Análisis de la morfometría radicular de las premolares mandibulares en las maloclusiones

Introducción

La eficacia de los tratamientos odontológicos, incluyendo los procedimientos endodónticos, restauradores, periodontales, quirúrgicos y ortodóncicos, depende en gran medida del conocimiento preciso de la anatomía y morfología de los órganos dentarios. Las variaciones anatómicas, tanto en la configuración del sistema de conductos radiculares como en la forma, longitud y curvatura de las raíces, representan factores que pueden modificar la planificación y ejecución de los tratamientos, incrementando el riesgo de complicaciones clínicas y comprometiendo su pronóstico. (1,2,3,4) Por ello, el estudio de la morfología dental constituye un elemento fundamental para el diagnóstico, la toma de decisiones terapéuticas y el éxito clínico a largo plazo. Asimismo, la morfología dentaria es el resultado de complejos procesos de desarrollo e interacción entre factores genéticos, epigenéticos y ambientales que determinan las características coronarias y radiculares de cada órgano dentario.(5) Estas variaciones poseen relevancia clínica debido a que pueden influir en la biomecánica, la distribución de las fuerzas oclusales y la respuesta a diferentes tratamientos odontológicos.(6)

Entre los órganos dentarios permanentes, los premolares mandibulares presentan una de las mayores variaciones anatómicas en cuanto al número de raíces, configuración del sistema de conductos y dirección de las curvaturas radiculares. Estas características representan un reto clínico debido a que pueden dificultar el acceso, la instrumentación endodóntica, la preparación protésica, la extracción quirúrgica y la planificación de tratamientos ortodóncicos, por lo que su conocimiento resulta indispensable para el diagnóstico y la planificación terapéutica. (2,3) Estudios realizados mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) y microtomografía computarizada (micro-CT) han demostrado que la morfología radicular de estos dientes es considerablemente más compleja de lo descrito previamente mediante técnicas radiográficas bidimensionales, evidenciando diferencias importantes entre poblaciones y grupos étnicos.(7,8,9) De igual manera, una revisión sistemática y metaanálisis reciente confirmó que los premolares permanentes presentan una elevada variabilidad en la configuración radicular y del sistema de conductos, resaltando la importancia de considerar las diferencias anatómicas propias de cada población durante la planificación clínica y la investigación odontológica. (10)

La identificación y caracterización de las curvaturas radiculares constituye un aspecto de especial interés clínico, ya que su dirección y magnitud pueden condicionar la complejidad de múltiples procedimientos odontológicos. En endodoncia, las curvaturas pronunciadas incrementan el riesgo de transporte del conducto, formación de escalones, perforaciones y separación de instrumentos; mientras que en otras disciplinas, como la cirugía oral y la ortodoncia, la morfología radicular también puede influir en la planificación del tratamiento, el movimiento dentario y la respuesta biológica de los tejidos de soporte.(2,6)

A pesar de los avances logrados mediante técnicas de imagen tridimensional, los factores asociados con la variabilidad de las curvaturas radiculares continúan siendo objeto de investigación, particularmente en los premolares mandibulares debido a su reconocida complejidad anatómica. (7,8,9,10)

La oclusión dental representa el resultado del equilibrio dinámico entre el crecimiento craneofacial, la erupción dentaria, el desarrollo de los procesos alveolares y la función del sistema estomatognático. La alteración de cualquiera de estos procesos puede originar discrepancias en la posición de los dientes y en la relación entre los maxilares, manifestándose clínicamente como maloclusiones. Desde que Edward H. Angle propuso en 1899 la clasificación de las maloclusiones basada en la relación anteroposterior de los primeros molares permanentes, este sistema continúa siendo el método de referencia más utilizado para el diagnóstico clínico, la investigación epidemiológica y la comunicación entre profesionales, debido a su simplicidad, reproducibilidad y utilidad clínica.(11,12,13,14)

