Eficacia de diferentes métodos de limpieza y/o desinfección en la reducción de la carga microbiana en alineadores plásticos de pacientes de ortodoncia

Introducción 

Actualmente, los alineadores removibles se han convertido en una opción altamente solicitada para el tratamiento ortodóncico debido a sus características distintivas (1). Estos dispositivos son prácticamente invisibles y estéticamente agradables, lo que contribuye a una mayor comodidad y aceptación por parte de los pacientes. Son fabricados en plástico de alta calidad, ofreciendo una experiencia menos irritante para la encía y las mejillas en comparación con la aparatología fija convencional. Además, su diseño removible permite a los pacientes comer y beber sin restricciones, así como mantener una higiene oral óptima (2). Los alineadores están elaborados para realizar movimientos dentales graduales y predecibles hacia la posición deseada, lo que los convierte en una herramienta eficaz y personalizada para la corrección de maloclusiones y otros problemas ortodóncicos. Estas ventajas han llevado a un aumento en la demanda de este tipo de tratamiento, consolidándolos como una opción preferida entre los pacientes (3). 

Sin embargo, los alineadores requieren de un cuidado y un mantenimiento adecuado para preservar su limpieza y eficacia, por lo que su limpieza resulta fundamental para prevenir riesgos microbiológicos. La falta de limpieza regular puede llevar a la acumulación de bacterias y placa microbiana, lo que incrementa el riesgo de halitosis, caries, enfermedad periodontal e incluso infecciones sistémicas constituyéndose como un vehículo de infección para la cavidad oral. Además, la exposición a partículas de alimentos, bebidas y tabaco puede provocar manchas y decoloración en los alineadores, afectando su estética y visibilidad. También, la acumulación del biofilm dental y restos alimenticios, puede deteriorar la integridad estructural de los alineadores, haciéndolos más propensos a volverse frágiles, agrietados o deformes, lo que compromete su ajuste y efectividad y puede retrasar el progreso del tratamiento ortodóncico (4,5). 

Por otro lado, un protocolo preciso para la desinfección asegura que los métodos y agentes utilizados sean compatibles con los materiales de los alineadores, que suelen ser plásticos o resinas termoplásticas. La elección incorrecta de desinfectantes podría dañar la estructura del alineador, decoloración, deterioro del material, afectando su ajuste y funcionalidad, lo que a su vez podría prolongar el tiempo del tratamiento o requerir la sustitución prematura de los alineadores debido a la vida útil más corta, por aquellos cambios fisicoquímicos que se pueden presentar (3,4,6) 

En este contexto, el presente estudio tuvo como objetivo determinar la eficacia de distintos métodos de limpieza y desinfección para disminuir la carga microbiana presente en alineadores ortodóncicos utilizados por pacientes sometidos a tratamiento de ortodoncia.

Métodos 

Diseño del estudio

Se desarrolló un estudio experimental in vitro de tipo comparativo, ya que se aplicaron diferentes métodos de limpieza y/o desinfección a los alineadores removibles de forma aleatoria, evaluando su eficacia en la reducción de carga microbiana. Se trató de un estudio in vitro, dado que las muestras (alineadores) fueron recolectadas y analizadas en laboratorio bajo condiciones controladas. 

Participantes

Se utilizaron 192 segmentos de alineadores correspondientes a 32 pares de alineadores (superior e inferior) de pacientes que asistieron a tratamiento de ortodoncia en consultorios particulares de la ciudad de Pereira. Estos alineadores removibles de pacientes en tratamiento de ortodoncia, que fueron descartados por cambio de la siguiente etapa, y que habitualmente en los consultorios de ortodoncia son desechados como riesgo biológico. 

Se incluyeron alineadores removibles termoplásticos de pacientes mayores de edad que asistieron a consultorios particulares en la ciudad de Pereira y se excluyeron alineadores que presentaban fisuras, fracturas, deformaciones o cualquier defecto estructural que altere su superficie, ya que esto podría afectar la adherencia microbiana o la efectividad de los desinfectantes. Se realizó una prueba inicial o piloto con seis alineadores correspondientes a tres pacientes con el fin de confirmar que la viabilidad de los microorganismos no se afectara en el tiempo de transporte ni la acción misma, y simular los cinco tipos de procedimientos para ultimar detalles técnicos de los diferentes protocolos. Se comprobó la presencia de mesófilos, mohos y levaduras comunes en cavidad oral, en los segmentos de los alineadores. No se transportaron en solución salina estéril o en un medio de cultivo, ya que el líquido y el tamaño de los alineadores eran grandes, motivo por el cual no se prestó para introducirse en lo tubos típicos de laboratorio como por ejemplo falcón, los cuales soportan la esterilización por autoclave y presentan un volumen de 50 ml. 

Posteriormente se realizó la recolección de 64 alineadores, superior e inferior, correspondientes a 32 pacientes que asistieron a consulta de ortodoncia invisible y fueron recogidos de manera aleatoria, con previo diligenciamiento de consentimiento informado. 

Recolección de muestras

Los alineadores se transportaron en bolsas previamente estériles de almacenamiento de instrumental de odontología selladas e individualizadas, que fueron depositados en neveras de icopor con pilas de refrigeración de aproximadamente 4 ºC para evitar que el microbiota se alterara, posteriormente fueron llevados el mismo día al laboratorio de microbiología de la Universidad Libre seccional Pereira en donde se procesaron las muestras y se realizó el respectivo estudio microbiológico. 

