Estudio clínico comparativo entre el cementado de bandas Ortodóncicas con Fosfato de Zinc y con Vidrio Ionomérico convencional

Agradecimiento

Promoción de Especialistas en Ortodoncia. Período 2002-2002 de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

Introducción

Los tratamientos de ortodoncia correctiva utilizando brackets con cementado directo y bandas en la zona molar, son realizados en el Postgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, como parte primordial de las prácticas clínicas del plan de estudios, las cuales bajo nuestra óptica, representan actividades de extensión que contribuyen directa y consistentemente en las acciones pro salud de un sector de nuestra población.

Población que enfrenta una crisis global, donde los derechos humanos específicamente los relacionados al sector económico, social y cultural, imposibles de analizar de manera individual en pos de una relación causa-efecto, amén de los derechos civiles y políticos plataforma básica de nuestro curso vital, cabalgan entre la incertidumbre y la desesperanza.

Específicamente en el área salud, Provea (Programa Venezolano de Educación-Acción en Derechos Humanos) organización no gubernamental, conformada por un equipo multidisciplinario de trabajo, cuyo objetivo es la promoción y defensa de los derechos humanos, en su informe anual N° 14 (1) nos señala, que si bien nuestra recién promulgada constitución incorporó cambios en la política de salud "conceptualmente consistentes con el derecho a la salud", las buenas intenciones expresadas no han logrado ser cristalizadas al enfrentar "enormes déficits de gestión".

Por otro lado, se dispone de la información de la ENSO 98, publicada en septiembre 2000 por la OCEI, en la cual se incluyó un modulo especial sobre servicios de salud donde se aprecia en lo referido a cobertura de atención, específicamente en segmentos socialmente desfavorecidos, los siguientes datos que expresan la alarmante situación del sistema nacional de salud:

Esta situación nos atañe en todos los sentidos, y además toca directamente la vulnerabilidad de la autonomía de nuestra Alma Mater, al requerir de recursos provenientes de El Estado, que parecen más escasos y esquivos.

Si bien el costo de estos materiales no es una fracción importante del costo total del tratamiento correctivo, la diferencia entre ambos precios es sustancial, de un rango entre 7 y 30 veces más elevado el del vidrio que el del fosfato. Ello hace que la elección sea a favor de este último si la efectividad es igual entre ambos, en términos de duración del tratamiento y de cantidad de tiempo de consultas para reposición de bandas. Si hubiere diferencias en cuanto a descalcificación entre ambos tratamientos, aunque el costo correspondiente a la aplicación de flúor es menor que el de la cementación, entonces habría que agregar el costo de la fluoración al del tratamiento con fosfato para completar el análisis económico.

Un análisis detallado de este tipo implicaría un estudio adicional que pudiera confirmar el mayor costo relativo del vidrio o la igualdad de costos directos e indirectos entre los dos. En este último caso, se plantearía que resulta indistinto el uso de uno u otro material, lo cual también estaría dentro de lo razonado en el presente estudio. Justamente, las hipótesis del presente ensayo apuntan hacia la igualdad entre los dos tratamientos respecto a ambos impactos: las descalcificaciones y las bandas flojas, rotas o perdidas. Los alcances del estudio pueden generalizarse a las consultas privadas, en cuyo caso el costo afecta el oferente del servicio o al usuario del mismo, si la diferencia de costo se traslada a éste.

En nuestro servicio de ortodoncia, el subsidio por parte de los estudiantes del postgrado, para la realización de los tratamientos, tiende a incrementarse bajo el supuesto de una posibilidad económica que enfrenta sin distingo la devaluación y la inflación, tal pareciera que ingresar en el cuarto nivel fuese un artículo de lujo y no uno de los puentes conducentes a la independencia más consistente que pueda poseer un pueblo, que es la otorgada por la educación.

Es por ello que el objetivo de este trabajo consiste en comparar el comportamiento clínico de dos materiales de cementado, a saber: el fosfato de zinc y el vidrio ionomérico convencional, los cuales divergen notablemente en su costo, en pos de establecer posibles diferencias significativas en el desempeño de las bandas cementadas (episodios de bandas flojas o sueltas, rotas o perdidas) y lesiones al esmalte dental (descalcificaciones).