Las maloclusiones constituyen una de las alteraciones bucales más frecuentes en la población mundial y son consideradas el resultado de la interacción entre factores genéticos, ambientales y funcionales que actúan durante el crecimiento y desarrollo craneofacial. Diversos estudios han demostrado que los diferentes tipos de maloclusión se asocian con modificaciones en la inclinación axial de los dientes, alteraciones en la posición de los órganos dentarios dentro del proceso alveolar y mecanismos de compensación dentoalveolar que buscan preservar la función oclusal frente a discrepancias esqueletales. Estas adaptaciones representan respuestas fisiológicas del complejo dentoalveolar y modifican la orientación espacial de los dientes dentro de los maxilares.(15,16,17)

Desde el punto de vista biomecánico, la posición e inclinación de los órganos dentarios condicionan la dirección de las fuerzas oclusales y ortodóncicas transmitidas hacia el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Estas cargas funcionales participan en los procesos continuos de remodelación del complejo dentoalveolar mediante fenómenos de aposición y resorción ósea, permitiendo la adaptación del sistema estomatognático a las demandas funcionales. Aunque la morfología radicular se establece principalmente durante la odontogénesis, la orientación espacial de las raíces y su relación con el hueso alveolar forman parte del patrón morfológico observado clínicamente y pueden estar influenciadas por las características del desarrollo dentoalveolar y la posición de los dientes dentro del arco. (16,17,18,)

En los últimos años, la mayor parte de las investigaciones relacionadas con la clasificación de Angle se ha enfocado en la prevalencia de las maloclusiones, las características cefalométricas, la morfología del hueso alveolar, el grosor cortical y la reabsorción radicular asociada al tratamiento ortodóncico. Paralelamente, numerosos estudios endodónticos han descrito la anatomía de los premolares mandibulares mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) y microtomografía computarizada (micro-CT), estableciendo la frecuencia de las diferentes configuraciones radiculares y del sistema de conductos. Sin embargo, la posible relación entre la clasificación de Angle y las características de las curvaturas radiculares ha recibido escasa atención en la literatura científica. A pesar del creciente número de investigaciones sobre la anatomía radicular de los premolares mandibulares y sobre las características de las maloclusiones, la evidencia disponible acerca de la posible asociación entre la clasificación de Angle y las curvaturas radiculares continúa siendo limitada, lo que pone de manifiesto un vacío de conocimiento en este campo. (7,8,9,10,16,17,18)

Desde el punto de vista biomecánico, la posición e inclinación de los órganos dentarios condicionan la dirección de las fuerzas oclusales y ortodóncicas transmitidas al ligamento periodontal y al hueso alveolar. Estas fuerzas participan en los procesos continuos de remodelación del complejo dentoalveolar mediante fenómenos de aposición y resorción ósea, permitiendo la adaptación funcional del sistema estomatognático frente a las demandas mecánicas y a las discrepancias dentoesqueléticas. Diversas investigaciones han demostrado que los mecanismos de compensación dentoalveolar desempeñan un papel fundamental en el mantenimiento de la función oclusal y en la estabilidad de la relación entre los arcos dentarios; sin embargo, la evidencia disponible respecto a la posible influencia de estos procesos sobre las características morfológicas radiculares continúa siendo limitada. Aunque la morfología de la raíz se establece principalmente durante la odontogénesis, la orientación espacial de los dientes y su relación con el proceso alveolar pueden variar como resultado del crecimiento craneofacial y de los mecanismos de adaptación dentoalveolar descritos en diferentes tipos de maloclusión. En consecuencia, resulta pertinente investigar si estas diferencias podrían asociarse con variaciones en la dirección o severidad de las curvaturas radiculares de los premolares mandibulares, aspecto que hasta el momento ha sido escasamente abordado en la literatura científica. (12,15-18)

Material y Métodos

El estudio es  de tipo descriptivo, observacional y transversal, cuyo universo abarco la base del Departamento de Imagenología de la Unidad Académica de Odontología de la Universidad Autónoma de Nayarit, compuesta por 1220 radiografías panorámicas digitales ( equipo VATECH PAX). El tamaño muestra se calculó mediante  la fórmula para  estimación de proporciones en poblaciones finitas. Con un nivel de  confianza del 95% y una precisión del 3%, se estableció una muestra analítica de 120 radiografías panorámicas.

