Eficacia de la ortopedia prequirúrgica funcional y el flujo digital en el manejo de la Hendidura Labio Palatina: Revisión de la literatura

Introducción

El desarrollo craneofacial embrionario ocurre en un periodo crítico comprendido entre la cuarta y séptima semana de gestación. Este proceso depende de la proliferación y migración de las células de la cresta neural, así como de la fusión de los procesos nasales y maxilares hacia la línea media (1). La falla en la coalescencia de estos tejidos deriva en una solución de continuidad en el labio superior, denominada labio fisurado. De manera análoga, entre la sexta y novena semana de desarrollo, la falta de unión de los procesos palatinos que conforman el techo de la cavidad oral da lugar al paladar hendido (2). Estas malformaciones se categorizan como anomalías craneofaciales de origen congénito (3).

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), estas anomalías estructurales y funcionales responden a una etiología multifactorial. Su aparición está vinculada a una compleja interacción entre factores genéticos ampliamente documentados mediante técnicas de secuenciación y genotipado y determinantes ambientales, tales como deficiencias nutricionales maternas, infecciones gestacionales, y factores socioeconómicos o demográficos.(2,3) La condición de labio y/o paladar fisurado (LPH) conlleva diversos grados de complejidad física y psicosocial (4). El defecto maxilofacial puede afectar tanto al paladar primario (anterior al agujero incisivo) como al secundario (posterior al mismo). Clínicamente, la fisura se clasifica en completa, incompleta o submucosa, y puede presentarse de forma unilateral o bilateral, comprometiendo estructuras que incluyen el labio, el reborde alveolar, el hueso maxilar y el paladar (duro y blando) (1,5).

Las secuelas de estas malformaciones trascienden la estética, afectando funciones vitales como la alimentación, la fonación, la audición y las habilidades comunicativas. Estas alteraciones comprometen severamente la calidad de vida y el desarrollo intelectual y psicosocial del individuo (4). Durante la etapa neonatal, el desafío inmediato radica en la alteración del proceso fisiológico de la lactancia. En los casos donde existe compromiso del paladar, la comunicación oronasal permite el paso de alimento hacia la cavidad nasal, lo que incrementa el riesgo de complicaciones graves, tales como la regurgitación nasal, infecciones recurrentes del tracto respiratorio y broncoaspiración, dificultando la ganancia ponderal y el desarrollo armónico del lactante (2,5).

A pesar de que la Ortopedia Prequirúrgica Nasoalveolar (NAM) se ha consolidado como el estándar de oro para el manejo temprano de la Fisura Labio Palatina (FLP) (6-9), su implementación enfrenta un desafío crítico: la dependencia de protocolos analógicos. Estos métodos tradicionales, que requieren la toma de impresiones físicas en neonatos, no solo incrementan el riesgo de compromiso de la vía aérea y el estrés del paciente, sino que introducen variables de error humano en la confección manual de la aparatología (10-12).

La falta de protocolos estandarizados limitan el acceso de los lactantes a tratamientos de alta precisión (13, 14). Esta desconexión entre la necesidad clínica y la disponibilidad de técnicas seguras resulta en una mayor incidencia de cirugías de revisión y resultados estéticos subóptimos, perpetuando un ciclo de altos costos hospitalarios y afectación en la calidad de vida del infante (15).

La transición hacia el flujo digital mediante escáneres intraorales elimina la necesidad de procedimientos invasivos en recién nacidos. Justificar esta revisión ahora permite validar protocolos que priorizan la seguridad del paciente, reduciendo drásticamente los riesgos asociados a la técnica NAM convencional (16-18).

Precisión Científica y Reproducibilidad: El uso de software especializado como Exocad y NemoCast permite una cuantificación milimétrica de los cambios en los procesos alveolares y la simetría nasal (19-21). Esta revisión es pertinente para establecer un precedente tecnológico en la región central del país, demostrando que la digitalización no es un lujo, sino una herramienta necesaria para eliminar el margen de error en el seguimiento longitudinal (22, 23).