Marco Referencial

Son numerosos los estudios retrospectivos y prospectivos, en los cuales se reportan fallas en el cementado de bandas, asumiendo sin certeza al carecer del dato correspondiente al tipo de cemento empleado, que el material fue el fosfato de zinc. (2-5) Otras investigaciones que versan sobre el tema y reiteran las fallas, sí expresan el uso de dicho material y aunque se han basado en un número elevado de bandas cementadas con fosfato de zinc, no han discriminado el o los grupos de dientes bandeados, mostrando las fallas observadas mensualmente pero obviando las variaciones existentes en la cavidad bucal, entre las cuales sólo por mencionar algo, tenemos: requerimiento funcional, prioridad por la estética, facilidad para realizar una buena técnica de cepillado, unidades de anclaje, uso de auxiliares intra o extraorales.... (6)

Otros, en referencia al uso del fosfato de zinc como material control, discriminan las fallas en el cementado en forma porcentual para molares superiores y molares inferiores durante el curso del tratamiento. (7) Fricker & McLachlan (8) referencia metodológica parcial de esta investigación en un estudio comparativo entre el fosfato de zinc y el vidrio ionomérico con 362 bandas para cada material, muestran una diferencia porcentual desfavorable para el fosfato de zinc, respecto a fallas en el cementado, más no hubo una comparación estadística; lo cual contrasta con Stirrups, (9) quien reportó una superioridad significativa del cemento de vidrio.

La década de los noventa y lo transcurrido del siglo en curso, pareciera haber olvidado al cemento de fosfato de zinc, dando la impresión de haber culminado su evolución, las comparaciones en vivo o in vitro que predominan en la literatura, con alguna excepción (10) se han orientado a diferentes marcas comerciales de vidrio ionomérico, fotocurado o no, con especial énfasis en la retención que provee a las bandas ortodóncicas. (11-15)

La variedad de nombres y presentaciones es amplia, sin embargo no debemos perder la noción básica de los que son este grupo de materiales, compuestos de: "vidrio aluminio-silicato y un ácido policarboxílico o derivados de éste, en el cual se establece una reacción ácido-base"; ⁽¹⁶⁾ las llamadas resinas modificadas de cemento de vidrio son algunos de los nombres que prometen resistencia y biocompatibilidad, pero siguen siendo vidrios, y como tales, incapaces de llevar a cabo una polimerización, aunque sus propiedades mecánicas sean mejoradas cada día.

Quizás sea el momento de retomar un material respetado y respetable, de menor costo y pensar que la variable más importante a considerar, no son los cementos per se si no la selección de bandas que ajusten y adapten de la mejor forma posible.

Marco Metodológico

En el marco de un estudio clínico aleatorio con datos pareados, se tomó una muestra de 40 pacientes, comprendidos entre 13 y 19 años de edad sin distinción de sexo, seleccionados para tratamiento de ortodoncia correctiva en el Postgrado de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela, para ser atendidos por los estudiantes inscritos para el período 2000-2002, representando la totalidad de los pacientes aceptados dentro de esas edades. Se cementaron como parte de un procedimiento rutinario bandas en los primeros molares permanentes, de los cuales, las del lado derecho ^{(16 y 46)} fueron cementadas con fosfato de zinc y las del lado izquierdo (26,36) con vidrio ionomérico convencional, para un total de 160 bandas:

El criterio para seguir este método se apoyó:

• Respecto a la edad de los pacientes sin distinción de sexo, para continuar en la línea de investigación y conociendo que nuestra población es eminentemente joven, lo cual nos facilita la posibilidad de actuar aunque ya con una maloclusión establecida, en un marco de prevención hacia una adultez sin problemas de esta índole, (17-18) y conscientes que este grupo presenta dentición permanente completa y una expectativa de crecimiento cráneo-facial que en muchos casos favorece la terapia.(19)
• Con relación al cementado de cada material por hemiarcada nos apoyamos en la llamada técnica "split mouth" (20)