El diseño metodológico contemplaba la distribución equitativa de estos 120 casos en tres grupos según el tipo de maloclusión (Clase I, Clase II y Clase III de Angle). Sin embargo, debido a la baja prevalencia y disponibilidad de registros, únicamente se identificaron 20 casos que cumplieran con los criterios para la Clase III.

Ante esta limitación, se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia, seleccionando de forma aleatoria e incluyendo 50 casos de Clase I y 50 casos de Clase II. De este modo, la muestra final quedó conformada por 120 radiografías panorámicas. A partir de esta muestra, se evaluaron un total de 480 órganos dentarios premolares, distribuidos según la clasificación de maloclusión de la siguiente manera:

Clase I: 200 premolares (procedentes de 50 radiografías)

Clase II: 200 premolares (procedentes de 50 radiografías)

Clase III: 80 premolares (procedentes de 20 radiografías)

Se incluyeron exclusivamente radiografías panorámicas que evidenciaran dentición permanente completa y madurez radicular. Los criterios de exclusión abarcaron de manera rigurosa:

Imágenes de calidad deficiente o con presencia de artefactos técnicos que impidieran la correcta visualización del área.

Dientes retenidos, impactados o supernumerarios que alteraran la zona de evaluación.

Pérdidas múltiples de órganos dentarios

Presencia de caries severas, lesiones patológicas periapicales o fracturas que afectaran la posición u anatomía de la raíz.

Evidencia de reabsorción radicular (interna o externa), apiñamiento severo en el sector evaluado y premolares con variación anatómica multirradicular (dos o más raíces).

Para la determinación cuantitativa de la angulación de la curvatura radicular, las imágenes en formato digital fueron analizadas mediante el software de procesamiento de imágenes ImageJ (National Institutes of Health, EE. UU.). Las evaluaciones y trazados fueron ejecutados en su totalidad por un único investigador previamente calibrado. El protocolo morfométrico se estandarizó en las siguientes fases operacionales:

• Establecimiento del eje longitudinal: Se localizó un punto inicial "A" en el centro de la corona clínica, coincidente con el techo de la cámara pulpar. Posteriormente, se trazó una línea de referencia horizontal (L1) que unió los límites amelocementarios (unión cementoesmalte) mesial y distal.

• Referenciación del conducto radicular: Se ubicó un punto "B" en el centro del conducto radicular a una distancia geométrica de 5 mm en dirección apical a partir de L1. La coalescencia de los puntos A y B conformó la recta L2, representando el eje longitudinal proyectado del espécimen (Fig. 1).

• Definición topográfica de la curvatura: Se identificó el punto "C" en el ápice radicular y el punto "D" en el sitio exacto de inflexión donde el eje longitudinal diverge de la trayectoria real del conducto radicular (Fig. 1).

• Análisis angular final: Se trazó una línea recta (L3) entre los puntos C y D. El grado geométrico de la curvatura se determinó mediante la medición del ángulo inferior resultante de la intersección entre la recta L3 y la proyección apical de la recta L2 (Fig. 1).

Se evaluaron tres variables principales:

1. Magnitud de la curvatura: Clasificada en rectos (0°), leves (0.1° a 15°), moderados (16°a 30°) y severos/mayores (con un ángulo mayor a 30°).

2. Ubicación anatómica de la inflexión: Segmentada por tercios radiculares (coronal, medio o apical).

3. Orientación del vector radicular: Registrada según su desviación hacia mesial o distal.

Los datos se tabularon inicialmente en el software Microsoft Excel. Posteriormente, se ejecutó el análisis estadístico formal: la caracterización descriptiva (medias y desviaciones estándar). Para la comparación de múltiples variables y la detección de diferencias significativas intergrupales, se aplicó un análisis de varianza (ANOVA) de una vía, complementando con la prueba post hoc de Tukey; ambos procedimientos se procesaron a través de la plataforma analítica digital Astatsa. Para todos los contrastes de hipótesis, el nivel de significancia estadística se fijó en un valor de p < 0.05.

