Manejo ortodóncico-quirúrgico de paciente con maloclusión clase III esquelética

Introducción

La maloclusión clase III esquelética puede caracterizarse por un prognatismo mandibular, deficiencia de crecimiento maxilar o una combinación de ambos (1) . Este tipo de deformidad dentofacial afecta gravemente la apariencia facial y la función masticatoria (2). Proffit afirma que existen 3 opciones de tratamiento: 1) redirección del crecimiento maxilar con respecto a la mandíbula; 2) camuflaje de la discrepancia dentoalveolar mientras se mantiene la discrepancia esquelética; o 3) corrección quirúrgica ortognática (3). La selección de las posibilidades terapéuticas dependerá principalmente de la edad de desarrollo del paciente, al igual que de la severidad y naturaleza de la maloclusión, y de su motivo de consulta (4). En pacientes adultos las opciones de tratamiento se ven limitadas debido a la ausencia de crecimiento a camuflaje o cirugía ortognática, por lo que aquellos que exigen una mejora en su estética facial, además de en su oclusión y función masticatoria generalmente son redirigidos hacia un abordaje ortodóntico quirúrgico (5,6,7). El tratamiento quirúrgico de la maloclusión clase III involucra en la mayoría de los casos un enfoque bimaxilar de avance maxilar, retroceso mandibular y/o rotación maxilomandibular.

Caso clínico

Paciente de 24 años de edad acude a la consulta manifestando la necesidad de “Valoración para tratamiento”. En los estudios inicio extraorales fotografías en la de frente figura.1, sonrisa figura.2 y perfil figura.3 Simétrico con un biotipo mesofacial, sonrisa baja cubriendo casi la totalidad de la estructura dentaria superior, línea media dental superior desviada 2mm hacia la izquierda con respecto a la línea media facial, perfil cóncavo, con un tercio inferior disminuido con respecto al tercio medio.

Estudios intraorales de inicio fotografías: en la de frente figura.4, se determinó un overjet de -2,5mm, underbite del 80%, las relaciones molares y caninas clase III bilateral, la mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior entre premolares superiores e inferiores del lado derecho y entre los OD. 25 y 36, la forma de la arcada superior es triangular, ovoidea en la inferior, con apiñamiento moderado superior y leve en la arcada inferior, curva de spee acentuada.

Estudios radiográficos de inicio: en el análisis de la radiografía lateral de cráneo figura.5, el paciente es clase III esquelética, con crecimiento hipodivergente, mandíbula más grande que el maxilar según el análisis de Harvold, incisivo superior proinclinado y un incisivo inferior retroinclinado.

En la radiografía panorámica figura.6, observamos 28 dientes permanentes con ausencia de los cuatro terceros molares.

Objetivos del tratamiento

Se planteó corregir las relaciones esqueléticas y el perfil labial, corregir del apiñamiento maxilar y mandibular, mejorar la dimensión vertical, lograr descompensación dental, lograr tripodismo (estabilidad oclusal), obtener clase I molar y canina bilateral, corregir el overjet y overbite, y corregir las líneas medias dentales, lograr correcta intercuspidación, lograr guía de desoclusión canina e incisiva y mejorar el estado periodontal. Plan de tratamiento se llevó a cabo en 3 fases: 1) fase prequirúrgica de alineación, nivelación (descompensación dental) y tripodismo (estabilidad oclusal) a través de brackets prescripción Roth slot 0.022" x 0.028", vástagos quirúrgicos crimpables y bandas en 6´s y 7´s. La fase quirúrgica consistió en: osteotomía Le Fort I de avance maxilar (5mm), con rotación horaria maxilar (7º) y osteotomía sagital bilateral de rama para retroceso (5mm) con rotación horaria mandibular (5º). La fase postquirúrgica se realizó mediante detallado y retención, por lo cual se utilizó un fijo de 2 a 2 en superior con circunferencial y de 3 a 3 en inferior con termoformado.

Los estudios de progreso se realizaron las fotografías extraorales 12 meses después de iniciado el tratamiento. En de frente figura.7, sonrisa, perfil el patrón clase III esquelética se encontraba acentuado con un deterioro notable de su estética facial.

Estudios intraorales de progreso fotografías intraorales en la figura.8, el overjet se incrementó a -3,5mm, y el underbite disminuyo a un 30%, las relaciones molares y caninas permanecieron clase III con mordida cruzada anterior, las formas de las arcadas superior e inferior ovoide, alivio del apiñamiento y curva de Spee plana.