Impacto en Salud Pública Regional: Al aportar datos epidemiológicos y clínicos de pacientes en Carabobo y Cojedes, la investigación llena un vacío de información local (24).

Proporcionar evidencia sobre cómo el flujo digital optimiza los recursos y mejora los resultados quirúrgicos primarios es esencial para influir en las políticas de salud pública, asegurando que la terapia sea oportuna, reproducible y de alta calidad, independientemente de las limitaciones geográficas.

Materiales y Métodos

Se   realizó   una   revisión   narrativa   de   la   literatura científica, pues  permite actualizar  los conocimientos del tema  de  interés bajo  un diseño  prospectivo de enfoque cualitativo, investigación secundaria, descriptiva, sobre la Eficacia de la ortopedia prequirúrgica funcional y el flujo digital en el manejo de la Hendidura Labio Palatina. 

Estrategia de búsqueda

Se  realizó  una  búsqueda  electrónica  extensiva en diversas bases de datos digitales como ScienceDirect,  PubMed,  SciELO,  Google Scholar,  y los informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), plataformas de American Cleft Palate (ACPA), A partir de la pregunta de investigación, la estrategia de  búsqueda  se  basó  en  términos  Medical  Subject Heading  (MeSH)  y  términos  en  los Descriptores  en Ciencias  de la  Salud  (DeCs).

Para  la  selección  de  estudios  de  interés,  se  basó  en los siguientes criterios de inclusión y exclusión: 

Criterios de inclusión: 

• Cartas al editor
• Comunicaciones,  estudios  y/o  memorias  de congresos
• Bibliografía desde el 2020 hasta 2026
• Contenidos en inglés y español
• Estudios de revisión de literatura
• Estudios  de  revisiones  sistémicas  con  y  sin metaanálisis
• Casos clínicos
• Estudios  clínicos  controlados  aleatorizados (ECA)
• Estudios  clínicos  controlados  aleatorizados enmascarados (ECAe)

Criterios de exclusión: 

• Artículos con información incompleta
• Artículos   incompletos para completar la bibliografía
• Publicaciones duplicadas
• Libros y tesis
• Artículos no pertenecientes a revistas indexadas

Aspectos éticos 

La presente revisión se realizó siguiendo las pautas éticas para la investigación biomédica. Al tratarse de un estudio de carácter documental y descriptivo basado en fuentes secundarias, no se requirió la intervención directa con seres humanos ni la aprobación de un comité de ética para la recolección de datos originales. Se garantizó el respeto a los derechos de autor mediante la citación rigurosa de las fuentes bajo las normas Vancouver. Asimismo, los autores declaran que no existen conflictos de intereses relacionados con las tecnologías de flujo digital mencionadas."

Resultados

Para esta investigación se escogieron 24 estudios de los cuales, toda  la selección  de  los estudios,  se  basaron según los criterios de inclusión y exclusión, y se siguió el  proceso  de  la  metodología  PRISMA  De  los  24 estudios   que   fueron   incluidos,   corresponden a   6 reportes de casa,  5 estudios de revisión sistematica, 4 estudios de revision de la literatura,    4 estudios de ensayos clinicos aleatorizados, 2  estudios retrospectivos, 2 descriptivos  y  1  longitudinal.

La  selección  y  análisis  de  estudios  fue  publicada  en los  idiomas  inglés  y  español,  iniciando  a  partir  del año 2020 hasta el año 2025.

Discusión

La Fisura Naso-Labio-Alveolo-Palatina (FNLAP), también referida como labio y paladar hendido (LPH), constituye la malformación craneofacial congénita de mayor prevalencia a nivel global (1). Su relevancia en términos de salud pública es indiscutible; para el año 2025, se han reportado tasas de incidencia en Asia y Europa de 12.89 y 11.91 por cada 10,000 nacidos vivos, respectivamente. En el contexto latinoamericano, los datos proporcionados por el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) sitúan la tasa regional en aproximadamente 10.49 por cada 10,000 nacidos vivos, lo que subraya la necesidad de protocolos de atención estandarizados y multidisciplinarios en la región (2,24).

