Introducción
Los pacientes que presentan maloclusiones clase II de Angle, se subdividen en división 1 y división 2, esta clasificación toma en cuenta su posición anteroposterior tanto de molares como de incisivos anteriores(1,2,3). La maloclusión clase II es una de las afecciones en ortodoncia más comunes, que llegan a afectar a un 30% de la población, muchas veces una clase II esqueletal puede ser causada por una protrusión del hueso maxilar, una retrusión de la mandíbula o una combinación de ambas, siendo la retrusión de la mandíbula la más común. Este tipo de maloclusión no se espera que tenga una corrección propia durante el crecimiento(4). En el caso de las maloclusiones de clase II dentoalveolares, cuando no realizamos extracciones vamos a requerir de realizar una distalizacion molar, siendo en una etapa temprana el arco extraoral el método mas utilizado, que en condiciones ideales nos ayudara a generar una distalizacion efectiva (5,6,7), está la realizara controlando los efectos verticales dependiendo de la tracción que le sea aplicado al mismo (8,9). Existen diversos tratamientos que nos ayudan a tratar las maloclusiones clase II(10,11,12,13), entre ellas se resuelven con compensación, con extracciones o sin ellas, con cirugía ortognática, elásticos clase II, arcos extraorales planos anteriores de mordida y aparatos funcionales siendo todos estos, los mas comunes. Siempre dependiendo su uso de los vectores de crecimiento del paciente así como de las limitaciones que llegue a tener el paciente en las inclinaciones de cada diente. El arco extraoral se ha utilizado desde el año de 1947(11), siendo su principal mecánica la de detener el crecimiento de la maxila para que así la mandíbula pueda tener un crecimiento adecuado y así alcanzar a la maxila, obteniendo una mordida adecuada. Muchos autores han investigado la influencia de los aparatos extraorales con tracción sobre el complejo dentofacial, encontrando como beneficios la reducción del prognatismo facial, un crecimiento normal mandibular, una reducción de la convexidad facial, un ancho maxilar incrementado y un aumento en el ancho dental mandibular(13) .Muchos estudios han demostrado que con el arco extraoral con tracción alta es posible alcanzar un movimiento distal exitoso de la dentición y además de modificar los cambios verticales en la posición del molar maxilar. Estos efectos se pueden deber en parte también, a los cambios ortopédicos. De igual forma existen variables como la magnitud de la fuerza que se va a emplear para obtener cambios ortopédicos(14). Distintos autores coinciden en que la edad del paciente será clave para la corrección de esta maloclusión así como dependeremos de los elementos diagnósticos para decidir la manera de abordar el caso.(14,13,9)
Reporte de un caso
Se presenta una paciente de diez años y 11 meses con motivo de consulta "corrección dental” diagnosticada con patrón esquelético Clase II, normodivergente, en los estudios de inicio extraorales: se observa ligero dextrognatismo inferior, la línea facial se encuentra coincidente con respecto a la línea media dental superior, no presenta incompetencia labial en la figura 1, el perfil convexo y el tercio facial inferior se encuentra aumentado como vemos en la figura.
Fig.1 Extraoral frente sonrisa inicio, perfil
Estudios de inicio intraorales
En la fotografía intraoral de frente se ve la línea media dental superior es coincidente con la línea media facial y la línea media dental inferior se encuentra desviada a la derecha por 3mm, el canino inferior derecho fuera del arco, figura 2, en la oclusal superior arcada de forma oval.
Fig.2 Intraoral de frente inicio, oclusal superior
En la fotografía lateral derecha una relación molar Clase II y relación canina Clase II figura3, en la lateral izquierda una relación molar Clase I y relación canina Clase II.
Fig.3 lateral derecha e izquierda inicio
Estudios radiográficos de inicio
En la radiografía lateral de cráneo figura 4 se observa Clase II esquelética con un ANB de 6°, normodivergente, la posición del incisivo superior con 1 a plano palatino de 117° e incisivo inferior de 1 a plano mandibular de 93° por lo que se encuentran en norma.
Fig.4 Radiografía lateral de cráneo inicio
En la radiografía panorámica figura 5 vemos dentición mixta con 38 dientes, presencia de seis órganos dentarios deciduos y 32 permanentes con los gérmenes de los terceros molares.
