Modificación del morfotipo óseo en ortodoncia: fundamentos biológicos, límites terapéuticos y evidencia actual

INTRODUCCIÓN

El hueso alveolar es un tejido conectivo que garantiza la protección y el soporte funcional del órgano dental. Se trata de un tejido dinámico en constante renovación.(1)

Los defectos óseos intraorales pueden deberse a causas congénitas o adquiridas. Entre las causas congénitas se encuentran las hendiduras alveolares, con o sin compromiso del paladar. Las causas adquiridas incluyen defectos alveolares secundarios a traumatismos, pérdida dentaria o resección quirúrgica tumoral. Cuando el alvéolo se encuentra comprometido, la erupción dentaria y el movimiento ortodóncico en las áreas afectadas pueden verse limitados o impedidos.(2)

El movimiento dentario ortodóncico y el periodonto tienen una relación dinámica y co-dependiente. Se ha documentado que alrededor del 20-35% de los pacientes pueden desarrollar recesión gingival 2-5 años después del tratamiento de ortodoncia. De acuerdo con los informes del consenso establecido en el World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions en el 2017 y de la American Academy of Periodontology(3), se ha observado una mayor incidencia de dehiscencia ósea y recesión gingival en dientes con fenotipos periodontales delgados, así como en aquellos sometidos a movimientos dentarios que exceden los límites del proceso alveolar, como la expansión del arco o la proinclinación incisiva.(4)

Por lo tanto, resulta fundamental evaluar cuidadosamente las condiciones del hueso alveolar y de los tejidos blandos antes de iniciar el movimiento dental. Con el avance de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), es posible identificar deficiencias dentoalveolares y discrepancias alveolo esqueléticas con mayor precisión, permitiendo analizar las condiciones límite del tratamiento ortodóncico. Los pacientes con mayor riesgo de deterioro periodontal pueden requerir terapias de modificación fenotípica que incluyan procedimientos de aumento de tejido duro y blando.(4)

En este contexto, se han introducido procedimientos quirúrgicos complementarios al tratamiento ortodóncico, tales como la ortodoncia osteogénica acelerada periodontalmente (PAOO), injertos óseos, la terapia de ortodoncia asistida por corticotomía (CAOT), y terapia láser de baja intensidad (LLLT), los cuales han demostrado la capacidad de acelerar el movimiento dentario y potencialmente reducir la duración total del tratamiento.(4)

En consecuencia, la presente revisión de literatura tiene como objetivo analizar y sintetizar la evidencia científica actual sobre la modificación del morfotipo óseo en ortodoncia, sus bases biológicas y sus límites terapéuticos. La comprensión de estos aspectos resulta esencial para establecer un diagnóstico preciso y una adecuada planificación del tratamiento, integrando el fenotipo periodontal como factor determinante para lograr resultados clínicos más estables y predecibles a largo plazo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una revisión de la literatura científica con el objetivo de analizar los fundamentos biológicos, los límites terapéuticos y la evidencia actual sobre la modificación del morfotipo óseo en ortodoncia. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en bases de datos electrónicas reconocidas como PubMed, Elsevier y ScienceDirect, utilizando combinaciones de palabras clave en inglés tales como “alveolar bone morphotype”, “periodontal phenotype”, “orthodontic tooth movement”, “bone grafts”, “corticotomy” y “CBCT”, empleando operadores booleanos AND y OR. Se incluyeron artículos publicados entre 2010 y 2024, exceptuando 1 artículo (1993) el cual fue tomado a consideración por conceptos básicos.

ESTADO DEL ARTE

El morfotipo óseo describe las características morfológicas o el tipo de estructura del hueso alveolar en relación con el diente. Su evaluación se realiza mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT)(5-6). Según Zhang et.al(7) dividen el hueso alveolar en cuatro tipos (Tabla 1), según el grosor de las tablas óseas y la presencia de concavidades:

El morfotipo óseo desempeña un papel fundamental en los movimientos dentales ortodónticos los cuales son posibles gracias a la reabsorción y aposición ósea resultantes de la aplicación de fuerzas sobre la corona dental.

