Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría

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Caso clínico

Manejo de paciente clase lll esquelética con laterognasia derecha

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  1. Residente del 2º año de la maestría Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia CESO
  2. Profesor de la maestría del CESO y profesor de tiempo completo Titular "C" de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM
  3. Director del CESO
Publicado: 01/01/2022

Tiempo estimado de lectura: 9 min (1.425 palabras)

(Esta estimación no incluye el texto de las tablas, figuras y referencias)

Resumen

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Manejo de paciente clase lll esquelética con laterognasia derecha

Paciente de 25 años que acude a la consulta con motivo ¨Arreglar mi mordida y operarme¨. Al examen radiográfico y clínico presenta Clase III esquelética, crecimiento hiperdiferente, clase III molar y canina bilateral, con apiñamiento moderado superior e inferior, mordida cruzada anterior y posterior unilateral derecha, el overjet y overbite disminuidos, la línea media dental inferior desviada 6mm a la izquierda, prognatismo y laterognasia derecha. Objetivo: Mejorar el perfil facial, corregir el apiñamiento maxilar y mandibular, descompensación dental logrando tripodismo y estabilidad oclusal, preparación quirúrgica, corrección de líneas medias dentales, obtener clase I molar y canina, obtener Overjet y Overbite adecuados, lograr correcta intercuspidación, lograr guía de desoclusión canina, lograr guía incisiva. Tratamiento: El tratamiento través de una fase prequirúrgica mediante alineación, nivelación, stripping, ajuste oclusal, obtener tripodismo, descompensación dental. Fase quirúrgica, osteotomía sagital bilateral de rama, implantes piriformes. Fase postquirúrgica, detallado y retención. Tiempo del tratamiento: 1 año.

Palabras clave: Clase lll esquelética, laterognasia, osteotomía sagital de rama, descompensación prequirúrgica.

Management of skeletal class III patient with right laterognasia

25-year-old patient who cames to the consultation for the purpose of "Fix my bite and operate." On radiographic and clinical examination, the patient presented skeletal class III, hyperdifferent, bilateral molar and canine class III, moderate upper and lower crowding, anterior crossbite, right unilateral posterior crossbite, decreased overjet and overbite, lower dental midline deviated 6mm to the left, prognathism and right laterognathism. Objective: Improve facial profile, correct maxillary and mandibular crowding, dental decompensation achieving tripodism and occlusal stability, surgical preparation, correction of dental midlines, obtain molar and canine class I, obtain adequate Overjet and Overbite, achieve correct intercuspation, achieve deocclusion guidance canine, achieve incisive guidance. Treatment: The treatment was developed through a presurgical phase by means of alignment, leveling, stripping, occlusal adjustment, obtaining tripodism, dental decompensation. Surgical phase, bilateral sagittal ramus osteotomy, piriform implants. Post-surgical, detailing and retention phase. Treatment time: 1 years.

Keywords: Skeletal class III, laterognathia, sagittal ramus osteotomy, presurgical decompensation.