Cada alineador se dividió en tres partes, así: corte con tijeras estériles en la parte distal de caninos bilateralmente, generando tres zonas, una zona anterior, una lateral derecha y otra lateral izquierda, tanto superior como inferior. Lo anterior debido a que no se contó con equipamiento para introducir un alineador completo y hacer la desinfección, lo que obliga a dividir el mismo. Además, esto posibilitó realizar de manera aleatoria la asignación de cada una de las técnicas de desinfección para cada segmento, estableciéndose 192 segmentos en total donde se aplicaron los métodos de limpieza y desinfección en orden consecutivo, del método A al E, repitiéndose un método en el sexto segmento del alineador de manera secuencial. 

Una vez los alineadores se encontraban en el laboratorio cumpliendo con normas de bioseguridad de este, como el uso de EPP (Elementos de Protección Personal) guantes, tapabocas, bata antifluido, gafas, gorro desechable. En la cabina de seguridad biológica tipo 2  se retiraron los alineadores de las bolsas estériles y con tijeras previamente estériles (una tijera por paciente) se dividió el alineador en tres partes realizando un corte distal de canino bilateralmente para obtener una zona anterior, una lateral derecha y otra lateral izquierda (figura 1), debido a que el tamaño de estas 3 partes del alineador eran grandes y no facilitaba la introducción completa en los tubos falcón, se realizó un segundo corte (figura 2) con tijera en sentido vertical de cada uno de estos tres segmentos, obteniendo de la zona lateral derecha e izquierda un subsegmento mesial y otro subsegmento distal, y en la zona anterior se realizó un corte a nivel de línea media proporcionando un subsegmento derecho e izquierdo consiguiendo así, un total de 6 segmentos por cada alineador  que fueron utilizados para evaluar el recuento de UFC inicial correspondiente al subsegmento anterior derecho del alineador, y lateral posterior,  y el recuento de UFC posterior al método de limpieza y /o desinfección siendo el subsegmento anterior izquierdo, y subsegmento lateral mesial de la zona lateral derecha e izquierda los segmentos en los que se aplicaron los diferentes métodos de limpieza y/o desinfección.

Para evitar la contaminación cruzada se procesó cada muestra por separado en cabina de seguridad biológica tipo 2 y con cambio de guantes estériles entre cada muestra. Seguidamente se realizó la toma de la muestra de cada fracción del alineador iniciando con los segmentos anterior derecho, distal lateral derecho y distal lateral izquierdo tanto del alineador superior e inferior de cada paciente, los cuales fueron utilizados para evaluar el recuento de UFC inicial, con escobillón estéril humedecido en solución salina al 0,9 % de un extremo a otro en un mismo sentido tres repeticiones por cada superficie, abarcando la superficie oclusal interna, incisal y lateral interna vestibular, palatina y lingual según corresponda de la cara interna de cada segmento, alcanzando así la mayor cantidad del material posible tanto en el alineador superior como el inferior. 

Procesamiento microbiológico

El hisopo fue resuspendido en 2 ml de solución salina (0,9%) homogeneizado en vortex por 1 minuto e inmediatamente se procedió a inocular 100 uL en Plate Count Agar (PCA) para siembra de recuento en superficie de bacterias aerobias mesófilas con incubación de 48 horas a una temperatura de 37 °C, 100 uL del homogenizado en Agar Papa Dextrosa (PDA), e incubado a temperatura ambiente de 20 °C a 25 °C durante 7 días para evidenciar el crecimiento de hongos y levaduras presentes. Pasado el tiempo de incubación descrito para cada uno de los medios de cultivo se procedió a realizar el recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) inicial para cada medio de cultivo. 

Protocolos de limpieza y desinfección

Método A:  Limpieza con cepillado mecánico: utilizando cepillo de cerdas suaves, agua y jabón líquido durante un minuto.

Método B: Inmersión en clorhexidina al 0,12 % por 15 minutos.

Método C: Inmersión en peróxido alcalino (corega ®; Pastillas limpiadoras efervescentes) durante 15 minutos.

Método D: consiste en la combinación del método de limpieza de cepillado con agua y jabón que posteriormente fueron inmersos en clorhexidina al 0,12% por 15 minutos.

Método E:  consiste en la combinación del método de limpieza de cepillado con agua y jabón que posteriormente fueron inmersos en peróxido alcalino (corega ®; Pastillas limpiadoras efervescentes) por 15 minutos.

Con el fin de generar homogeneidad en los resultados estadísticos se descartaron dos segmentos, correspondientes al método A del paciente número uno del corte superior lateral derecho y del método B paciente número veinte y siete cortes superior lateral derecho, ya que dichos métodos se repiten en el paciente y adicional que su carga bacteriana y fúngica es 0 UFC desde el momento previo al método de limpieza y/o desinfección. De esta manera se tuvieron en cuenta en el estudio 38 segmentos para cada uno de los métodos de limpieza y desinfección para un total de 190 segmentos.

Resultados 

La información recolectada fue procesada en una hoja de Excel y posteriormente se trasladó al programa estadístico el análisis se realizó con R (versión 4.5.1; R Core Team, 2023). Se desarrolló un análisis univariado descriptivo en el que las variables cuantitativas se presentaron utilizando medidas de tendencia central como media y medianas y de dispersión Desviación Estándar. 

Posteriormente se realizó un análisis bivariado a partir de la prueba de normalidad usando el estadístico de Shapiro Wilk la cual definió que las variables de estudio no se comportaron de manera paramétrica o normal lo que implicó la realización de pruebas no paramétricas como Kruskal Wallis (H de Kruskal-Wallis, estadístico no paramétrico para varios grupos) con la variable delta (postest vs pretest). Sumado a ello se hizo el análisis post-hoc y la definición del tamaño del efecto, posteriormente se realizó el Riesgo Relativo (RR) para cada método y se calculó la potencia estadística.