Las observaciones debidamente registradas en una hoja diseñada para tal fin, se basaron en el registro de bandas: flojas o sueltas, rotas o perdidas, en término de episodios o eventos. Además, con la finalidad de registrar la presencia de zonas de descalcificación, a la mitad de la muestra (20 pacientes, para un total de 80 molares) se le realizaron aplicaciones tópicas de flúor cada seis meses, mientras que el grupo restante permaneció como grupo control para esta variable; sólo a título informativo, deseamos señalar que el grupo "con flúor" estuvo conformado por 11 personas del sexo femenino y 8 del sexo masculino, mientras que el grupo control contó con 14 personas del sexo femenino y 6 del sexo masculino, para un total real de 39 pacientes, ya que uno de ellos se retiro del servicio, la asignación para ambos grupos fue aleatoria.

El tiempo promedio de observación fue de 26,1 meses, comprendido desde el primer cementado hasta el retiro de todos los aditamentos por finalización de tratamiento, o en su defecto hasta que el estudiante transfiriese al paciente debido a la culminación de sus estudios de postgrado; criterio apoyado en la intención de mantener el estudio dentro de un marco operacional uniforme. Este lapso de observación no difirió significativamente entre ambos grupos ("con flúor" y control), a saber:

"Con flúor": Promedio =26,84 - DT = 6,30 y Control: Promedio =25,35 - DT= 6,71
(P>0,05) t = 0,715

Las comparaciones a realizar fueron:

• Considerando la totalidad de bandas cementadas con fosfato de zinc y con vidrio ionomérico, con la finalidad de observar si existió o no diferencia significativa entre el número de bandas flojas o sueltas, rotas o perdidas.
• Considerando al grupo de pacientes a quienes sí se les realizó aplicaciones tópicas de flúor, con la finalidad de observar si existió diferencia significativa en la aparición de zonas de descalcificación del lado derecho cementado con fosfato de zinc, respecto al izquierdo cementado con vidrio ionomérico.
  

  

• Considerando a la totalidad de la muestra, con la finalidad de observar si existió o no diferencia significativa en la aparición de zonas de descalcificación entre los pacientes tratados con aplicaciones tópicas de flúor y el grupo control.
• Considerando la totalidad de la muestra con la finalidad de observar si existió o no diferencia significativamente entre la cantidad de pacientes que presentaron problemas de descalcificación en el grupo con aplicaciones tópicas de flúor respecto al grupo control.
• Prueba de Chí cuadrado corriente (Pearson) o Chí cuadrado modificado (Prueba de McNemar) para comprobar si existió o no diferencia significativa entre los efectos de ambos métodos -datos pareados-; esta operación fue sucedida de la Prueba exacta de Fisher la cual permitió verificar sí las diferencias entre los dos materiales eran significativas, a saber: cemento de vidrio ionomérico según sus efectos negativos presentes o ausentes, si coincidían o no con los efectos negativos presentes con el fosfato de zinc. Esta prueba deriva de la limitación del Chí cuadrado en el caso de una o más casillas con frecuencias muy pequeñas (<5). (21)
• También se utilizó: el t student para comprobar la diferencia de Medias en muestras dependientes o no, complementada para algunas comparaciones por la Prueba de Wilcoxon (21) o la Prueba U de Mann Withney.(22)

Resultados

1. Primera Hipótesis: Se obtuvo diferencia no significativa entre los episodios de bandas flojas o sueltas, rotas o perdidas con ambos cementos (Vidrio y Fosfato).

1.1. Se procedió a comparar el Nº de Bandas Flojas, según el cemento empleado. (Ver Cuadro 1.1)

Análisis

1.2. Se procedió a comparar el Nº de Bandas Rotas, según el cemento empleado. (Ver Cuadro N° 1.2)

Análisis

Al igual que en el Cuadro 1.1, no existen diferencias significativas respecto a los resultados con ambos materiales en relación a inconvenientes con Bandas Rotas. Sólo se observa un caso en el tratamiento con Vidrio, y no se aprecia caso alguno en el tratamiento con fosfato. Es un caso límite que ni siquiera admite las pruebas de significancia aplicadas, ya que no hay casos de bandas rotas en el tratamiento con cemento de Fosfato.

