Caso Clínico

Corrección de mordida abierta esquelética sin extracciones y sin cirugía: caso clínico

Diana Carbo Ordóñez1; Daniel López2; Jelsyka Quiros Castillo3

Resumen

Introducción: La mordida abierta anterior es una maloclusión caracterizada por la desviación en la relación vertical maxilar y mandibular del sector anterior, que presenta falta de contacto entre segmentos opuestos. Mordida abierta esquelética se caracteriza por una elongación del tercio inferior de la cara, rotación de la mandíbula en sentido de las manecillas del reloj, patrón de crecimiento hiperdivergente y contacto en molares. Objetivo: Corregir mordida abierta esquelética anterior sin extracciones y sin cirugía. Propósito: Dar a conocer otras opciones de tratamiento que no sean quirúrgicos en casos de problemas esqueléticos. Reporte de caso: Paciente femenino de 14 años de edad, acudió a la clínica del Instituto Mexicano de Ortodoncia, refiriendo como motivo de consulta “quiero arreglarme los dientes”. Al diagnóstico presentó clase esquelética I, perfil labial recto, tipo facial ortognático, patrón de crecimiento vertical. Se corrigió mordida cruzada posterior unilateral colocando Quadhélix unilateral, se utilizó el aparato por cuatro meses, fullbonding superior e inferior, se colocaron postes en el arco entre incisivos central y lateral tanto superior como inferior para utilizar elásticos intermaxilares. Resultados: Con buen diagnóstico inicial se realizó el tratamiento adecuado y se obtuvieron muy buenos resultados con el procedimiento, cumpliéndose con el objetivo planteado. Discusión: Navarrete plantea que la anomalía dentomaxilar más frecuente es la mordida abierta anterior asociados a malos hábitos. Conclusiones: El bloque de mordida posterior de acrílico ayudó tanto a facilitar la corrección de la mordida cruzada como a la corrección del cierre de la mordida abierta anterior, siendo una muy buena herramienta.

Palabras clave: Mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior unilateral, Quadhélix, expansión maxilar, elásticos intermaxilares.


Case Report

Abstract

Introduction: The anterior open bite is a malocclusion characterized by the deviation in the maximum vertical and mandibular relationship of the anterior sector, which presents a lack of contact between opposite segments. Open skeletal bite is characterized by an elongation of the lower third of the face, rotation of the jaw clockwise, hyperdivergent growth pattern and contact in molars. Objective: Correct anterior skeletal open bite without extractions and without surgery. Purpose: To publicize other treatment options that are not surgical in cases of skeletal problems. Case report: Female patient, 14 years old, went to the clinic of the Mexican Institute of Orthodontics, referring as a reason for consultation "I want to fix my teeth." At diagnosis presented skeletal class I, straight lip profile, orthognathic facial type, vertical growth pattern. Unilateral posterior cross bite was corrected by placing unilateral Quadhélix, the device was placed for four months, upper and lower complete bond, it will be placed in the arch between both upper and lower central and lateral incisors to use intermaxillary elastics. Results: with a good initial diagnosis the appropriate treatment was carried out and very good results were obtained with the procedure, fulfilling the objective set. Discussion: Navarrete states that the most frequent dentomaxillary anomaly is the anterior open bite associated with bad habits. Conclusions: The acrylic back bite block helped both facilitate the correction of the cross bite and the correction of the anterior open bite closure, being a very good tool.

Key words: Anterior open bite, unilateral posterior cross bite, Quadhelix, maxillary expansion, intermaxillary elastics.


  1. Residente del Instituto Mexicano de Ortodoncia. C.D.E.O. didi_gco@yahoo.es
  2. Docente del Instituto Mexicano de Ortodoncia. C.D.E.O. drdaniell@imo.edu.mx
  3. Docente del Instituto Mexicano de Ortodoncia. drajelsyka@imo.edu.mx

Introducción

La mordida abierta anterior se define como una maloclusión caracterizada por la desviación en la relación vertical maxilar y mandibular del sector anterior, identificada por una falta de contacto entre segmentos opuestos.1

La mordida abierta anterior se ha descrito clásicamente como una deformidad de etiología multifactorial. Algunos factores etiológicos que determinan la aparición de una maloclusión de este tipo son: hábitos alterados durante el crecimiento; chupeteo del dedo pulgar, disfunción lingual: interposición lingual, deglución atípica, deficiente erupción de dientes anteriores, o excesiva erupción de dientes posteriores, o combinación de ambas, alteración de crecimiento de las bases esqueléticas maxilares: altura facial posterior excesiva, retrognatia mandibular severa, rama ascendente mandibular excesivamente corta, síndrome de cara larga, y trastornos morfológicos condilares como la reabsorción condilar idiopática, secuelas de traumatismos condíleos, necrosis avascular2.