Introducción

Las alteraciones dentomaxilofaciales son problemas complejos y difíciles de tratar, ya que las estructuras afectadas son varias e involucran el tercio inferior de la cara, La etiología de la maloclusión clase III se ve envuelta principalmente por el factor hereditario(1,2), Las clases III esqueléticas y dentales comprenden aproximadamente el 10% de las maloclusiones tratadas en el mundo, es la falta de armonía de posición entre el maxilar y la mandíbula distorsionando la estética facial y la función masticatoria, la opción más favorable es un tratamiento combinado ortodóncico quirúrgico, el cual deberá de estar coordinado adecuadamente para obtener el mayor beneficio para el paciente(3,4). La asimetría mandibular es una manifestación común en pacientes con maloclusión clase III afectando tanto en la oclusión funcional como en la apariencia estética de la cara, degradando la calidad de vida del paciente, siendo éste uno de los principales motivos de consulta,(5) Los pacientes con clase III esquelética son una gran proporción a aquellos quienes requieren tratamiento ortodóncico-quirúrgico (47%), de los cuales el 20% presenta exceso mandibular, el 17% hipoplasia maxilar y el 10% presenta la combinación de ambas(5,6), cuando se presentan estos problemas en que las modificaciones del crecimiento y los tratamientos ortopédicos no son capaces de resolverlos siendo la cirugía ortognática(7), la principal opción la cual consta de una fase pre quirúrgica de alineación y nivelación dentaria contemplando resolver alteraciones dentales tales como rotaciones excesivas , liberación de apiñamiento dental restaurar el plano oclusal erradicando la curva de Spee y principalmente corregir inclinaciones dentales tras la compensación fisiológica(8), en pacientes clase lll con prognatismo mandibular los dientes antero superiores tienden a pro inclinarse mientras los antero inferiores se retro inclinan con la finalidad de poder restaurar la función masticatoria(1,4,9) , dicha compensación deberá ser resuelta llevando los dientes a su base ósea para avanzar con la fase quirúrgica la cual consiste en una planeación a cargo de cirugía de modelos de diagnóstico utilizados para la planificación adecuada para resolver las discrepancias en el tamaño y la posición de las bases óseas de los maxilares(10,11), La ortodoncia post quirúrgica se realiza de 3 a 6 meses después del alta del Cirujano maxilofacial la cual se enfoca en obtener oclusión ideal mediante el detallado(11).

Caso clínico

Se presenta una paciente diagnosticada de clase lll esquelética con laterognasia su motivo de consulta "Arreglar mi mordida y operarme", en la fotografía extra oral de perfil se observa el progantismo figura 1.

Fig. 1 Extraoral de perfil

Fig. 1 Extraoral de perfil

En los estudios intraorales de inicio en las fotografías podemos ver en la de frente el prognatismo, con la línea media dental inferior desviada 6mm a la izquierda, con mordida cruzada anterior la Clase III esquelética, figura 2, en la lateral derecha mordida figura 3 cruzada posterior unilateral, la clase III molar y canina bilateral, figura 4 el apiñamiento moderado superior e inferior. El overjet y overbite disminuidos figura 5.

Fig. 2 Intraoral de frente

Fig. 2 Intraoral de frente

Fig. 3 derecha e izquierda

Fig. 3 derecha e izquierda

Fig. 4 Vista oclusal superior inferior

Fig. 4 Vista oclusal superior inferior

Fig. 5 Overjet y Overbite

Fig. 5 Overjet y Overbite

Estudios radiográficos iniciales en la radiografía lateral de cráneo el diagnosticó: clase IIl esquelética, con crecimiento hiperdivergente, prognatismo y laterognasia derecha figura 6.

Fig. 6 Radiografía lateral de cráneo

Fig. 6 Radiografía lateral de cráneo

En la radiografía panorámica se observa 28 piezas dentales, línea media inferior desviada 6 mm a la derecha con respecto a la superior, datos tomados del análisis de Levandosky figura 7.

Fig.7 Radiografía Panorámica

Fig.7 Radiografía Panorámica

Tratamiento

Consto de 3 fases: 1.- Pre quirúrgica, 2.- Quirúrgica, 3.-post quirúrgica. La fase 1 de alineación se realizó por medio de arcos NiTi 0.012, 0.014, 0.016, 0.018 y 0.020 superior e inferior. En la nivelación se utilizó los arcos de acero 0.016 y 0.018, y NiTi 0.017 x 0.025. Se produjo una descompensación dental logrando tripodismo y estabilidad oclusal, agregando un tallado selectivo y toma de modelos previos a la cirugía, la preparación quirúrgica se llevó a cabo a través de arcos de acero 0.019x o.025 con vástagos crimpados superior e inferior figura 8.

Fig. 8 intraoral de frente, derecha, e izquierda

Fig. 8 intraoral de frente, derecha, e izquierda

En la fase 2 quirúrgica se corrigió clase molar y canina bilateral conjuntamente con el overjet y overbite del paciente dejando así líneas medias coincidentes mediante Osteotomía sagital bilateral de rama figura 9.