1.3. Se procedió a comparar el N° de Bandas Perdidas, según el cemento empleado. (Ver Cuadro N° 1.3)

Análisis

El resultado, nuevamente revela que no existe diferencia significativa respecto al evento. El test de McNemar indica que no hay diferencia significativa (p>0,05) entre el Nº de bandas perdidas según ambos cementos. Esto es corroborado por la prueba exacta de Fisher según la cual son significativas las diferencias entre el Nº de Bandas Perdidas en el tratamiento con Fosfato cuando hay Bandas Perdidas en el tratamiento con Vidrio, en comparación a cuando no hay las hay (p<0,05). El valor del índice Kappa y del índice Gamma resulta igual a 0.661 y 1.0 con p = 0,00 y 0,308 respectivamente.

1.4. Porcentualmente, se obtuvo un 19.2% de bandas rotas, flojas o perdidas entre las cementadas con fosfato y 10% entre las cementadas con vidrio. La diferencia no es significativa (p>0.05)al aplicar el test de McNemar. Por otro lado, en los pacientes con bandas cementadas con vidrio que presentan desperfectos, el 63% de éstas se afecta también una o ambas bandas cementadas con fosfato mientras que esto sucede sólo en el 14% de las de vidrio no afectadas, lo cual es significativo de acuerdo a la prueba exacta de Fisher (p = 0.06). Los datos de origen pueden apreciarse en el Cuadro 1.4

2. Segunda Hipótesis: Con relación a la aparición de zonas de descalcificación en pacientes sin aplicaciones de Flúor en relación con el tipo de cemento (Vidrio o Fosfato).

En los pacientes no tratados con Flúor se apreció una mayoría de pacientes, quince en total, en los cuales se produjo igual cantidad de descalcificaciones o ausencia de descalcificación para ambos tipos de tratamientos, con claro predominio de éstas últimas (cero descalcificaciones). De los cinco pacientes restantes, se observó mayor cantidad de descalcificaciones en tratamiento con fosfato en cuatro de ellos, y de signo contrario (es decir, mayor en vidrio que en fosfato) en un paciente. El número de descalcificaciones en algunos de estos pacientes llegó a un máximo de tres en un mismo lado (Fosfato) y a cuatro en ambos lados, recordando que hay dos molares involucrados por cada lado. Hubo tres pacientes con descalcificaciones cuando el cemento fue el vidrio y cinco pacientes con descalcificaciones cuando el cemento fue fosfato. Total de descalcificaciones = 11 (Ver Cuadro N° 2)

No se encontró diferencia significativa en el Nº de descalcificaciones vinculado a uno y otro cemento (p>0,05) según la prueba t de Student para diferencia de Medias en muestras dependientes.

3. Tercera Hipótesis. La misma comparación anterior en pacientes con aplicaciones de Flúor.

En los pacientes tratados con Flúor se observó una cantidad aún mayor, 18 pacientes, en los cuales se apreció similar cantidad de descalcificaciones o ausencia de descalcificación, con claro predominio de éstas últimas (cero descalcificaciones). No hubo casos en que el número de descalcificaciones con vidrio superara al correspondiente con fosfato y uno para la situación contraria. El máximo de descalcificaciones fue de dos (Para fosfato y para vidrio) en ambos lados, para un total de cuatro descalcificaciones. Puede observarse que hubo un total de 6 descalcificaciones en este grupo. (Ver Cuadro N° 3)

No se encontró diferencia significativa en el Nº de descalcificaciones vinculado a uno y otro cemento (p>0,05) según la prueba t de Student para diferencia de Medias en muestras dependientes.

Si se trabajan juntas ambas muestras, tratadas y no tratadas con Flúor, se obtiene un total de 6 desempates, que es el mínimo para aplicar la prueba de Wilcoxon, uno de los cuales corresponde a un número de descalcificaciones con Vidrio mayor al Fosfato. Buscando ese valor en la tabla de valores críticos de T en la prueba del rango con signos de Wilcoxon, para un nivel 0.05, se acepta la Ho ya que dos es mayor a cero, el cual es el valor crítico del rango en la tabla para rechazar la Ho cuando n=6.