Fig.5 Radiografía panorámica inicio
Tratamiento
Se inicio realizando exodoncia de los dientes 55,65,75 y 85, así como de 53 y 63. Se procedió a la distalizacion y expansión superior para obtener la clase I molar derecha, optándose por colocar bandas en 6´s superiores para colocar un arco extraoral figura 9, con tracción alta, se comenzó con una fuerza inicial de 250gr y terminando con una aplicación de fuerza de 500 gr bilateral, con uso de un arco interno expandido. En la corrección del apiñamiento mandibular, en la alineación y nivelación con brackets Roth 0.022*0.028 con una secuencia de arcos NiTi 0.014, 0.016, 0.018 superior e inferior, acero 0.018 y 0.020 superior e inferior. Para la obtención de la clase I canina bilateral así como la corrección del overjet con la ferulización superior posterior bilateral, el uso de cadenas intramaxilares de 6´s a 3´s. Para la corrección de la línea media dental inferior el manejo de espacios así como mecánica de elásticos, haciendo uso de aditamentos como Kobayashi en dientes 22-42, figura 6 y elásticos de línea media de 6 ½ oz 5/16.
Fig. 6 Intraoral oclusal progreso
En la máxima intercuspidacion, paralelismo radicular y una oclusión funcional en la fase de detallado se usaron arcos de acero rectangular 0.019*0.025 superior e inferior con dobleces de primer, segundo y tercer orden, así como elásticos de máxima intercuspidacion de 6 ½ onzas 5/16. Para lograr una estabilidad post-tratamiento en la fase de retención con retenedor circunferencial con cinturón vestibular superior e inferior.
Resultados
Estudios finales
Se observa en las fotografías extraorales: de sonrisa, figura 7 una simetría facial, la línea facial coincidente con la línea media dental superior y una sonrisa armónica, el perfil convexo, los tercios faciales proporcionales así como mejoría de los tejidos blandos
Fig.7 Extraoral frente sonrisa final perfil
En las fotografías intraorales finales tenemos una relación molar y canina Clase l, bilateral figura 8 líneas medias coincidentes, máxima intercuspidacion, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, se mejoró el estado periodontal, una correcta intercuspidacion, guía incisiva y desoclusion canina.
Fig. 8 Intraoral frente, lateral izquierda final
En la radiografía lateral de cráneo figura 9 se ve una disminución del ángulo ANB a 4° y la posición de incisivos superiores e inferiores se mantiene en norma con una ligera proclinación del incisivo inferior con 27°.
Fig.9 Radiografía lateral de cráneo final
En la radiografía panorámica se observan 32 dientes permanentes presentes, con los cuatro terceros molares en formación figura 10.
Fig.10 Radiografía Panorámica final
Para la retención y estabilidad del tratamiento se recomendó utilizar circunferencial superior figura 11 con cinturón vestibular superior e inferior, vista oclusal superior figura 12.
Fig.11 frente con retenedores y oclusal
Discusión
La literatura consultada nos refiere que existen distintas opciones de tratamiento para solucionar una clase II esqueletal y molar, con el objetivo de mejorar y armonizar las características faciales y dentales. Melsen(12) y Bilbo(10), difieren con la estabilidad a largo plazo con el uso de aparatología extraoral como el arco extraoral, sin embargo coinciden que el resultado durante su uso es efectivo para lograr una clase esqueletal y dental clase I, dependiendo la retención de este resultado de diferentes factores como hábitos o etapa de crecimiento. El crecimiento mandibular es favorable durante el tratamiento como mencionan Fidler y Pirttiniemi de igual forma el uso en conjunto con un expansor ayudara a corregir cualquier alteración de espacio y de forma que presenten los pacientes.(6,8). En este paciente del CESO vemos las ventajas del uso de un arco extraoral: Para distalización, expansión maxilar, avance mandibular así como detener el crecimiento excesivo que puede presentar la maxila. El uso del arco extraoral tiene dos variantes de uso, cada uno dependerá de los patrones de crecimiento del paciente, de la cooperación si usa una tracción alta o baja, en este caso su uso represento una tracción alta para limitar el crecimiento de la maxila, esta tracción resulta más cómoda para el paciente así como la ideal para pacientes con crecimiento normodivergente.
Conclusiones
En este caso clínico los objetivos del tratamiento, lograron: armonía dental en ambas arcadas, resultado estético favorable, por la distalizacion y expansión superior que permitió obtener una morfología adecuada. Igualmente una corrección de la clase esqueletica al igual de una correcta intercuspidacion, guía de desoclusion caninca la guía incisiva. Esto sin haber realizado alguna extracción o tratamiento quirúrgico.
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