Estudios radiográficos de progreso: en el análisis de la radiografía cefálica lateral figura 9, el paciente continúa clase III esqueletica, el crecimiento se mantiene hipodivergente sin embargo existe una leve rotación horaria con respecto al estudio inicial, mandíbula más grande que el maxilar según el análisis de Harvold, el incisivo superior disminuye su proinclinación y un incisivo inferior se mantiene retroinclinado. En la radiografía panorámica figura.10 observamos 28 dientes presentes con un cambio del plano oclusal.

Procedimiento quirúrgico: En la fase quirúrgica se realizó la osteotomía Le Fort I figura 11, de avance maxilar (5mm), con rotación horaria maxilar (7º) y osteotomía sagital bilateral de rama figura12, para retroceso (5mm) con rotación horaria mandibular (5º).

Los estudios finales se realizaron una vez concluido el tratamiento, dos años y 5 meses después de su inicio. El examen clínico de fotografías extraorales figura. 13 demuestra la corrección de las relaciones esqueléticas, simetría facial, y un perfil armónico como resultado de la cirugía bimaxilar de avance maxilar y retroceso mandibular.

Estudios intraorales finales en las fotografías se ve un correcto overjet de 2,5mm y overbite del 20%, figura.14, alineación y nivelación, adecuadas formas de arco oval en superior e inferior, coincidencia de líneas medias dentales entre sí y en relación a la línea media facial, corrección de la mordida cruzada anterior. De igual manera se obtuvieron clases I molar y I caninas bilaterales con una adecuada intercuspidación y guías funcionales.

Estudios radiográficos finales: en la radiografía lateral de cráneo figura 15, una adecuada relación esquelética de clase I (ANB de 1°). Debido a la rotación quirúrgica realizada al paciente vemos una divergencia mandíbular menor, las vías aéreas se mantienen permeables, correctas inclinaciones de los incisivos superiores e inferiores en relación a sus bases óseas.

En la radiografía panorámica final figura 16, se ven 28 dientes presentes, a nivel de caninos en la arcada superior están las placas de fijación, y en la arcada inferior las placas se localizan a nivel de los segundos molares; terceros molares ausentes, adecuado paralelismo radicular.

Para la retención y estabilidad del tratamiento se indicaron los retenedores figura 17: fijo de 3 a 3 en la arcada inferior en conjunto con un termoformado; en la superior un fijo de 2 a 2 con un circunferencial superior.

Discusión

La maloclusión clase III se caracteriza por una variedad de componentes dentales y esqueletales (4) . La indicación de tratamiento dependerá de múltiples factores, sobre todo asociados a la gravedad de la anomalía, así como a la edad del paciente. Vallejo mencionan que pacientes adultos con deformidades dentoesqueléticas generalmente requieren tratamientos donde la mayoría de los casos exigen un manejo interdisciplinario, siendo un ejemplo de ello el tratamiento quirúrgico-ortodóncico(8). Anteriormente el manejo quirúrgico de esta maloclusión abarcaba únicamente el procedimiento de retroceso mandibular (9), sin embargo, la cirugía de un maxilar por sí solo puede ser insuficiente para lograr un perfil armonioso, una oclusión óptima, (10) y así como menciona Jinlong He un abordaje bimaxilar evita una disminución drástica del volumen de la vía aérea superior.(11) Con respecto al abordaje quirúrgico, actualmente a razón de que más que la corrección de la maloclusión o las discrepancias esqueléticas, el factor principal por la que busca atención el paciente es mejorar su estética facial; el procedimiento convencional de preparación quirúrgica ortognática que genera un deterioro facial previo al proceso de cirugía está siendo reconsiderada en relación al enfoque de cirugía primero (surgery first) (12) (13) (14) . Si bien ambas son opciones de tratamiento no todos los pacientes cumplen con los requisitos para un abordaje de surgery first (15). En el CESO se trabajó multidisciplinariamente en la corrección de la deformidad dento esquelética, para mejorar la estética facial y la función oclusal ortodóncico-quirúrgico del paciente adulto con maloclusiones severa clase III. La participación del cirujano maxilofacial en una de las fases del tratamiento (prequirúrgica-ortodóncica; quirúrgica; y postquirúrgica) debido a la necesidad de corrección sobre todo de la curva de Spee acentuada previo a la cirugía.

Conclusiones

Corregir la deformidad dento esquelética, en maloclusiones severas clase III, mejorar la estética facial y la función oclusal forman parte de los objetivos de un abordaje ortodóncico-quirúrgico en pacientes adultos. El enfoque multidisciplinario promete mayor estabilidad en conjunto con una mejora considerable en su estética facial factores que la convierten en una terapia de primera elección. La obtención de resultados satisfactorios depende de un buen diagnóstico y plan de tratamiento.

Referencias Bibliográficas

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