El análisis univariado de la carga microbiana inicial evidenció una importante presencia de microorganismos en los alineadores ortodónticos evaluados, tanto para bacterias cultivadas en PCA como para hongos cultivados en PDA. En términos de tendencia central, la media aritmética reportada para bacterias fue de 183.62 UFC, mientras que para hongos fue de 152.24 UFC, lo cual indica una elevada carga microbiológica promedio en los dispositivos analizados antes de la implementación de métodos de limpieza y desinfección. Este comportamiento respalda la interpretación de que los alineadores funcionan como superficies propicias para la formación de biopelículas complejas, en las que coexisten bacterias y hongos. 

No obstante, al comparar las medidas de tendencia central se identifican diferencias relevantes en el comportamiento distributivo de los datos. Para la carga bacteriana, la mediana superior a 300 UFC refleja una distribución potencialmente asimétrica, sugiriendo que al menos el 50% de los alineadores presentaron recuentos bacterianos elevados, cercanos o superiores al límite de cuantificación establecido por el método microbiológico empleado. La discrepancia observada entre media y mediana podría indicar la presencia de una distribución no normal y de valores extremos que influyen en el comportamiento global de la muestra. Es importante aclarar que los valores descritos superiores a 300 UFC fueron registrados como >300 debido al límite de cuantificación del método.

En contraste, la población fúngica presentó una mediana de 132.50 UFC, relativamente próxima a la media observada (152.24 UFC), lo que sugiere una distribución de datos más homogénea y una menor influencia de observaciones extremas respecto a la carga bacteriana. Este comportamiento podría interpretarse como una colonización fúngica más uniforme entre los alineadores estudiados. 

Respecto a las medidas de dispersión, se registraron valores elevados de desviación estándar tanto para bacterias (DE = 141.48) como para hongos (DE = 145.87), de la misma manera el IQR cercano al rango total, lo cual evidencia una considerable variabilidad intramuestral en los niveles de contaminación microbiológica. Desde una perspectiva estadística, esta amplitud en la dispersión indica que los recuentos microbianos presentaron diferencias sustanciales entre los alineadores analizados, lo que podría atribuirse a factores individuales asociados con la higiene oral, frecuencia y método de limpieza de los alineadores, tiempo de uso, adherencia de biopelículas microbianas y variabilidad en el microbiota oral de los pacientes.

En la tabla 2, se muestra, como posterior a la aplicación de los métodos de limpieza y/o desinfección se encontró una reducción progresiva de la carga microbiana. En bacterias, la media descendió de 45.32 UFC en el Método A a 5.21 UFC en el Método E, lo que representa una reducción aproximada del 88.5% entre ambos métodos. Este comportamiento sugiere una mayor capacidad de eliminación bacteriana en los métodos, en los que se combina el método mecánico con el químico. La mediana mostró una tendencia similar, disminuyendo de 20 UFC en el Método A a 0 UFC en el Método E. Este hallazgo posee especial relevancia debido a que la mediana es menos sensible a valores extremos y refleja mejor el comportamiento típico de la muestra. La mediana igual a cero observada en el Método E indica que al menos el 50% de los alineadores sometidos a este protocolo no presentaron crecimiento bacteriano detectable posterior al tratamiento. 

La dispersión de los datos también mostró una reducción progresiva. La desviación estándar disminuyó de 52.14 UFC en el Método A a 10.02 UFC en el Método E, indicando una mayor homogeneidad en la respuesta microbiológica de los alineadores tratados con este último método. Este patrón también se observa en el rango intercuartílico (IQR), que pasó de 75 UFC en el Método A a 5 UFC en el Método E, reflejando una concentración de los valores alrededor de niveles muy bajos de contaminación bacteriana. El análisis de los cuartiles refuerza esta interpretación. En el Método A, el 50% central de las observaciones se ubicó entre 5 y 80 UFC, mientras que en el Método E este intervalo se redujo considerablemente, encontrándose entre 0 y 5 UFC. Esto evidencia una notable disminución tanto de la carga bacteriana como de la variabilidad entre los alineadores evaluados. 

En relación con la carga fúngica residual, se observó un comportamiento similar al descrito para las bacterias. La media disminuyó progresivamente desde 38.67 UFC en el Método A hasta 3.98 UFC en el Método E, indicando una reducción sustancial de la contaminación fúngica posterior a la aplicación de los protocolos de limpieza y desinfección. La mediana descendió de 15 UFC en el Método A a 0 UFC en el Método E. Este resultado sugiere que más de la mitad de los alineadores tratados con el Método E presentaron ausencia de crecimiento fúngico detectable tras la intervención. La desviación estándar mostró una disminución gradual desde 48.32 UFC hasta 8.45 UFC, indicando una menor dispersión de los datos y una respuesta más uniforme al tratamiento. De igual manera, el rango intercuartílico disminuyó de 67 UFC en el Método A a 4 UFC en el Método E, reflejando una reducción importante de la variabilidad microbiológica residual. 

Lo anterior permite identificar patrones diferenciales de eficacia entre métodos, es decir, los métodos D y E muestran una acción más consistente y homogénea para la disminución en la placa microbiana, sin embargo, aun cuando persiste cierta carga microbiana, incluso en los métodos más eficaces, sugiere la posible presencia de biopelículas microbianas resistentes, que limitan la eliminación completa de microorganismos. Este fenómeno se observa tanto en bacterias como en hongos, aunque los hongos muestran una ligera mayor persistencia en algunos métodos de limpieza.