La evaluación imagenológica tridimensional ha permitido comprender con mayor precisión los cambios que se producen en el hueso alveolar durante el tratamiento ortodóncico. Los estudios basados en CBCT evidencian que una proporción considerable de pacientes presenta un morfotipo óseo delgado, especialmente en los dientes anteriores y en las zonas cervical y vestibular, lo que se asocia con una alta prevalencia de dehiscencias y fenestraciones, principalmente en la mandíbula y en pacientes con clase esquelética III lo que incrementa el riesgo de reabsorción ósea y recesión gingival durante los movimientos dentarios. Por ello, se enfatizan que una planificación ortodóncica adecuada debe incluir la evaluación tridimensional del hueso mediante CBCT.(5)

En este contexto, se reconoce que el hueso compacto representa el principal factor que limita el movimiento dentario, incluso cuando se emplean miniimplantes como anclaje. Por ello, el éxito del tratamiento depende de identificar previamente la relación raíz–cortical mediante CBCT, dirigir los dientes hacia zonas de hueso trabecular y adaptar la biomecánica al morfotipo óseo del paciente. Las técnicas quirúrgicas como la decorticación funcionan principalmente al reducir la resistencia mecánica del hueso, más que por un verdadero efecto biológico acelerador.(7,8)

Mecanismos para modificar el morfotipo óseo

1.- Injertos óseos

En situaciones de pérdida ósea significativa, los injertos óseos y los materiales sustitutos desempeñan un papel crucial en la regeneración de las estructuras de tejido duro faltantes, proporcionando un marco estructural para los procesos osteoregenerativos.(9,10)

El hueso autólogo, considerado el estándar de oro, debido a sus propiedades osteoinductivas y osteogénicas, puede ser utilizado solo o en combinación con materiales sustitutos óseos, y los materiales sustitutos óseos por sí solos son materiales bien establecidos.(9,10,11)

Los materiales sustitutos se pueden clasificar en: autoinjertos, aloinjertos y xenoinjertos. (Tabla 2)(11)

También existen los injertos aloplásticos, provenientes de materiales sintéticos como el fosfato tricálcico β. Su uso se atribuye a las características favorables que exhiben estos sustitutos, incluyendo estabilidad biológica, estabilidad volumétrica, osteoconductividad, degradación, absorción y ausencia de riesgos infecciosos. (9)

Según Moehlhenrich et al, no existe diferencia entre los autoinjertos, xenoinjertos o sustitutos óseos sintéticos utilizados para reparar hendiduras alveolares, mostrando así efectos similares en el movimiento dental ortodóncico y el grado de reabsorción radicular. (12,13).

Varios estudios recomiendan comenzar la aplicación de fuerza después de cuatro semanas después de la cirugía del injerto óseo para evitar un aumento en la incidencia de reabsorción radicular debido a la falta de degradación del sustituto óseo.(9)

Un estudio demuestra que el injerto autógeno de tejido blando, combinado con movimientos ortodóncicos hacia vestibular, puede favorecer la formación de nuevo hueso alveolar y el aumento de encía queratinizada, ayudando a prevenir la recesión gingival y a mantener la estabilidad periodontal en pacientes con biotipo delgado.(14)

2.- Terapia de ortodoncia asistida por corticotomía (CAOT)

Es un procedimiento quirúrgico que inflige intencionalmente daño mecánico en el hueso cortical. Esto aumenta la remodelación ósea para acelerar la reparación y lograr la recuperación funcional. (15,16)

Según varios autores, las corticotomías se usan para facilitar y acelerar distintos movimientos dentales, facilitan el movimiento de dientes impactados, retraer caninos y dientes anteriores, entre otros.(17)

Aunque la corticotomía es un procedimiento invasivo, el fenómeno de aceleración regional (RAP) parece reducir la resistencia ósea durante el movimiento dental, acortando así el tiempo del tratamiento de ortodoncia y disminuyendo los efectos adversos en los dientes, diversos estudios han demostrado que tras la realización de corticotomías, el tratamiento ortodóncico activo puede llevarse a cabo durante 6 a 12 semanas, seguido de un periodo de retención de 6 a 8 meses. En general, la ortodoncia facilitada por corticotomías ha mostrado movimientos dentarios entre 1.5 y 2 veces más rápido y una reducción significativa en el tiempo total de tratamiento a comparación de la ortodoncia convencional. (17,18)