Resultados

El promedio de la curvatura de las premolares fueron los siguientes: en la maloclusión de clase I de 7.62° ± 7.3°, en la clase II de 11.41° ± 10.92° y  en la clase III de 10.7° ± 10.63°. Con la prueba de ANOVA  se encontró que existen diferencias estadísticas significativas entre los valores (F= 14.13; p= 0.00001). El análisis de post hoc de Tukey revelo que dichas diferencias se localizan específicamente entre la clase I con la clase II (p< 0.01) y con la clase III (p< 0.01). 

En la maloclusión clase I el 60% presento raíces rectas, con curvatura a distal el 34% y a mesial del 6%. La media de la angulación de las premolares con curvatura fue de 18.97° ± 10.63°. Cuando la raíz presentaba una curvatura hacia distal, esta se localizó en el tercio apical en el 91% de los casos, en el tercio medio en el 8% y en el tercio cervical en el 1%. Por otro lado, ante una curvatura mesial, el 76% se ubicó en el tercio apical y el 24% en el tercio medio. Al clasificar la severidad de la curvatura, se observó un 29.16% de casos leves, un 68.75% moderados y un 2.09% severos. Respecto al grado de curvatura según el tercio anatómico, las raíces con dirección mesial presentaron promedios de 5.66° ± 2.08° en el tercio medio y 18.4° ± 5793° en el tercio apical. Por su parte, las raíces con curvatura distal registraron valores de 7.25° ± 0.95° en el tercio cervical, 18° ± 6.85° en el tercio medio y 19.84° ± 5.76° en el tercio apical. El resto de la estadística descriptiva se detalla en la Tabla 1.

Para la maloclusión clase II el 41% presento raíces rectas, con curvatura a distal el 53% y a mesial del 6%. El promedio de la angulación de las premolares con curvatura fue de 19.16° ± 7.52°. En las raíces con curvatura distal, la distribución por tercios fue del 88.6% en el apical, 10.4% en el medio y 1% en el cervical. En el caso de la curvatura mesial, el 64.2% se localizó en el tercio apical, el 28.57% en el tercio medio y el 7.1% cervical. La severidad de la curvatura se distribuyó en leve (32.13%), moderada (63.5%) y severa (4.37%). Al evaluar los promedios del grado de curvatura por tercios, las raíces con curvatura mesial registraron 5° ± 2.16° (medio) y 22.44° ± 4.63° (apical). En las raíces con curvatura distal, los valores fueron de 7.75° ± 2.62°, 11.23° ± 4.206° y 20.61° ± 6.76° para los tercios cervical, medio y apical, respectivamente. Los análisis estadísticos descriptivos complementarios se presentan en la Tabla 1.

La maloclusión clase III presento el 44%  raíces rectas, con curvatura a mesial el 40% y a mesial del 16%. La angulación de las premolares con curvatura presento una media de 18.85° ± 6.63°. Para las raíces con curvatura hacia distal, el 93.54% de los casos se observó en el tercio apical y  el 6.46% en el tercio medio. En cuanto a la curvatura hacia mesial, el 83.3% se presentó en el tercio apical y el 16.7% en el tercio medio. En cuanto a la severidad de la curvatura, predominó el grado moderado (67.45%) y seguido del leve (32.55%). El análisis por tercios mostró que las raíces con curvatura mesial alcanzaron promedios de 4.4° ± 1.14° en el medio y 21.4° ± 5.73° en el apical. En contraste, las raíces con dirección distal presentaron valores de 5.02° ± 3.08° (medio) y 19.48° ± 5.97° (apical). Los datos descriptivos adicionales se encuentran disponibles en la Tabla 1.

Al evaluar cada una de las premolares se encontró en mayor porcentaje sin curvaturas en la clase I, en la clase II se encontraron con mayor porcentaje la premolar 34  con la curvatura moderada, en el 35 se encontraron los mismos porcentajes entre las raíces rectos y curvaturas moderadas, en el 44 con raices rectos, en el 45 las raices rectas y leves. En la clase III  se encontraron con mayor porcentaje en el diente 34 y 44 las raíces rectas, en el 35 la curvatura moderada y en el 45 las raices rectas y moderadas  (Tabla 2). La estadística descriptiva de los grados de curvatura de las premolares se encuentra en la tabla 3.

