidadosamente las variables que influirán en la decisión de abrir o cerrar espacios.

Los pacientes tratados mediante cierre de espacios presentan mayor estado de salud periodontal que aquellos tratados con algún tipo de prótesis.

El cierre de espacios y la transformación del canino en incisivo lateral es capaz de proporcionar unos resultados estéticos y periodontales estables, aceptados positivamente por el paciente y económicos.


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