La normalidad de las variables de reducción bacteriana y fúngica fue evaluada mediante la prueba de Shapiro–Wilk, considerando al paciente como unidad de análisis. Ninguna de las variables mostró una distribución normal (p < .05), por lo que se complementó el análisis basado en medias con pruebas no paramétricas como análisis de sensibilidad.

En la Tabla 4 se presentan la comparación intragrupo entre las mediaciones iniciales y finales mediante la prueba de Wilcoxon pareada, considerando la ausencia de normalidad previamente en los datos microbiológicos. Los resultados permitieron evidenciar una disminución de la carga bacteriana y fúngica en todos los métodos evaluados, observándose diferencias entre las medias iniciales y finales posterior a la intervención. 

En relación con la carga bacteriana (PCA), el Método A presentó una reducción de la media desde 189.42 UFC en el momento inicial hasta 110.77 UFC en el momento final, mientras que el Método B disminuyó de 194.52 UFC a 86.64 UFC. De manera similar, el Método C evidenció una reducción desde 180.14 UFC hasta 65.39 UFC, el Método D de 157.70 UFC a 45.83 UFC, y el Método E mostró la mayor reducción descriptiva, pasando de 191.52 UFC a 18.20 UFC. 

Respecto a la carga fúngica (PDA), también se observó una reducción sostenida en todos los grupos de intervención. El Método A disminuyó de 174.63 UFC a 75.48 UFC, el Método B de 142.61 UFC a 36.27 UFC, el Método C de 138.56 UFC a 43.39 UFC, el Método D de 157.77 UFC a 35.47 UFC, y el Método E de 153.53 UFC a 30.25 UFC. 

Desde el análisis inferencial, la prueba de Wilcoxon pareada evidenció diferencias estadísticamente significativas en todos los métodos evaluados tanto para bacterias como para hongos (p < 0.001), lo que indica que la aplicación de cada protocolo de limpieza y/o desinfección produjo una reducción significativa de la carga microbiana respecto a los valores iniciales. 

Estos hallazgos sugieren que todos los métodos evaluados fueron efectivos en disminuir significativamente la colonización microbiana de los alineadores ortodónticos, aunque descriptivamente se observó una mayor magnitud de reducción en los métodos D y E, especialmente para la carga bacteriana, los cuales alcanzaron menores medias finales de UFC. Este comportamiento podría atribuirse a una mayor capacidad de remoción de biopelículas adheridas o a un efecto antimicrobiano superior de los agentes empleados en dichos protocolos. O también podría está relacionada con la susceptibilidad de microorganismos frecuentemente presentes en alineadores ortodónticos, tales como Streptococcus mutans y Candida albicans, frente a estrategias de limpieza mecánica y química. No obstante, la persistencia de ciertos niveles residuales de carga microbiana posterior al tratamiento sugiere que ningún método logró una esterilización absoluta, aspecto consistente con la literatura que describe la dificultad de erradicar completamente microorganismos organizados en biopelículas sobre materiales termoplásticos.

La Figura 1 ilustra el comportamiento de la carga microbiana media (UFC) antes (momento inicial) y después (momento final) de la aplicación de los diferentes métodos de limpieza y/o desinfección en los alineadores ortodónticos, tanto para carga bacteriana (PCA) como para carga fúngica (PDA). 

De manera general, se observa una tendencia descendente consistente en todos los métodos evaluados, evidenciada por la disminución de las medias microbiológicas entre el momento inicial y final. Este comportamiento gráfico sugiere una reducción de la carga microbiana posterior a la aplicación de los protocolos de limpieza y/o desinfección, tanto para bacterias como para hongos. 

En el caso de la carga bacteriana (PCA), todos los métodos mostraron una reducción visible entre ambos momentos; sin embargo, la magnitud de la disminución fue diferencial según el protocolo aplicado. Los métodos D y E evidenciaron una pendiente de descenso más pronunciada y menores valores finales de UFC, lo cual sugiere una mayor capacidad de reducción bacteriana en comparación con los métodos A, B y C. Particularmente, el Método E mostró el menor promedio bacteriano posterior a la intervención, consistente con los hallazgos descriptivos e inferenciales previamente reportados. 

Respecto a la carga fúngica (PDA), igualmente se identificó una disminución de las medias microbiológicas posteriores al tratamiento en todos los grupos. Aunque visualmente los métodos D y E parecen exhibir una reducción ligeramente mayor, la separación entre los valores finales fue menos marcada en comparación con la observada para bacterias, sugiriendo un comportamiento más homogéneo entre los métodos frente a la reducción fúngica. 

La dirección consistente del descenso en todos los métodos respalda visualmente los hallazgos obtenidos mediante la prueba de Wilcoxon pareada, la cual confirmó diferencias estadísticamente significativas entre los momentos inicial y final (p < 0.001) en todos los grupos evaluados. En este sentido, la figura fortalece la evidencia de la eficacia intragrupo de los protocolos de limpieza y desinfección en la disminución de la carga microbiana de los alineadores ortodónticos.

Con el propósito de evaluar las diferencias en la reducción de la carga microbiana entre los distintos métodos de limpieza y desinfección, se realizó un análisis comparativo intergrupos para las reducciones bacterianas y fúngicas considerando a cada sujeto como una unidad de análisis. Debido a que las variables no cumplieron el supuesto de normalidad, se empleó principalmente la prueba no paramétrica de Kruskal–Wallis, complementada con la prueba robusta de Welch. 