Discusión

El presente estudio analizó la relación entre las curvaturas radiculares de los premolares mandibulares y la clasificación de Angle mediante un método de trazado digital sobre radiografías panorámicas. Los resultados demostraron diferencias estadísticamente significativas en la angulación promedio de las curvaturas radiculares entre los diferentes tipos de maloclusión (ANOVA, F = 14.13; p = 0.00001). Los pacientes con maloclusión Clase II presentaron la mayor angulación promedio (11.41° ± 10.92°), seguidos por aquellos con Clase III (10.70° ± 10.63°), mientras que la Clase I mostró la menor media (7.62° ± 7.30°). El análisis post hoc de Tukey confirmó que las diferencias se localizaron específicamente entre la Clase I y las Clases II y III (p < 0.01), sin observarse diferencias significativas entre estas últimas. Aunque la magnitud absoluta de la diferencia fue relativamente pequeña, estos hallazgos sugieren que determinadas características del desarrollo craneofacial y dentoalveolar podrían estar asociadas con variaciones en la expresión de las curvaturas radiculares.(12-18)

Hasta donde fue posible revisar la literatura científica, existen escasos estudios que hayan evaluado específicamente la relación entre la clasificación de Angle y las curvaturas radiculares de los premolares mandibulares, lo que limita la comparación directa de los resultados obtenidos. En consecuencia, la interpretación del presente estudio debe sustentarse principalmente en investigaciones que describen la anatomía radicular de estos órganos dentarios mediante CBCT y microtomografía computarizada. Los estudios clásicos de Vertucci establecieron que los premolares mandibulares representan uno de los dientes permanentes con mayor variabilidad anatómica, mientras que Ahmed y colaboradores ampliaron este concepto al demostrar que la complejidad radicular comprende no solo la configuración del sistema de conductos, sino también la trayectoria y orientación espacial de las raíces. Más recientemente, Martins y colaboradores, mediante una revisión sistemática basada en CBCT, así como Xu y Karobari mediante revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes, confirmaron que los premolares mandibulares presentan una elevada heterogeneidad morfológica entre distintas poblaciones, lo que proporciona un marco biológico para interpretar la variabilidad observada en nuestro estudio. (1-10)

Uno de los hallazgos más relevantes fue que la proporción de raíces rectas disminuyó conforme cambió el patrón de maloclusión. Mientras que en la Clase I el 60 % de los premolares presentaron raíces rectas, este porcentaje disminuyó al 41 % en la Clase II y al 44 % en la Clase III. Paralelamente, la frecuencia de curvaturas distales aumentó del 34 % en la Clase I al 53 % en la Clase II, mientras que en la Clase III representó el 40 % de los casos. Aunque el diseño transversal del estudio impide establecer una relación causal, este comportamiento sugiere que determinadas características asociadas con los diferentes patrones de desarrollo dentoalveolar podrían relacionarse con una mayor frecuencia de curvaturas radiculares. Sin embargo, esta hipótesis deberá confirmarse mediante investigaciones longitudinales y estudios tridimensionales que permitan evaluar la evolución de la morfología radicular durante el crecimiento y desarrollo craneofacial.(12-18)

Otro aspecto de gran interés fue el comportamiento uniforme de la localización anatómica de las curvaturas. Independientemente de la clasificación de Angle, el tercio apical constituyó la región donde se concentró la mayoría de las curvaturas radiculares. En las raíces con curvatura distal, el 91 % de los casos en la Clase I, el 88.6 % en la Clase II y el 93.54 % en la Clase III se localizaron en el tercio apical. Un comportamiento semejante se observó en las curvaturas mesiales, donde entre el 64.2 % y el 83.3 % también se ubicaron en esta región. Estos resultados coinciden con las descripciones anatómicas clásicas y con estudios recientes realizados mediante CBCT y micro-CT, los cuales reconocen al tercio apical como la región donde con mayor frecuencia ocurren desviaciones del eje longitudinal radicular. Desde el punto de vista clínico, este hallazgo refuerza la importancia de realizar una evaluación preoperatoria cuidadosa, ya que las curvaturas apicales representan uno de los principales factores asociados con dificultades durante la instrumentación endodóntica, incrementando el riesgo de transporte del conducto, formación de escalones, perforaciones y separación de instrumentos.(5-10)