3.- Ortodoncia acelerada periodontalmente (PAOO)

También conocida como Wilckodontics, es una técnica que combina corticotomía alveolar selectiva, injertos óseos y fuerzas ortodónticas con el objetivo de acelerar el movimiento dental y mejorar el soporte del hueso alveolar. Este procedimiento se basa en el patrón de curación ósea conocido como el fenómeno de aceleración regional (RAP). La PAOO da como resultado un aumento en el ancho del hueso alveolar, un tiempo de tratamiento más corto, un aumento de la estabilidad posterior al tratamiento y una disminución de la cantidad de resorción de la raíz apical. (19)

El hueso cortical se cicatriza quirúrgicamente tanto en los lados labiales como en los linguales de los dientes para ser movido seguido de injerto. Se ha demostrado que es particularmente eficaz en el tratamiento del apiñamiento moderado a severo, en maloclusiones de Clase II que requieren expansión o extracciones, y en maloclusiones leves de Clase III. (19)

Un ensayo clínico reportó que la densidad ósea aumentó tanto en el grupo tratado con ortodoncia acelerada periodontalmente (PAOO) como en el grupo sometido únicamente a corticotomía, a los tres y seis meses tras el inicio del tratamiento ortodóncico. Sin embargo, el incremento de la densidad ósea fue significativamente mayor en el grupo PAOO en comparación con el grupo de corticotomía sola a los seis meses de seguimiento. (9,20)

La técnica quirúrgica para la PAOO consta de 5 pasos, a saber: elevación del colgajo, decorticación, injerto de partículas, cierre y aplicación de fuerza ortodóncica. Después del reposicionamiento del colgajo, se puede aplicar una fuerza de ortodoncia pesada inmediata a los dientes y, en todos los casos, el inicio de la fuerza de ortodoncia no debe retrasarse más de 2 semanas después de la cirugía.  (19)

4.- Terapia láser de baja intensidad (LLLT)

El láser de baja intensidad (LLLT), como el láser de diodo y helio-neón, es una terapia de luz fría, ya que mantiene una temperatura constante y no la eleva por encima de 36,5 °C en los tejidos durante todo el procedimiento. Esto produce efectos bioestimulantes no térmicos en el hueso y los tejidos circundantes.(21,22)

Estos láseres son aceptados en los tratamientos de ortodoncia debido a sus efectos bioestimulantes sobre la reducción del dolor, aceleración en el movimiento de los dientes, y remodelación alveolar. La terapia con láser de bajo nivel (LLLT) utiliza energía baja y no térmica para acelerar los procedimientos de reparación de tejidos y las actividades metabólicas óseas. (21)

Varios estudios han demostrado los efectos del LLLT en la estimulación de la remodelación ósea. Las observaciones en modelos animales sugieren que el uso de la irradiación láser acelera el movimiento ortodóncico al aumentar potencialmente el número o la actividad de los osteoclastos en el área tratada. Otros estudios también han resaltado la correlación entre el aumento de osteoclastos y osteoblastos, que podrían influir en las actividades de cada uno y contribuir a la curación y vascularización ósea. (21,22)

DISCUSIÓN

Los hallazgos del presente estudio confirman que el morfotipo óseo es un factor clave al momento de planificar un tratamiento ortodóntico. La identificación de morfotipos óseos delgados sobre todo en el sector anterior refuerza la necesidad de individualizar cada diagnóstico y biomecánica aplicada. Esto coincide con lo descrito por Jacques et al., quien reporta una alta frecuencia de dehiscencias y fenestraciones en pacientes con corticales delgadas evaluadas mediante CBCT. (5)