La presencia de este desorden oclusal mayormente en niños se debe a diferentes factores tales como los hábitos, el más frecuente por succión digital, el uso de chupete durante mucho tiempo, la respiración bucal y en menor frecuencia, pero no menos importante la carga genética.2

La oclusión normal es estable, sana y estéticamente atractiva. Se puede definir como 28 dientes correctamente ordenados en el arco y en armonía con todas las fuerzas estáticas y dinámicas que sobre ellos actúan. Los dientes presentan un resalte de 2,5 mm y una sobremordida adecuada de 1 a 2 mm de superposición vertical de los incisivos.3

En las mordidas abiertas esto no ocurre y se observa una separación entre los incisivos superiores e inferiores con una sobremordida negativa, mientras que los dientes posteriores se encuentran en oclusión céntrica.3

La mordida abierta anterior puede ser dividida en dos categorías:

Mordida abierta dental, en la que el patrón esqueletal vertical no contribuye y generalmente se presenta de canino a canino, los incisivos maxilares se encuentran protruidos y proinclinados, generalmente se produce por un hábito.

Mordida abierta esqueletal, el patrón esqueletal sí influye, se caracteriza por una elongación del tercio inferior de la cara, rotación de la mandíbula en sentido de las manecillas del reloj, un patrón de crecimiento hiperdivergente y contactos sólo en molares.3

La mayoría de los pacientes que presentan mordida abierta anterior buscan tratamiento sólo por estética, diversos problemas pueden presentarse como son falta de guía anterior y canina, dificultad para cortar los alimentos, problemas de lenguaje como el ceceo, problemas temporomandibulares, entre otros.4

La maloclusión de mordida abierta anterior es difícil de tratar y de mantener estable a lo largo del tiempo después de finalizado el tratamiento solo de ortodoncia o quirúrgico/ortodóncico.5

La mordida abierta esquelética es relacionada con el desarrollo dentoalveolar vertical excesivo en las regiones posteriores de los arcos dentarios, además de otros factores morfogenéticos asociados en el crecimiento de la maxila y de la mandíbula, generando un aumento de la altura facial antero-inferior (AFAI) y rotación de la mandíbula en sentido horario, que acentúa la inclinación del plano mandibular5.

La mordida cruzada posterior, o mordida en tijera es la relación transversal anormal en la que las cúspides palatinas de los molares superiores ocluyen vestibularmente a las fosas de los molares mandibulares, llegando a contactar con las cúspides vestibulares o las caras vestibulares de los molares inferiores. Puede involucrar uno o varios dientes del maxilar, la mandíbula o ambos, Pueden ser unilaterales o bilaterales (Síndrome de Brodie). Siendo que en dentición primaria la mayoría de las mordidas cruzadas se observan unilaterales.6

La etiología de esta maloclusión está en una base maxilar superior ancha en relación a la base mandibular o por inclinaciones dentales posteriores hacia lingual y asimetrías mandibulares. En este tipo de maloclusión se observan las cúspides palatinas contactarán con las caras vestibulares inferiores.6

La mordida cruzada posterior unilateral (MCPU) es la relación anormal vestíbulo-lingual en la oclusión, y causa alteración en la función de los arcos. Es una maloclusión común. Cuando no se trata precozmente puede alterar la formación facial u ocasionar asimetría ósea en la cara. El paciente con mordida cruzada posterior unilateral, tiende a tener contacto prematuro en los caninos en relación céntrica (RC), ese contacto puede estimular al desplazamiento lateral de la mandíbula para poder encontrar una posición estable en máxima intercuspidación habitual (MIH), pasando a tener una mordida cruzada posterior unilateral funcional.7

El objetivo de este tratamiento fue corregir mordida abierta esquelética anterior sin extracciones y sin cirugía.

Reporte del caso clínico

Paciente femenino de 14 años de edad, raza latina, que acudió a la clínica de ortodoncia del Instituto Mexicano de Ortodoncia, refiriendo como motivo de consulta “quiero arreglarme los dientes”. En la anamnesis realizada no refiere antecedentes patológicos personales, refiere antecedentes familiares de abuela materna con cáncer.