En cuanto a la reducción bacteriana, se observó que el Método A presentó la menor reducción promedio (78.7 ± 123.1 UFC), siendo utilizado como referencia para el cálculo de las diferencias medias. Los métodos B, C y D mostraron reducciones promedio de 107.9 ± 126.3 UFC, 114.8 ± 138.8 UFC y 111.9 ± 132.6 UFC, respectivamente, mientras que el Método E presentó la mayor reducción bacteriana promedio (173.3 ± 141.6 UFC), con una diferencia media de 94.7 UFC respecto al Método A. 

Aunque la prueba de Welch no evidenció diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p = 0.098), la prueba de Kruskal–Wallis sí mostró diferencias significativas en la reducción bacteriana entre los métodos evaluados (p = 0.024). Este resultado indica que al menos uno de los métodos produjo una reducción bacteriana significativamente diferente respecto a los demás. No obstante, el tamaño del efecto (η² = 0.037) fue pequeño, sugiriendo que la magnitud práctica de las diferencias observadas fue limitada y que una proporción importante de la variabilidad podría estar influenciada por otros factores no evaluados. 

Respecto a la reducción fúngica, las reducciones promedio oscilaron entre 95.2 ± 130.4 UFC y 123.3 ± 136.4 UFC. El Método A presentó una reducción media de 99.1 ± 130.1 UFC, mientras que los métodos B, C, D y E mostraron diferencias medias de 7.2 UFC, −4.0 UFC, 23.2 UFC y 24.1 UFC, respectivamente. A pesar de que los métodos D y E exhibieron descriptivamente mayores reducciones, las diferencias observadas entre grupos fueron relativamente pequeñas en comparación con la variabilidad existente dentro de cada método. 

Desde el análisis inferencial, ni la prueba de Welch (p = 0.076) ni la prueba de Kruskal–Wallis (p = 0.534) identificaron diferencias estadísticamente significativas en la reducción de la carga fúngica entre los métodos evaluados. Estos hallazgos indican que, aunque todos los protocolos contribuyeron a disminuir la carga fúngica, ninguno demostró una superioridad estadísticamente significativa sobre los demás. 

En conjunto, los resultados sugieren que los métodos de limpieza y desinfección evaluados presentan comportamientos diferenciales en la reducción bacteriana, destacándose descriptivamente el Método E como el protocolo con mayor reducción promedio. Sin embargo, para la carga fúngica, los métodos mostraron una eficacia comparable. Estos hallazgos indican que la elección del método de limpieza podría tener un impacto más relevante sobre la reducción bacteriana que sobre la reducción fúngica en alineadores ortodónticos. 

Se confirma visualmente los hallazgos presentes en la tabla 6, mostrando una distribución de reducciones bacterianas desplazada hacia valores más altos en el método E. El análisis post‑hoc de Dunn con corrección de Bonferroni identificó una diferencia estadísticamente significativa entre los métodos E y A (p = .011). 

En contraste, para la carga fúngica no se observaron diferencias significativas entre los métodos de limpieza, ni en el análisis basado en medias ni en el análisis no paramétrico, lo que indica una efectividad comparable entre los métodos evaluados para este tipo de microorganismo.

Dado que la prueba global de Kruskal–Wallis evidenció diferencias estadísticamente significativas en la reducción de la carga bacteriana entre los métodos evaluados (p = 0.024), se realizó un análisis post hoc mediante la prueba de Dunn con corrección de Bonferroni, con el fin de identificar específicamente entre cuáles grupos se presentaban dichas diferencias. 

Los resultados mostraron que la única comparación que mantuvo significancia estadística después de la corrección por comparaciones múltiples fue la realizada entre el Método A y el Método E (Z = -3.04; p ajustado = 0.0238). Este hallazgo indica que la reducción bacteriana alcanzada por el Método E fue significativamente superior a la obtenida con el Método A. 

Por el contrario, las demás comparaciones entre pares de métodos no alcanzaron significancia estadística tras el ajuste de Bonferroni (p > 0.05). Aunque algunas comparaciones presentaron diferencias aparentes en las reducciones medias, como las observadas entre los métodos B y E o entre D y E, dichas diferencias no fueron suficientemente consistentes para descartar que pudieran atribuirse al azar. 

Desde el punto de vista microbiológico, estos resultados sugieren que el principal contraste en la eficacia de reducción bacteriana se encuentra entre el protocolo con menor desempeño (Método A) y el protocolo con mayor desempeño (Método E). Este hallazgo es coherente con los análisis descriptivos previos, en los cuales el Método E presentó la mayor reducción promedio de la carga bacteriana (173.3 ± 141.6 UFC), mientras que el Método A registró la menor reducción (78.7 ± 123.1 UFC).En conjunto, los resultados del análisis post hoc indican que, aunque la prueba global detectó diferencias entre los métodos de limpieza y desinfección, dichas diferencias estuvieron fundamentalmente determinadas por la superioridad del Método E respecto al Método A. No se encontraron evidencias suficientes para afirmar que existieran diferencias significativas entre los demás métodos evaluados.

Para el análisis del riesgo relativo (RR), se definió un desenlace dicotómico clínicamente interpretable, a partir de las variables continuas de reducción de carga microbiana. 

En ambos casos (bacterias y hongos), se consideró como evento de interés (“respuesta efectiva”) el lograr una reducción igual o superior a la mediana de la reducción global observada en la muestra, considerando al paciente como unidad de análisis. 

La Tabla 7 muestra el riesgo relativo de lograr una reducción bacteriana efectiva para cada método de limpieza, utilizando el método A como referencia.