Fig. 9 Osteotomía de rama derecha, izquierda

Fig. 9 Osteotomía de rama derecha, izquierda

Para la fase 3 de detallado se realizó en arcos de acero 0.017 x 0.025 y 0.019 x 0.025 con dobleces de primer, segundo y tercer orden, conjuntamente con el uso elásticos en delta 3/16 6.5 oz, la retención a cargo de un fijo de 3 a 3 y circunferencial superior y termoformado inferior figura 10.

Fig. 10 oclusales retenedor superior circunferencial, termoformado inferior

Fig. 10 oclusales retenedor superior circunferencial, termoformado inferior

Resultados

El tratamiento duro un año se muestran las comparaciones inicio final del perfil facial adecuado estético y funcional figura 11.

Fig. 11 Extraoral de perfil, radiográfica lateral de cráneo, comparación inicio final.

Fig. 11 Extraoral de perfil, radiográfica lateral de cráneo, comparación inicio final. 

Estudios intraorales finales tenemos fotografías en las oclusales que se corrigió el apiñamiento maxilar y mandibular, se consiguió guía de desoclusión canina derecha e izquierda, se corrigió la discrepancia mandibular, figura 12 se obtuvo tripodismo, estabilidad oclusal, máxima intercuspidación y oclusión funcional.

Fig. 12 Vista oclusal superior e inferior final derecha izquierda

Fig. 12 Vista oclusal superior e inferior final derecha izquierda

Se solucionó la desviación de 6 mm de las líneas medias superior inferior como se ve en la figura 13 coincidiendo ambas con la facial

Fig. 13 Intraoral comparación de frente inicio final

Fig. 13 Intraoral comparación de frente inicio final

Discusión

En casos con tanta discrepancia ósea, provee indicaciones de reposicionamiento quirúrgico para así lograr armonía facial, los cambios sagitales pueden afectar la cantidad de recidiva mandibular (12) .Bothur menciono que existen numerosos estudios sobre la estabilidad después de la cirugía mandibular (13).Bailey y Jhonston, hicieron referencia a que históricamente las maloclusiones clase lll esqueléticas, suelen ser tratadas con retroceso mandibular , aunque varios estudios, indican que los procedimientos bimaxilares se han hecho más frecuentes debido al factor vertical con el cual suelen estar acompañadas (4,13) .Kwon, reconoce que la malaoclusion clase lll debe ser descompensada dentalmente en una dase prequirúrgica ya que esta fase determina la magnitud y el tipo de cambios quirúrgicos siendo el principal factor de éxito del tratamiento (8,14), La ausencia de una descompensación dental optima compromete la calidad y cantidad de la corrección ortodóntica. (15) .Bailey y Jhonston, recabaron que dentro de los abordajes mandibulares la osteotomía sagital en pacientes clase lll es el procedimiento más estable.(2,13).Por otra parte Jakobsone y Marsan a largo plazo observaron un incremento significativo en el espacio nasofaríngeo de 15 a 20%, en pacientes clase lll esqueléticos, a los que se les hicieron avances maxilares de más de 2mm e impactación maxilar en combinación con retroceso mandibular (15).Referente al resultado estético facial final, para obtener una sonrisa con arco favorable, Sarver, recomendó inclinar el plano oclusal, para evitar una sonrisa sin curvatura, puesto que no solamente las personas comunes prefieren sonrisas con curvatura de los incisivos superiores, sino también los ortodoncistas. (4,16) .El protocolo ortodóntico-quirúrgico por la osteotomía sagital de rama permitió al paciente del CESO terminar con un adecuado perfil facial, la corrección de la asimetría mandibular y la coincidencia de las líneas medias maxilar y mandibular, se llevó a clase l canina bilateral, clase l molar, una armónica línea de sonrisa y correcta simetría facial.

Conclusiones

Es importante en la práctica clínica realizar un diagnóstico minucioso para establecer un procedimiento quirúrgico con base en el análisis cefalométrico. Uno de los objetivos principales del ortodoncista y del cirujano maxilofacial, es la planeación del tratamiento del perfil facial de tejidos blandos en los pacientes quirúrgicos para la apariencia estética final, con el fin de mejorar el pronóstico y garantizar estabilidad a largo plazo.

Referencias Bibliográficas

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