Examen Extraoral

En el análisis extraoral, se observó asimetría facial, perfil labial recto, tipo facial ortognático, ángulo nasolabial obtuso, implantación de oreja izquierda más arriba que derecha, forma de cara oval, fonación y respiración normal. En el análisis de la sonrisa muestra 96% de corona clínica, sonrisa no consonante, línea media superior desviada, línea media inferior no valorable, análisis muscular sin datos patológicos al igual que la articulación temporomandibular, profundidad del cuello adecuada, tercio medio ligeramente aumentado con relación a tercio inferior. Línea bipupilar derecha e izquierda no coincide con comisuras labiales. Ancho nasal no coincide con quinto medio. (Fig.1)

Figura 1. Fotografías extraorales, frontal y lateral del paciente.
Figura 1. Fotografías extraorales, frontal y lateral del paciente.

Examen intraoral

A la exploración intraoral presenta periodonto sano sin datos patológicos de gingivitis ni periodontitis, la línea media facial no coincide con la línea media dental, higiene bucal adecuada, mordida abierta anterior de canino a canino, OD 13,23 en infraoclusión, mordida cruzada posterior unilateral derecha, línea media superior desviada a la izquierda 2mm, línea inferior desviada a la izquierda 1mm, overjet 3 mm y overbite -4 mm. (Fig. 2 a-d). En la fotografía oclusal superior se observa arco superior de forma trapezoidal asimétrico, discrepancia -8mm, apiñamiento severo, giroversión de órganos dentales 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23. (Fig. 2 b). En la fotografía oclusal inferior se aprecia arco inferior de forma U asimétrico, discrepancia -8mm, apiñamiento severo, giroversión de órganos dentales 31, 32, 33, 34, 41, 42,43. (Fig. 2 c).

En las fotografías laterales se observó relación molar derecha clase III, clase canina derecha no valorable, curva de spee derecha 3mm, clase molar izquierda I, clase canina izquierda no valorable, curva de spee izquierda 3mm. (Fig. 2 e-f)

Figura 2. Fotografías intraorales iniciales
Figura 2. Fotografías intraorales iniciales

Análisis Radiográfico

En la radiografía panorámica se observó cóndilos asimétricos, senos paranasales radiolúcidos, presencia del germen dentario 18, 28, 38, 48, longitud radicular adecuada. Se realizó análisis de Levandoski que permitió diagnosticar cóndilos asimétricos, desviación de la línea media dental superior e inferior a la izquierda con respecto a la línea media ósea sagital utilizada como referencia, la distancia correspondiente a las distancias más distosuperior del cóndilo a las crestas óseas entre los incisivos superior e inferior se encuentran en una relación adecuada. (Fig. 3 A)

Figura 3. Radiografías
Figura 3. Radiografías

En la lateral de cráneo se realizó análisis cefalométrico de Ricketts (Tabla 1), se obtuvo un diagnóstico de clase esquelética I, con tendencia a crecimiento vertical, dolicofacial severo, con proinclinación dental superior y retroquelia superior e inferior. (Fig. 3 B)

Tabla 1. Diagnóstico de Ricketts
Tabla 1. Diagnóstico de Ricketts

También se realizó análisis cefalométrico de Björk Jaraback (Tabla 2), obteniendo como resultado base craneal corta, cuerpo mandibular largo, altura facial anterior y posterior aumentada, crecimiento vertical, ángulo articular hiperdivergente, rotación mandibular hacia abajo y atrás.

Tabla 2. Diagnóstico de Björk Jaraback
Tabla 2. Diagnóstico de Björk Jaraback

En tanto que las esferas de Björk Jaraback indicaron un porcentaje del 61% presentando la paciente crecimiento neutro pero con tendencia a crecimiento vertical.(Fig. 4)

Figura 4. Esferas de Björk Jaraback
Figura 4. Esferas de Björk Jaraback

El análisis de modelos de Carey indicó una discrepancia superior e inferior de -8mm y el análisis de Bolton en cuanto a relación total indicó un exceso de material dentario superior y en relación anterior un material anterior superior e inferior adecuado. Figura 5.

Figura 5. Análisis de modelos
Figura 5. Análisis de modelos

Además, se realizó el análisis cefalométrico de Steiner mediante el cual se obtuvo un crecimiento vertical, proinclinación interincisal y retrusion labial y el análisis de Mcnamara que indicó longitud maxilar efectiva disminuida, longitud mandibular disminuida, clase II, crecimiento vertical y un tubo aéreo estrecho.

Objetivo

Lo que se quiere obtener después de este análisis es brindar el tratamiento adecuado para corregir la mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior unilateral que la paciente presenta, sin necesidad de que se tenga que recurrir a una cirugía ortognática.