Los resultados indican que:

• Aunque los métodos B, C y D mostraron riesgos relativos superiores a la unidad, la amplitud de sus intervalos de confianza indica una considerable variabilidad en las estimaciones, por lo que no puede descartarse que las diferencias observadas se deban al azar.

• En contraste, el método E mostró un RR de 1.83 (IC 95 %: 1.11–3.04), lo que indica que los pacientes tratados con este método tuvieron aproximadamente un 83 % más de probabilidad de alcanzar una reducción bacteriana efectiva en comparación con el método A.

Dado que el intervalo de confianza al 95% no incluyó el valor nulo (RR = 1), la asociación observada fue estadísticamente significativa respaldando una mayor efectividad del método E en comparación con el método A para lograr una reducción bacteriana efectiva. Este hallazgo es coherente con los resultados del análisis intergrupos no paramétrico (Kruskal–Wallis) y con el análisis post‑hoc de Dunn con corrección de Bonferroni, en los que también se identificó una diferencia significativa únicamente entre los métodos E y A. Aunque el análisis intergrupos mostró un tamaño del efecto pequeño, el análisis de riesgo relativo permitió identificar una ventaja específica del Método E respecto al Método A al evaluar la probabilidad de alcanzar una respuesta clínicamente efectiva. Esto sugiere que, si bien la variabilidad global entre métodos fue considerable, el Método E presentó un comportamiento consistentemente más favorable cuando se analizó el desenlace desde una perspectiva clínica dicotómica.

La Tabla 8 presenta el riesgo relativo de respuesta fúngica efectiva para los distintos métodos de limpieza y/o desinfección, nuevamente utilizando el método A como referencia.

En este caso:

• Los valores de RR para los métodos B, C, D y E oscilaron en torno a la unidad.

• En todas las comparaciones, los intervalos de confianza al 95 % cruzaron el valor de 1, lo que indica que no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de lograr una reducción fúngica efectiva entre los métodos evaluados.

Estos resultados sugieren que, aunque todos los métodos producen reducción de la carga fúngica a nivel intragrupo, ningún método presenta una ventaja clínica clara sobre los demás en términos de probabilidad de respuesta fúngica efectiva, lo cual es consistente con los análisis intergrupos previos basados en medias y en rangos. 

En conjunto, el análisis del riesgo relativo corroboró los hallazgos obtenidos mediante los análisis comparativos previos. El método E fue el único que mostró una asociación significativa con una mayor probabilidad de alcanzar una respuesta bacteriana efectiva respecto al método de referencia, incrementando dicha probabilidad en un 83 %. Por el contrario, aunque algunos métodos presentaron estimaciones de RR superiores a la unidad para la respuesta fúngica, la amplitud de los intervalos de confianza y la ausencia de significancia estadística impiden afirmar ventajas comparativas entre los procedimientos evaluados. Estos resultados sugieren que las diferencias entre métodos son más evidentes para el control bacteriano que para el control fúngico dentro de las condiciones estudiadas.

Discusión 

El tratamiento de ortodoncia con alineadores transparentes es ampliamente utilizado y aceptado porque es una opción de tratamiento altamente estético y casi invisible. Se ha encontrado un alto cumplimiento de los procedimientos de higiene bucal en pacientes tratados con alineadores removibles, reduciendo así el riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con la placa (7) 

Varios estudios clínicos y microbiológicos han demostrado que el uso de los alineadores reduce el riesgo de desarrollar lesiones periodontales en comparación con los aparatos de ortodoncia fijos. Esto podría atribuirse al hecho de que los alineadores son extraíbles o removibles, por lo tanto, facilitan higiene bucal (8,9). 

Es fundamental asegurar que los alineadores de ortodoncia removibles estén limpios antes de su inserción para evitar que las bacterias se acumulen en su superficie y constituyan un vehículo de infección para la cavidad oral, ya que la literatura científica coincide y reconoce la formación de biofilm en superficies de alineadores como problema clínico significativo y la evidencia indica que organismos como Streptococcus mutans y Candida albicans pueden adherirse y formar biopelículas resistentes sobre materiales termoplásticos usados en alineadores clínicos, incrementando el riesgo de caries, gingivitis y otros trastornos orales si no se controlan adecuadamente las cargas microbiológicas, por lo tanto en este estudio se evaluaron los diferentes métodos de limpieza y desinfección de los alineadores, donde se evidenció una diferencia estadísticamente significativa entre los valores iniciales y finales de carga bacteriana (10) 

En un estudio de Condo et al (11) analizó la estructura de los alineadores invisaling EX30 y Smart Track (LD30), mediante microscopia electrónica de barrido antes y después de su uso. Inicialmente, la morfología del alineador se presentaba como suave y homogénea, sin embargo se presentaron alteraciones después del uso intraoral, incluyendo grietas y microfracturas, y desde el punto de vista microbiológico, estos hallazgos confirman la presencia de nuevos nichos para la proliferación microbiana,  así como Low et al.,  demostraron que se desarrollan unas colonias bacterianas en la superficie de un dispositivo de ortodoncia termoplástico después de las primeras 6 horas de uso y que estas bacterias están compuestas en gran parte por cocos, confirmando que la carga bacteriana es directamente proporcional a la duración del uso del alineador (12), hallazgo que se observa en la presente investigación, donde la mayoría de los segmentos analizados indican una alta colonización microbiana, lo que sugiere y coincide con demás estudios, que los alineadores constituyen un sustrato favorable para la adhesión y proliferación microbiana durante su uso clínico. Esta tendencia se observó tanto en el arco superior como en el inferior, sin diferencias marcadas entre zonas anteriores y laterales, por tanto, deben ser desinfectados adecuadamente para evitar la proliferación de microorganismos y formación de biopelículas patógenas (11). 