Desde una perspectiva embriológica, esta condición se origina por una falla en la fusión de los procesos faciales durante periodos críticos del desarrollo embrionario (1). Esta interrupción en la organogénesis compromete la integridad de estructuras vitales, incluyendo el labio superior, el proceso alveolar, así como el paladar duro y blando. Clínicamente, la FNLAP presenta una notable heterogeneidad, pudiendo manifestarse de forma aislada o combinada, y con presentaciones que varían desde hendiduras unilaterales hasta bilaterales completas, cada una con desafíos reconstructivos específicos (5).

La etiología de estas fisuras responde predominantemente a un modelo de herencia poligénica multifactorial. Bajo este paradigma, la malformación es el resultado de la interacción entre una susceptibilidad genética determinada por múltiples genes y la exposición a factores ambientales disruptivos durante el primer trimestre de gestación (2, 3). La evidencia científica vincula estrechamente la predisposición genética con diversos antecedentes maternos de riesgo, entre los que destacan el consumo de fármacos teratogénicos (como benzodiacepinas y anticonvulsivos), el historial de abortos recurrentes, la edad materna avanzada y comorbilidades como la diabetes gestacional o patologías psiquiátricas.

Comprender esta compleja red etiológica y su impacto anatómico es fundamental para el diseño de estrategias terapéuticas tempranas. En la actualidad, el manejo integral no solo busca la corrección quirúrgica, sino la optimización de los tejidos mediante ortopedia prequirúrgica, donde la precisión en el diagnóstico y el seguimiento —potenciados hoy por el flujo digital— se vuelven determinantes para el éxito funcional y estético a largo plazo (6, 9).

En el abordaje contemporáneo de la Fisura Naso-Labio-Alveolo-Palatina (FNLAP), la Ortopedia Prequirúrgica Nasoalveolar (NAM) se ha consolidado como el estándar de oro a nivel mundial (6). Este paradigma terapéutico fue estandarizado en 1998 por Grayson y Santiago en el Institute of Reconstructive Plastic Surgery del New York University Medical Center (NYU). En su trabajo seminal, "Principles of Nasoalveolar Molding in the Bilateral Cleft Lip and Palate Patient", los autores transformaron la visión del tratamiento ortopédico al demostrar que la intervención temprana no debía limitarse únicamente a la alineación de los segmentos óseos (10).

El aporte revolucionario de la técnica de Grayson y Santiago reside en su capacidad para actuar sobre los tejidos blandos y el tejido cartilaginoso. El NAM aprovecha la plasticidad del cartílago neonatal para lograr el moldeado del cartílago alar, corrigiendo de forma proactiva la morfología de la nariz que, de manera característica en estos pacientes, se presenta aplanada y deficiente. Este proceso permite:

• Reposicionamiento Anatómico: La corrección de la punta nasal y la base alar antes de cualquier acto quirúrgico.
• Elongación de la Columela: Especialmente crucial en casos bilaterales, la técnica logra un estiramiento no quirúrgico de la columela, lo cual es determinante para evitar la necesidad de injertos de tejido o cirugías reconstructivas complejas en etapas posteriores del crecimiento (10).
• Optimización del Sustrato Quirúrgico: Al reducir la severidad de la fisura y mejorar la arquitectura nasal de forma previsible, el cirujano encuentra un escenario anatómico mucho más favorable, permitiendo cierres con menor tensión y cicatrices más estéticas.

La presente investigación adopta la técnica de Grayson y Santiago como pilar fundamental de su metodología (10). Al emplear este protocolo estandarizado, se busca replicar los beneficios clínicos universales del NAM, pero potenciando su ejecución a través de herramientas de flujo digital. Esta sinergia entre la técnica clásica y la tecnología actual (escaneo intraoral y planificación 3D) representa la evolución natural de la ortopedia prequirúrgica, buscando una precisión milimétrica en el moldeado nasoalveolar que el método analógico difícilmente puede igualar (16).