Diagnóstico

Paciente femenino de 14 años de edad, presentó clase esquelética I, perfil labial recto, tipo facial ortognático, proinclinación dental superior, ángulo nasolabial obtuso, patrón de crecimiento vertical, mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior unilateral, sonrisa no consonante y análisis muscular sin datos patológicos.

Lista de Problemas

Esquelético:

  • Vertical
    • Crecimiento vertical
  • Sagital
    • Longitud mandibular aumentada

Dental:

  • Vertical
    • O.d.13 y 23 en infraoclusión
  • Sagital
    • Clase canina izquierda y derecha no valorable
    • Overbite negativo o.d 14-25
  • Transversal
    • Sonrisa no consonante
    • Línea media dental superior desviada a la izquierda 2mm
    • Línea dental inferior desviada hacia la izquierda 1mm

Tejidos Blandos:

  • Sagital
    • Perfil labial convexo
  • Transversal
    • Línea bipupilar derecha e izquierda no coinciden con comisuras labiales
    • Lado izquierdo más volumétrico

Lista de objetivos:

  • Transversal
    • Obtener línea media superior e inferior centradas
    • Conformar arcos dentarios
    • Corregir mordida cruzada posterior
  • Vertical
    • Mejorar overbite
  • Anteroposterior
    • Obtener Clase canina I derecha e izquierda
  • Faciales
    • Obtener sonrisa consonante

Plan de tratamiento

FASE I

  • Colocación de aparatología para realizar expansión maxilar unilateral

FASE II

  • Full bonding superior e inferior
  • Alineación y nivelación con secuencia de arcos.

FASE III

  • Elásticos intermaxilares en anterior para cerrar mordida abierta.
  • Finalización y detallado.
  • Retención: circunferencial superior e inferior.

Procedimiento

  1. Se colocó aparato para expansión maxilar unilateral, elaborado con alambre de acero 0.036 a manera de quadhelix, bondeado el primer molar superior izquierdo y caja en la banda, con acrílico en órganos dentales contralaterales 14, 15, 16. Se utilizó el aparato por cuatro meses y luego se lo retiró para proceder al braqueado. Cabe recalcar que previo a colocar el aparato para expansión este se encontraba preactivo, luego de dos meses lo activamos en la parte anterior (segmento anterior), luego el segmento lateral y brazo (después de dos meses cada uno). Se deja el aparato durante tres meses más luego de obtenida la expansión, como retención. (Figura 6 A)

    Figura 6. A
    Figura 6. A
  2. Se colocó brackets en arcada superior e inferior con tubos en primeros molares, con open coil en inferior entre 42 – 44 (Figura 6 B)

    Figura 6. B
    Figura 6. B
  3. En la siguiente cita se retiraron open coil y se colocó cadena elastomérica desde 41 hasta 46. (Figura 6 C)

    Figura 6. C
    Figura 6. C
  4. Se retiró cadena y se colocaron elásticos intermaxilares verticales en delta desde caninos y primeros premolares superiores hasta premolar inferior. (Figura 6 D)

    Figura 6. D
    Figura 6. D
  5. A medida que avanzó el tratamiento se colocaron kobayashis en el arco entre incisivo central y lateral tanto superior como inferior para utilizar elásticos intermaxilares. (Figura 6 E)

    Figura 6. E
    Figura 6. E
  6. Después de haber obtenido relaciones caninas y molares I y haber cerrado mordida abierta anterior, se retiran brackets. (Figura 6 F)

    Figura 6. F
    Figura 6. F
  7. Se obtuvieron cambios visibles en el perfil de la paciente. (Figura 7)

    Figura 7. Cambios Faciales
    Figura 7. Cambios Faciales

Resultados:

  • Con un buen diagnóstico inicial se pudo realizar el tratamiento adecuado y se logró el cierre de la mordida anterior.
  • Se corrigió mordida cruzada posterior con ayuda de aparatología y con la colaboración de la paciente.
  • Se obtuvo clase molar y clase canina I.
  • Se logró armonía de las arcadas dentarias.
  • Se consiguió estética facial de la paciente.