La colonización de Streptococcus mutans y Candida albicans constituyen un aspecto relevante en la presencia clínica de la cavidad oral, teniendo en cuenta que desempeñan un papel importante en la caries dental y enfermedades fúngicas. Suwethaa et al.  en su estudio observacional de medios de cultivo agar sangre y agar dextrosa Sabouraud sobre alineadores, evidenciaron que todas las muestras presentaron bacterias predominantemente Streptococcus Mutans, sin presencia de crecimiento fúngico, en contraste con el presente estudio en donde se evidencio presencia de bacterias, hongos y levaduras, si bien en cierto que el medio de cultivo PCA no es un medio selectivo para Streptococcus mutans permite ver el crecimiento de bacterias mesófilas aerobias dentro de los cuales se encuentra este microorganismo, permitiendo evidenciar su presencia ya que el medio es viable para su cultivo (13). 

Un ensayo controlado aleatorio realizado por Albhaisi et al  (14) , compararon alineadores y aparatos fijos con respecto a la realización de limpieza mecánica con cepillo y sus hallazgos revelaron un aumento de lesiones, con manchas blancas recientemente desarrolladas en ambos grupos. Este patrón apunta a que ciertos métodos que carecen de componentes químicos con actividad bactericida significativa o acción disruptiva efectiva del biofilm no son suficientes para lograr una desinfección integral de los alineadores, como también se ha reportado en estudios comparativos entre soluciones limpiadoras convencionales y desinfectantes con agentes activos (p < 0,05), así como en el presente estudio se evidencia que en el método A del presente estudio, el cual corresponde al cepillado con agua y jabón, con el menor desempeño de todos, reflejó persistencia de crecimiento masivo y amplia diversidad microbiana tras la aplicación, y no se presentó diferencia significativa y es el método con menos eliminación de microorganismos. 

Bonafe et al., (10), confirman que el método más eficaz para eliminación de biopelículas como S.mutans es la clorhexidina, ya que el método de acción es la inhibición de las proteínas nucleares, lo que previene la formación de paredes celulares en C. albicans, esto siendo acorde con los resultados de la presente investigación donde Se evidencia una diferencia significa al comparar los métodos A que consiste en el cepillado mecánico con agua y jabón líquido durante 1 minuto, en contraste al método E, cepillado con agua y jabón durante 1 minuto e inmersión  en corega ® durante 15 minutos. 

En contraste, el método E (cepillado con agua y jabón e inmersión en corega ® mostró un RR (riesgo relativo) de 1.83 (IC 95 %: 1.11–3.04), lo que indica que los pacientes tratados con este método tuvieron aproximadamente un 83 % más de probabilidad de alcanzar una reducción microbiana efectiva en comparación con el método A. 

En la revisión sistemática de Castro -Rodríguez y Casimiro(15), concluye que la combinación de métodos mecánicos y químicos suele ser más eficaz que el uso aislado de uno solo, aunque aún no existe consenso total para establecer cuál es el agente óptimo debido a la heterogeneidad metodológica entre estudios clínicos y de laboratorio, lo cual es contradictorio con la presente investigación ya que en la tabla 7, se puede observar en todas las comparaciones, los intervalos de confianza al 95 % cruzaron el valor de 1, lo que indica que no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de lograr una reducción fúngica efectiva entre los métodos evaluados. Estos resultados sugieren que, aunque todos los métodos producen reducción de la carga fúngica a nivel intragrupo, ningún método presenta una ventaja clínica clara sobre los demás en términos de probabilidad de respuesta fúngica efectiva, lo cual es consistente con los análisis intergrupos previos basados en medias y en rangos. 

Por otro lado  un estudio realizado  por Ismah (16) refiere que el uso de métodos desinfectantes favorece la eficacia de la reducción significativa de microorganismo Gram positivas,  en un total de 35  retenedores plásticos utilizo sustancias desinfectantes como clorhexidina  al 0.1% y  tabletas limpiadoras para dentaduras postizas se logró evidenciar  que hubo un número reducido  de bacterias posterior a la aplicación de métodos de limpieza y desinfección,  así mismo en el estudio presente se evidencia que el uso de métodos desinfectantes favorecen la reducción  significativa de los microorganismos presentes en los alineadores. 

Los resultados de la presente investigación muestran una alta congruencia con el estudio realizado por Martínez et al. (15), quienes evaluaron la eficacia de las pastillas efervescentes mediante una revisión sistemática y un metaanálisis, comparándolas con otros métodos químicos y físicos de limpieza y desinfección. En dicho estudio se incluyeron 23 investigaciones, evidenciándose que la combinación del cepillado mecánico junto con el uso de pastillas efervescentes produjo un efecto significativamente mayor en la reducción de la biopelícula y del recuento bacteriano, así como un efecto moderado en la disminución de Candida spp.

De manera similar, en la presente investigación se observó una mayor disminución de la carga bacteriana en los alineadores cuando se emplearon pastillas efervescentes, en comparación con otros métodos de limpieza evaluados. Este efecto podría atribuirse a que las pastillas efervescentes a base de peróxidos alcalinos constituyen un método sencillo que no requiere dosificación, facilitando su uso clínico y domiciliario. Además, la efervescencia generada al disolverse el peróxido alcalino en agua favorece la liberación de radicales libres de oxígeno con acción antimicrobiana, así como de enzimas capaces de degradar las proteínas presentes en el biofilm, demostrando especial eficacia frente a la localización superficial de este. No obstante, la menor efectividad observada frente a Candida spp. podría estar relacionada con mecanismos propios de resistencia microbiológica, particularmente con la estructura y el grosor de la pared celular fúngica, compuesta principalmente por polisacáridos estructurales como glucanos, quitina y manoproteínas, lo que puede conferir una mayor resistencia a determinados métodos de desinfección (15). 