4. Considerando la totalidad de la muestra, se esperó que no existieran diferencias significativas en la aparición de zonas de descalcificación entre los pacientes tratados con Flúor comparados con el grupo control. (Ver Cuadro N° 4.1)

Análisis

Al aplicar la prueba t para diferencia entre medias de muestras no dependientes, se obtiene como resultado t = 0,712 con lo que no se puede rechazar Ho (p>0.05), es decir, no hay evidencia de que el Nº de descalcificaciones totales - es decir, considerando el número de descalcificaciones en ambos lados -  en los pacientes tratados con Flúor sea significativamente menor al de los no tratados. Este resultado coincide con el obtenido aplicando la prueba U de Mann Withney.

Sin embargo, no puede descartarse que aumentando el tamaño de la muestra pudiera verificarse esta diferencia.

En ese mismo sentido, al comparar el Nº de pacientes descalcificados, en lugar del Nº de descalcificaciones, entre los pacientes con Flúor y sin Flúor, (Ver Cuadro Nº 4.2) se obtienen los siguientes resultados:

Análisis

No pudo demostrarse que existiese diferencia entre los pacientes con y sin aplicación de Flúor con respecto a la prevalencia de descalcificación. Al aplicar la prueba Chí cuadrado de Pearson o Chí corriente, se obtuvo un valor, corregido, de 1,229. (p>0,05). Este resultado fue confirmado mediante la prueba exacta de Fisher de acuerdo a la cual no se evidenció diferencia entre ambas prevalencias, a pesar de que  los no “cubiertos” presentan un 30% de descalcificados y los cubiertos de solo el 11%. Al repetir este análisis con el número de lados con descalcificación (n=78), las conclusiones son las mismas, e incluso la tasa de prevalencia en los no protegidos disminuye a 20%.

Para verificar que los grupos de pacientes que recibieron la aplicación de Flúor y los que no la recibieron son comparables, se aplicó la prueba de t Student para muestras no dependientes a objeto de verificar que  la media de edades entre ambos grupos era semejante, obteniéndose respectivamente como valores:16,1 y 15,11 años y desviación típica de 2,0 y 1,85 años, los cuales no difieren significativamente (p>0,05). Igualmente se comprobó que no hay diferencia en la media de edades de los pacientes con descalcificaciones dentarias y los que no sufrieron tal daño (p>0,05) siendo los valores de 16,25 y de 15,45 años respectivamente con una desviación típica de 1,91 y 1,98 años de edad.

Por otro lado, también se verificó - utilizando también la prueba t de Student para diferencia de medias de muestras no dependientes - que la duración del tratamiento resultó igual entre los 19 pacientes tratados con flúor y los 20 que no fueron  tratados, de modo que esta variable no influyó en el resultado de número de descalcificaciones (p>0,05). Así, en los pacientes no protegidos con Flúor, la media referente a la duración de tratamiento fue de 25,35 meses con una desviación de 6,71 meses mientras que en los que sí estuvieron “cubiertos” fue de 26,84 meses con una desviación de 6,3 meses. Por la misma razón, no se apreció diferencia significativa entre los  8 pacientes con alguna descalcificación en comparación con los 31 pacientes sin descalcificación (p>0,05) respecto a la duración del tratamiento, siendo las medias respectivas  de 25,25 meses contra 26,29 meses  y la correspondiente desviación típica de 5,82 y 6,7 meses. 

Por último, se hizo la comparación entre  los pacientes  tratados con Fosfato y los tratados con Vidrio, respecto a la proporción de descalcificaciones.

Análisis

La proporción de pacientes con descalcificación en  el lado tratado con Fosfato resultó significativamente mayor en los pacientes que presentaron descalcificación en el lado tratado con Vidrio comparado con los que no presentaron descalcificación en dicho lado (p<0,05) según el resultado de la prueba exacta de Fisher.(Ver Cuadro Nº 4.3) En efecto este indicador arrojó un valor de 0,014.