La evolución de la odontología 4.0 ha impulsado un cambio de paradigma en el tratamiento de la Fisura Naso-Labio-Alveolo-Palatina (FNLAP). Tradicionalmente, la confección de la aparatología para el Moldeado Nasoalveolar (NAM) dependía exclusivamente de impresiones físicas con alginato o siliconas. Sin embargo, en pacientes neonatos, este procedimiento conlleva riesgos críticos, como el compromiso de la vía aérea, el malestar clínico agudo y las posibles distorsiones dimensionales del material. En la actualidad, esta metodología está siendo desplazada por el uso de escáneres intraorales y softwares de diseño asistido por computadora (CAD) como Exocad, permitiendo una captura de datos no invasiva, segura y de alta fidelidad (16, 18).

La evidencia científica reciente respalda la precisión y eficacia de este giro tecnológico. Puneet y Gribe (2024) [22], en un estudio retrospectivo que utilizó modelos digitales y la técnica AlignerNAM en lactantes con labio y paladar hendido unilateral, demostraron que el flujo digital no solo es viable, sino superior en términos de predictibilidad. Sus hallazgos revelaron que el uso de modelos virtuales permite una alineación de los segmentos alveolares y una reducción del tamaño de la fisura con índices de precisión superiores al 90%, tanto en mediciones lineales como angulares. Esta capacidad de cuantificación exacta elimina la variabilidad inherente al ajuste manual de los aparatos convencionales.

Por otro lado, la validación clínica de los parámetros estéticos y funcionales ha sido documentada por Abdalmawla Alhussin Ali Ali (2025) [9]. En su investigación, se emplearon parámetros estandarizados para evaluar la eficacia del NAM digital, tales como:

• Dimensiones nasales: Altura y ancho de la fosa nasal.
• Relaciones angulares: Ángulo columela-base nasal.
• Espacio alveolar: Ancho de la hendidura residual.

Los resultados de este estudio confirmaron que el tratamiento digital es altamente eficaz para remodelar la arquitectura nasal y alveolar desde el nacimiento, logrando mejoras significativas en comparación con el estado inicial del neonato (9).

Sinergia Tecnológica y Futuro del Tratamiento

Las ventajas de este enfoque avanzado no se limitan a la precisión técnica; representan una mejora sustancial en la seguridad neonatal y en la optimización de los tiempos clínicos. La transición digital facilita un seguimiento longitudinal riguroso mediante el almacenamiento de archivos STL, evitando el desgaste o pérdida de los modelos de yeso tradicionales (19).

En última instancia, el éxito de la ortopedia prequirúrgica en la era digital depende de la investigación continua y de un fuerte enfoque en la colaboración interdisciplinaria. La integración de herramientas CAD/CAM permite que cirujanos, ortodoncistas y especialistas en odontopediatría compartan información en tiempo real, garantizando que el diseño del NAM sea una respuesta personalizada y milimétrica a las necesidades anatómicas de cada infante (21).

El tratamiento de la Fisura Naso-Labio-Alveolo-Palatina (FNLAP) trasciende la mera corrección anatómica; su finalidad última es restituir funciones vitales como la succión, la deglución y el desarrollo del lenguaje, garantizando un resultado estético que favorezca la integración social del paciente (4). La literatura científica coincide en que el éxito de este proceso depende de un equipo transdisciplinario que integre especialistas en cirugía maxilofacial, odontopediatría, genética, foniatría y psicología, entre otros.

El protocolo quirúrgico estándar se divide generalmente en tres tiempos: la queiloplastia (3-6 meses), la palatoplastia (12 meses) y cirugías de seguimiento o injertos óseos (2 a 21 años). En este cronograma, la intervención odontológica temprana mediante ortopedia tridimensional, distracción osteogénica alveolar y el uso de coadyuvantes como el plasma rico en factores de crecimiento (PRFC), ha demostrado ser un "parteaguas" en la recuperación de la forma maxilar y la neoformación de tejidos blandos (10,15,18).