Levrini et al. demostraron que el cepillado solo con pasta de dientes es más eficiente que enjuagar con agua del grifo, aunque se obtienen mejores resultados cuando el cepillado con pasta de dientes se combina con una tableta efervescente. En este sentido, refieren que los protocolos más efectivos suelen ser aquellos que combinan acciones fisicoquímicas de forma integrada. Sin embargo, ya sea que se agregara o no una tableta efervescente, la biopelícula no se erradicó por completo, Por lo tanto, la técnica de cepillado en sí misma parece ser un factor importante para controlar la formación de biopelículas, y esta preocupación también fue destacada en la discusión de los mismos autores (5,17), pero en el presente estudio se muestra que todos los métodos de limpieza evaluados son eficaces para disminuir carga microbiana y carga fúngica.

Conclusiones 

El presente estudio demostró que los alineadores ortodónticos presentan una colonización microbiana constante tras su uso clínico, evidenciada por crecimiento en PCA y PDA en todos los sitios evaluados antes de la aplicación de cualquier protocolo de limpieza y/o desinfección. Estos hallazgos confirman que los alineadores constituyen un sustrato favorable para la adhesión y proliferación de microorganismos, tanto en el arco superior como en el inferior, sin diferencias relevantes entre sectores anteriores y posteriores, lo que sugiere una colonización generalizada y heterogénea. 

Los resultados del presente estudio evidencian que todos los métodos de limpieza y/o desinfección evaluados son eficaces para reducir significativamente la carga microbiana en alineadores ortodónticos, tanto a nivel bacteriano como fúngico. El análisis intramuestral mediante la prueba de Wilcoxon mostró disminuciones estadísticamente significativas en todos los grupos (p < .001), confirmando la efectividad general de las intervenciones independientemente del método utilizado. 

No obstante, al comparar la magnitud de la reducción entre métodos, se identificaron diferencias relevantes en la eficacia bacteriana. El análisis no paramétrico (Kruskal–Wallis) evidenció diferencias significativas entre los métodos (p = .024), lo que indica que no todos los procedimientos tienen el mismo rendimiento en la eliminación de bacterias. En este contexto, el método E se destacó como el más eficaz, presentando la mayor reducción promedio de la carga bacteriana y una diferencia estadísticamente significativa frente al método A en el análisis post hoc (p = .0238).

Estos hallazgos se ven reforzados por el análisis de riesgo relativo, donde el método E mostró una probabilidad significativamente mayor de lograr una respuesta bacteriana efectiva en comparación con el método A (RR = 1.83; IC95%: 1.11–3.04), lo que sugiere una ventaja clínica relevante. 

Para la carga fúngica, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los métodos de limpieza y/o desinfección, ni en los análisis paramétricos ni no paramétricos. Asimismo, los riesgos relativos no evidenciaron superioridad clara de ningún método sobre otro, lo que indica que todos los procedimientos evaluados presentan una efectividad comparable frente a microorganismos fúngicos. 

Todo lo anterior permite concluir que, aunque cualquier método de limpieza y/o desinfección contribuye a la reducción de la carga microbiana en alineadores ortodónticos, el método E ofrece la mayor eficacia específica en la reducción bacteriana, posicionándose como la alternativa más recomendable desde una perspectiva clínica. Sin embargo, en términos de control fúngico, la elección del método podría basarse en otros factores como costo, disponibilidad o adherencia del paciente, dado su comportamiento equivalente. Finalmente, los hallazgos respaldan la importancia de implementar protocolos sistemáticos de higiene en pacientes con alineadores ortodónticos, debido a la alta carga microbiana inicial observada y su potencial implicación en riesgos para la salud oral.

Recomendaciones 

A partir de los resultados del estudio se hacen las siguientes recomendaciones:

Se recomienda a los pacientes que mantengan la higiene de sus alineadores. La limpieza de los alineadores es de gran importancia en términos de salud bucal y sistémica. Su presencia en la cavidad bucal afecta la flora bucal con un aumento de las bacterias cariogénicas como Streptococcus mutans (SM) y Lactobacillus (LB). 

Los resultados del presente estudio permiten establecer que cualquiera de los métodos evaluados puede ser utilizado, ya que todos muestran capacidad de reducción microbiana, y que los métodos B y E se pueden priorizar debido a su mejor comportamiento descriptivo, por lo anterior sería conveniente hacer uso permanente de estos métodos. 

Para futuros estudios también se sugiere el uso de medios de cultivos específicos o pruebas bioquímicas/moleculares que permitan confirmar de manera detallada el tipo de microorganismo presente, permitiendo realizar una identificación taxonómica especifica ya que el presente estudio solo permitió evaluar la carga microbiana total. 

Asimismo, se sugiere diseñar y aplicar una encuesta detallada que incluya factores propios del paciente, como hábitos de higiene (tipo, frecuencia e intensidad), alimentación, edad y tiempo de uso del alineador, entre otros, los cuales pueden influir en la carga bacteriana y fúngica inicial.

Finalmente, se propone una segunda fase de investigación orientada a evaluar tanto la composición microbiana específica de los alineadores como los posibles cambios en sus propiedades físicas tras la aplicación de diferentes métodos de limpieza y/o desinfección. 

Referencias

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