La prueba de McNemar (Chí modificado para muestras dependientes) dio como resultado un valor p = 0,375 coincidiendo con la anterior en el sentido de que los efectos en cuanto a descalcificación al utilizarse el procedimiento con Vidrio tienden a coincidir con los obtenidos con el otro procedimiento. El índice Kappa fue de 0,477 confirmando que hay una asociación moderada entre ambos.

Discusión

Obviaremos contrastar nuestros resultados con aquellos derivados de investigaciones en los cuales se reportaron fallas en el cementado con fosfato de zinc, pero sin  otro material que permitiera comparar su comportamiento. Los defectos reportados a través de este estudio respecto a los episodios de bandas flojas o sueltas, rotas o perdidas, no mostraron diferencia significativa entre los dos cementos a diferencia del estudio, igualmente prospectivo, de Fricker & McLachlan (8) quienes mostraron una diferencia porcentual --  bastante próxima proporcionalmente a la reportada en este estudio--  no estadísticamente significativa, desfavorable para el fosfato de zinc (8,8% para el fosfato y 0,6% para el vidrio ionomérico). Igualmente Stirrups (9) mostró una diferencia “clínicamente obvia” y estadísticamente significativa respecto a la superioridad del vidrio ionomérico; posteriormente, en un estudio de laboratorio Durning, Mc Cabe & Gordon (10) señalaron, utilizando fosfato de zinc y vidrio “polyalkenoate” bajo condiciones simuladas de stress mecánico, que no hubo diferencia significativa entre los dos materiales para la retención de bandas, haciendo la salvedad de que el vidrio después de aplicar la carga fue superior (p<0,05). Respecto al comportamiento de ambos cementos con relación a la aparición de zonas de descalcificación,  son pocas las referencias de estudios comparativos entre fosfato de zinc y vidrio ionomérico para esta variable; Resk, Øgarrd & Arends (12) publicaron un estudio en vivo donde se investigó el efecto cariostático de dos cementos de vidrio ionomérico, comparando los resultados con datos de un estudio previo en pacientes  cuyas bandas habían sido cementadas con “un cemento sin flúor”, reportando diferencias porcentuales a favor de los dos cementos de vidrios  y estadísticamente significativa para uno de ellos. Foley, Aggarwal & Hatibovic-Kofman, (23)  en un estudio comparativo in vitro sobre la resistencia a la descalcificación con tres cementos a saber: fosfato de zinc, policarboxilato de zinc y resina modificada con vidrio ionomérico (RMGI), - estos dos últimos liberan flúor - más un grupo control con bandas sin cemento, reportaron mayor descalcificación con el fosfato de zinc equiparándolo con el grupo control; el resto de las descalcificaciones fue de menos a menos con el policarboxilato de zinc y la resina modificada con vidrio respectivamente; en contraposición, nuestros resultados expresan una diferencia no significativa entre el fosfato y el vidrio considerando por separado los grupos de pacientes con y sin aplicaciones tópicas de flúor (p>0.05), resultado que se repitió con la totalidad de la muestra, es decir no hubo evidencia de que el Nº de descalcificaciones en los pacientes tratados con flúor sea significativamente menor al de los no tratados; sin embargo, no pudiendo descartarse que aumentando la muestra pudiera verificarse esa diferencia, consideramos adecuado recomendar la protección de los pacientes con aplicaciones de flúor.

La extensa producción científica alrededor del cemento de vidrio ionomérico, de la cual sólo citamos una muestra,  avala la protección que provee al esmalte dental al liberar flúor, (12,24,25,26,27)  sin embargo creemos, que otros factores ajenos al agente cementante pueden influir no sólo en la aparición de descalcificaciones, coincidiendo con algunos autores, (12) si no con la supervivencia de las bandas cementadas tal como lo expresan Millett & Gordon, (28) en el marco de un estudio retrospectivo con vidrio ionomérico; a las variables mencionadas por estos autores, quisiéramos agregar la importancia que concedemos al ajuste neto de la banda al diente, otorgando al cemento el rol de cubrir las micro-filtraciones por encima de proveer la adherencia del aditamento al diente.