Discusión:

  • De acuerdo con Lieberman y Gazit, uno de los factores para mordida abierta es el comportamiento presentado por la lengua, ya sea de forma pasiva o activa, convirtiéndose por ello en uno de los factores etiológicos de esta maloclusión, siendo el caso. 8
  • Moyers clasificó la mordida cruzada posterior unilateral, según su etiología, en: odontológica, ósea y muscular. A pesar de la diversidad de factores relacionados con la etiología de esa maloclusión, los hábitos orales deletéreos están íntimamente ligados a estos, factor que puede observarse en el presente estudio.9
  • Para Moyers los hábitos bucales deletéreos son considerados factores etiológicos relevantes en la aparición de maloclusiones. En el estudio realizado se observó que 94,28% de los niños con mordida cruzada posterior unilateral presentó hábitos deletéreos.9
  • Navarrete plantea que la anomalía dentomaxilar más frecuente es la mordida abierta anterior y que representa un 10.3% de los casos, asociado a malos hábitos lo que coincide con los resultados de la presente investigación.10
  • Autores como Lineberger, McNamara, Baccetti, Herberger y Franchid, coinciden en que la expansión rápida maxilar es efectiva en pacientes en donde presenten las dimensiones verticales aumentadas o hiperdivergente. Coincidiendo con los estudios de Basciftci y Karaman, al igual como los estudios de Davis y Kronman.11

Conclusión:

  • Un buen diagnóstico y plan de tratamiento adecuado, permiten alcanzar resultados excelentes.
  • El caso proporcionado nos mostró que el Quadhélix es una muy buena alternativa para la expansión maxilar.
  • El bloque de mordida posterior de acrílico ayudó tanto a facilitar la corrección de la mordida cruzada como a la corrección del cierre de la mordida abierta anterior, siendo una muy buena herramienta.
  • Los elásticos intermaxilares fueron una gran elección para cerrar la mordida abierta.

Referencias Bibliográficas

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  2. Alcaraz C, Bordón J, Ríos D. Frecuencia de Mordida Abierta Anterior en Escolares del Primero al Noveno Grado y sus factores asociados. Pediatr. Asunción, Vol. 39; N° 2; Agosto 2012; pág. 103 - 106
  3. Hernández E, Rodríguez M, Silva A, García E. Las mordidas abiertas anteriores en pacientes de 9 a 14 años de edad. Rev Ciencias Médicas Pinar del Río . Vol.19 no.5 sep.-oct. 2015. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942015000500007
  4. García M. Estabilidad del tratamiento de la maloclusión de mordida abierta anterior. Rev Esp Ortod. Volumen 43. Pp 13-2. Año 2013. Disponible en: http://www.revistadeortodoncia.com/files/2013_43_1_013-021.pdf
  5. González M; André S; Cotrim-Ferreira A; Ferreira I. Tratamiento no quirúrgico de las Mordidas Abiertas Esqueletales: utilización adecuada del anclaje con Mini-implantes. Acta Odontológica Venezolana. Volumen 50, No. 1, Año 2012. Disponible en: https://www.actaodontologica.com/ediciones/2012/1/art-18/
  6. Mata J.; Medina A; Prieto M. Corrección de mordida cruzada posterior vestibular en dentición primaria. Reporte de dos casos clínico. Revista de Odontopediatría Latinoamericana. Volumen 6, No. 2, Año 2016. Disponible en: https://www.revistaodontopediatria.org/ediciones/2016/2/art-7/
  7. Araújo R, Coelho P, Tavares M, Soares A, Morais L. Relación entre mordida cruzada posterior unilateral y hábitos bucales deletéreos en preescolares de un municipio del sudoeste del Bahía. Revista de Odontopediatría Latinoamericana. Volumen 9, No. 1, Año 2019. Disponible en: https://www.revistaodontopediatria.org/ediciones/2019/1/art-5/
  8. González M; André S; Cotrim F; Ferreira T. Tratamiento no quirúrgico de las Mordidas Abiertas Esqueletales: utilización adecuada del anclaje con Minimplantes. Acta Odontológica Venezolana. Volumen 50, No. 1, Año 2012. Disponible en: https://www.actaodontologica.com/ediciones/2012/1/art-18/
  9. Moyers. Robert E.Manual de Ortodoncia.Editorial Médica Panamericana cuarta edición.
  10. Jerusalén E. Mata T.; A. Carolina Medina; María del Carmen Prieto. Corrección de mordida cruzada posterior vestibular en dentición primaria. Revista de Odontopediatría Latinoamericana. Volumen 6, No. 2, Año 2016. Disponible en: https://www.revistaodontopediatria.org/ediciones/2016/2/art-7/
  11. Bryant Omar Liriano Martínez; Beatriz Gurrola Martínez; Adán Casasa Araujo. Mordida cruzada anterior y posterior tratamiento ortodóncico-ortopédico con expansor Hyrax. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría Año 2018. Disponible en: https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2018/art-21/