Eficacia Clínica de la Ortopedia Prequirúrgica (NAM)

La ortopedia prequirúrgica, cuyo uso sistemático inició en la década de 1950 con McNeil y Burston, alcanzó su cénit con la técnica de Grayson (10), quien integró la extensión nasal para el moldeado simultáneo de los tejidos duros y cartilaginosos. La evidencia clínica acumulada sostiene que el NAM ofrece beneficios multidimensionales:

• Remodelación Anatómica: Permite la elongación no quirúrgica de la columela, la proyección de la punta nasal y la reducción del ancho de la fisura anterior y posterior (6).
• Facilitación Quirúrgica: Al aproximar los procesos alveolares y retraer la premaxila, permite que la cirugía primaria se realice con menor tensión tisular, reduciendo el riesgo de dehiscencias y cicatrices hipertróficas (11).
• Seguridad y Bienestar: Estudios como el de Carvajal et al. (2022) (5) destacan la mejora en las condiciones de alimentación, la prevención de la broncoaspiración y un impacto psicológico positivo fundamental en los cuidadores.

Meta-análisis recientes, como el de Jahanbin y Alizadeh (15), reportan tasas de éxito del 71% en la alineación alveolar, con resultados comparables a los injertos óseos secundarios pero con una morbilidad significativamente menor. Asimismo, Wadde y Chowdhar (13) enfatizan que el inicio temprano en la etapa neonatal es el factor determinante para maximizar la plasticidad del cartílago mediada por estrógenos maternos.

La Transición hacia la Odontología Digital y Aumentada

El salto cualitativo más significativo en la historia del NAM es la transición de una técnica de "taller artesanal" hacia una disciplina de Neuro-Odontología Cognitiva. La integración de tecnologías CAD/CAM y escaneo intraoral ha transformado la anatomía del neonato en un ecosistema de datos precisos.

• Precisión Micrométrica: Investigaciones retrospectivas, como la de Puneet y Gribe (2024) (22), demuestran que el uso de modelos digitales y Aligner NAM alcanza índices de precisión superiores al 90% en dimensiones lineales y angulares. Esta exactitud elimina la subjetividad de las mediciones manuales con calibradores físicos.
• Morfometría y Predicción: Entre 2020 y 2026, el uso de la visión por computadora y la realidad aumentada ha permitido predecir el movimiento alveolar con precisión micrónica antes de imprimir las placas NAM en 3D. Abdalmawla Ali (2025) (9) confirma que el uso de métricas estandarizadas (altura/ancho de fosa nasal y ángulo columela-base) bajo flujo digital evidencia una reducción drástica de las dimensiones de la fisura en comparación con el estado al nacer.
• Seguridad Clínica: Ahmed (3) refiere que la odontología digital ya no es un accesorio, sino una alternativa de vanguardia necesaria. El escaneado intraoral directo no solo aumenta la precisión, sino que elimina el riesgo humano y material asociado a las impresiones tradicionales en pacientes vulnerables.

Conclusiones

• Aunque su causa exacta permanece desconocida, la hendidura labiopalatina responde a una interacción genético-ambiental, destacando la susceptibilidad por el alelo MTHFR 677T y factores de riesgo maternos como el déficit de folatos, el consumo de alcohol o tabaco y el uso excesivo de antibióticos.
• Tanto el NAM analógico como el CAD/NAM digital demuestran una alta efectividad en la remodelación nasolabial prequirúrgica de fisuras bilaterales, sin registrar diferencias estadísticamente significativas en sus resultados clínicos.
• La transición digital mediante escaneo intraoral y software 3D elimina el riesgo de compromiso de la vía aérea en neonatos, disminuye el estrés del paciente y aporta una precisión micrométrica superior al 90% para el seguimiento longitudinal.
• El inicio del tratamiento en la etapa neonatal es crítico para el éxito estético y funcional. Se requiere fomentar colaboraciones multicéntricas para unificar criterios quirúrgicos, disminuir la variabilidad clínica y optimizar los recursos de salud pública en la región.

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