Conclusiones

• Al comparar la totalidad de las bandas cementadas con fosfato de zinc y con vidrio ionomérico convencional, se obtuvo que no hay diferencia significativa entre ambos cementos en cuanto a bandas flojas o sueltas y perdidas. Sólo se observó un caso de banda rota del lado con vidrio ionomérico, considerándose un caso límite que no admite aplicar pruebas de significancia.
• Respecto a la aparición de zonas de descalcificación, no se encontró diferencia significativa vinculada al tipo de cemento  según la prueba t de Student para Medias en muestras dependientes, tanto para el grupo de pacientes sin aplicaciones tópicas de flúor, como para el grupo con dichas aplicaciones. Uniendo ambos grupos, la prueba Wilcoxon, nos permitió aceptar la Ho.
• Considerando la totalidad de la muestra, no hubo evidencia de que el número de descalcificaciones totales, es decir de ambos lados, en pacientes tratados con flúor sea menor al del grupo control, no pudiendo rechazarse Ho, resultado reforzado por la prueba U de Mann Withney. 
• Al comparar el número de pacientes que presentaron descalcificaciones, en lugar del número de zonas con este problema, entre los pacientes con aplicaciones de flúor y sin ellas, no pudo demostrarse que existiese diferencia entre ambos grupos, respecto a la prevalencia de descalcificación; en el mismo sentido, la proporción de pacientes con descalcificación en el lado cementado con fosfato de zinc resultó significativamente mayor en los pacientes que presentaron descalcificación en el lado cementado con vidrio ionomérico, que en aquellos  que no presentaron descalcificación en dicho lado.
• Como corolario de lo anterior, ambos tratamientos presentan efectos colaterales en magnitudes similares por lo cual son substitutivos entre sí, resultando el de fosfato de zinc, al menos aparentemente, más económico que el de vidrio ionomérico, planteamiento este último que puede ser sometido a un estudio específico posteriormente, siguiendo la metodología de evaluación económica de proyectos de salud, recomendada por autores como Drummond, M. et col.(29)