El grosor óseo reducido no debe considerarse como una contraindicación absoluta para el movimiento dentario, más bien indica que debe existir un mayor control y planificación. En este sentido, Tsilosani et al.(23) concluye que la reabsorción radicular es un fenómeno multifactorial que depende de las características que presenta cada individuo y la magnitud de las fuerzas aplicadas, por lo que el morfotipo óseo depende de las variables biológicas de cada paciente.(23)

Adicionalmente, el momento adecuado para iniciar la aplicación de fuerzas ortodóncicas tras la colocación del injerto representa un aspecto crítico en el manejo clínico. Estudios como el realizado por Verdecchia et al., recomiendan esperar aproximadamente cuatro semanas después de la cirugía antes de iniciar la mecánica ortodóncica, con el objetivo de reducir el riesgo de reabsorción radicular. Este periodo permitiría una adecuada integración inicial y degradación parcial del sustituto óseo, favoreciendo un entorno biológico más estable para el movimiento dental.(9)

Otro aspecto relevante es considerar la posibilidad de hacer movimientos dentales más seguros mediante técnicas que regeneran el hueso. La evidencia presentada Zhang et al. demuestra que el injerto autógeno, combinado con movimientos controlados, puede favorecer la formación de hueso nuevo y mejorar la estabilidad en biotipos delgados(14). De igual manera, lo señalado por Ferraz. y Verdecchia et al. sigue siendo el estándar de oro por su capacidad osteogénica.(9,11)

Sin embargo, la literatura sugiere que el tipo de injerto utilizado podría no representar una diferencia significativa en los resultados ortodóncicos. Moehlhenrich et al. reportaron que no existen diferencias relevantes entre autoinjertos, xenoinjertos o sustitutos óseos sintéticos en la reparación de hendiduras alveolares, observándose efectos similares tanto en el movimiento dental ortodóncico como en el grado de reabsorción radicular.(13) En este contexto, la corticotomía puede considerarse una alternativa complementaria para facilitar el movimiento dentario en situaciones donde se busca optimizar respuestas biológicas del hueso alveolar, como lo explica Fernández-Ferrer.(16) De igual manera, Amit et al. menciona que la ortodoncia acelerada periodontalmente es eficaz para optimizar el movimiento dentario, ya que no solo reduce el tiempo de tratamiento mediante el fenómeno RAP, sino que también mejora el soporte óseo alveolar y la estabilidad postratamiento, mostrando incluso mayores incrementos en la densidad ósea en comparación con la corticotomía aislada.(19) No obstante, Hassan et al. señala que  su indicación debe ser cuidadosamente evaluada, ya que no es recomendada en pacientes con enfermedad periodontal activa ni reemplaza procedimientos quirúrgicos en discrepancias severas.(15)

Como parte de las estrategias para favorecer la modificación del entorno óseo durante el tratamiento ortodóncico, la terapia láser de baja intensidad (LLLT) ha sido propuesta como una herramienta adyuvante debido a sus efectos bioestimulantes sobre los tejidos. Diversos estudios sugieren que la LLLT puede promover la remodelación ósea y acelerar el movimiento dental ortodóncico al incrementar la actividad de osteoclastos y osteoblastos en el área tratada, lo que favorece tanto la reabsorción como la formación ósea y contribuye a la adaptación del hueso alveolar durante el tratamiento (21,22)

Una de las limitaciones es considerar que la evidencia existente corresponde a estudios observacionales con tiempos de seguimiento limitados, también es importante enfatizar que la respuesta biológica individual puede variar, por lo que los resultados deben tomarse con cautela.

CONCLUSIÓN 

El morfotipo óseo alveolar es un factor clave que condiciona los límites y la seguridad del movimiento ortodóntico. Aunque el hueso posee capacidad de adaptación, esta depende de características individuales como el espesor cortical y el fenotipo periodontal. Por ello, el uso de CBCT es fundamental para una adecuada planificación e individualización del tratamiento. Las terapias complementarias como injertos óseos, corticotomía y ortodoncia acelerada pueden mejorar el soporte alveolar en casos seleccionados. Por lo tanto, el respeto de los principios biológicos y un diagnóstico integral son esenciales para lograr resultados estables y predecibles. 

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