Referencias

1. -www.derechos.org.ve-  Consulta marzo 2003.
2. Mizrahi, E. (1977). Retention of conventional orthodontic band. British Journal of Orthodontics, 71: 190-196.
3. _________. (1977). Further studies in retention of the orthodontic band. Angle Orthodontist,  49: 231-238.
4. _________.  (1982).  Success and failure of banding and bonding. A clinical study. Angle Orthodontist,  52: 113-117.
5. _________.  (1983).  Orthodontic bands and directly bonded brackets: a review of clinical failure rate. Journal of Dentistry,  11: 231-236.
6. Clark, R., Phillips, R. & Norman, R. (1977).  An evaluation of silicophosphate as an orthodontic cement. American Journal of Orthodontics, 71: 190-196.
7. Moore, K. (1984).  Failure of orthodontic bands and directly  bonded brackets. British Journal of Orthodontics, 12: 50.
8. Fricker, J. & McLachlan, M. (1985). Clinical studies of glass ionomer cements Part I-A twelve month clinical study comparing zinc phosphate cement to glass ionomer. Australian Orthodontic Journal, 2: 179-180. 
9. Stirrups, D. (1991).  A comparative clinical trial of a glass ionomer and a zinc phosphate cement for securing orthodontic bands. British Journal of Orthodontics, 18: 15-20.
10. Durning, P., Mc Cabe, JF. & Gordon, PH. (1994). A laboratory investigation into cements ised to retain orthodontic bands. British Journal of Orthodontics, 21: 27-32.
11. Bowser Fajen,V., Duncanson, M., Nanda, R., Currier, F. & Angolkar, P. (1990).  An in vitro evaluation of bond strength of three glass ionomer cements. Am J  Orthod Dentofac Orthop, 97: 316-322.
12. Rezk-Lega, F., Øgaard, B. & Arends, J. (1991). An in vivo study on the merits of two glass ionomers for the cementation of orthodontic bands. Am J  Orthod Dentofac Orthop, 99: 162-167.
13. Millett, DT. & Gordon, PH. (1992). The performance of first molar orthodontic bands cemented with glass ionomer cement - - a retrospective analysis. British Journal of Orthodontics, 19: 215-220.
14. McCarthy, M. & Hondrum, S. (1994). Mechanical and bond strength properties of light-cured and chemically cured glass ionomer cements. Am J  Orthod Dentofac Orthop, 105: 135-141.
15. Millett, D., Duff, S., Morrison, L., Cummings, A. & Gilmour, W. (2003). In vitro comparison of orthodontic band cements. Am J  Orthod Dentofac Orthop, 123: 15-20.
16. Bilbao, J. & Acosta, C. (2000). Boletín de Información Práctica. Centro Nacional de Materiales Dentales. Cátedra de Materiales Dentales. Facultad de Odontología. U.C.V. Nº 5.
17. Galarraga, N. (1991). Un programa de educación sanitaria para pacientes ortodóncicos. Trabajo de Ascenso a la categoría de Prof. Agregado. Facultad de Odontología. U.C.V. 
18. Galarraga, N. (1998). La cooperación del paciente adolescente ortodóncico. Aproximación clínica a ciertas variables que la influyen. Trabajo de Ascenso a la categoría de Prof. Asociado. Facultad de Odontología. U.C.V.
19. Albino, J., Lawrence, S., Lopes, CH., Nash, L., & Tedesco, L. (1991). Cooperation of adolescents in orthodontic treatment. Journal of Behavioral Medicine, 14: 53-70.
20. Glavind, L. (1977). Effect of monthly professional mechanical tooth cleaning on periodontal health in adults. J. of Clinical Periodontology, 4: 100-106.
21. Ostle, B. “Estadística Aplicada”. Edit. Limusa-Wiley. AID. Mexico, 1995; pp. 157-8; 509; 601. Título de la obra en ingles “Statistics in Research”. The Iowa State University Press, 1963. Versión española : Dagoberto de la Serna. 
22. Daniel, Wayne W. “Bioestadística. Base para el análisis de las ciencias de la salud”. UTEHA. Noriega Editores. Mexico, 1998; pp. 718-723. Original “Biostastistics: a foundation for analysis in the health sciences”. Ed. John Wiley & Sons, Inc. Traducción: Francisco León (Lic. En Mat. Aplicadas y computación. Escuela de Estudios Profesionales. Acatlán. Mex.) y Guillermina Yankelevich (Investigadora del Depto. De Biomatemáticas. Instituto de Investigaciones Biomédicas. UNAM). 
23. Foley, T., Aggarwal, M. & Hatibovic-Kofman, S. (2002). A comparison of in vitro enamel demineralization potential of 3 orthodontic cements. Am J  Orthod  Dentofac Orthop, 121: 526-530.
24. James Donly, K., Istre, S. & Istre, T. (1995). In vitro enamel remineralization band margins cemented with glass ionomer cement. Am J  Orthod Dentofac Orthop, 107: 461-464.
25. Fricker, J. (1997). A 12-month clinical comparison of resin-modified light-activated adhesives for the cementation of orthodontic molar bands. Am J  Orthod Dentofac Orthop, 112: 239-243.
26. Gillgrass, T., Benington, P., Millett, D., Newell, J. & Gilmour, W. (2001). Modified composite or conventional glass ionomer for band cementation? A comparative clinical trial. Am J  Orthod  Dentofac Orthop, 120: 49-53.
27. Komori, A. & Kojima, I. (2003). Evaluation of a new 2-paste glass ionomer cement. Am J Orthod  Dentofac Orthop, 123: Nº 6 -abstract-
28. Moseley, HC., Horrocks, EN. Pearson, GJ. & Davies, EH. (1995). Effects of cyclic stressing on attachment bond strength using glass ionomer cement and composite resin. British Journal of Orthodontics, 22: 23-27. 
29. Drummond, M., O´Brien, B., Stoddart, G. y Torrance, W. “Métodos para la Evaluación Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria”. 2ª edición. Ed. Díaz de Santos S.A. Madrid, 2.001; pp.  133-140.  Traducción de Antonio Durán de la obra original en inglés de Oxford University Press., 1997.