En relación con la severidad de las curvaturas, se observó un comportamiento notablemente estable entre los tres grupos de maloclusión. Las curvaturas moderadas fueron las más frecuentes, representando el 68.75 % de los casos en la Clase I, el 63.5 % en la Clase II y el 67.45 % en la Clase III. Por el contrario, las curvaturas severas fueron poco frecuentes, alcanzando únicamente el 2.09 % y el 4.37 % en las Clases I y II, respectivamente, mientras que no se registraron casos severos en la Clase III. Estos resultados indican que, aunque la clasificación de Angle se relacionó con diferencias en la angulación promedio, la distribución clínica de la severidad permaneció relativamente constante, lo que sugiere que la mayoría de los procedimientos clínicos continuarán enfrentándose principalmente a curvaturas moderadas, independientemente del patrón oclusal del paciente. (1,2,3,4)

Un hallazgo adicional que merece destacarse es que, una vez presentes las curvaturas radiculares, su magnitud fue muy similar entre los tres grupos. Las premolares con curvatura presentaron medias de 18.97° ± 10.63° en la Clase I, 19.16° ± 7.52° en la Clase II y 18.85° ± 6.63° en la Clase III. Esta escasa variabilidad sugiere que las diferencias encontradas entre las clases de maloclusión obedecen principalmente a la frecuencia con la que aparecen raíces curvadas dentro de cada grupo y no necesariamente a que las curvaturas sean más pronunciadas cuando estas están presentes. Este comportamiento podría explicar por qué las diferencias observadas en la angulación promedio fueron estadísticamente significativas, pero relativamente discretas desde el punto de vista clínico.(12,13,14,15)

Desde una perspectiva biológica, la formación radicular está regulada principalmente por mecanismos genéticos y moleculares durante la odontogénesis, especialmente por la actividad de la vaina epitelial de Hertwig y la diferenciación de los odontoblastos radiculares. Por ello, los resultados del presente estudio no deben interpretarse como evidencia de que la maloclusión modifique directamente la formación de las curvaturas radiculares. Es más probable que la asociación observada refleje la interacción entre el crecimiento craneofacial, la compensación dentoalveolar y la orientación espacial de los órganos dentarios, mecanismos ampliamente descritos en la literatura ortodóncica.(15-18) Esta interpretación es consistente con los principios biológicos del desarrollo craneofacial y evita atribuir una relación causal que actualmente no ha sido demostrada.

Entre las fortalezas del presente estudio destaca la utilización de un protocolo estandarizado de medición digital que permitió evaluar de manera sistemática la dirección, localización, severidad y angulación de las curvaturas radiculares de los premolares mandibulares. Asimismo, el análisis comparativo entre los diferentes tipos de maloclusión permitió identificar variaciones morfométricas que podrían contribuir a una mejor comprensión de la anatomía radicular desde un enfoque clínico. No obstante, deben reconocerse algunas limitaciones. El uso de radiografías panorámicas proporciona una representación bidimensional de una estructura tridimensional, por lo que ciertas curvaturas en el plano vestibulolingual pudieron no ser identificadas. Además, debido al diseño transversal del estudio, no es posible establecer una relación causal entre el tipo de maloclusión y la morfometría radicular, sino únicamente una asociación entre ambas variables. En este sentido, futuras investigaciones que incorporen métodos de imagen tridimensional y diseños longitudinales permitirán ampliar el conocimiento sobre la variabilidad anatómica radicular y esclarecer la posible influencia del desarrollo craneofacial y la compensación dentoalveolar en la expresión de las curvaturas radiculares.(2,3,4,12,15,18)

Referencias

1. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984;58(5):589–599.
2. Ahmed HMA, Versiani MA, De-Deus G, Dummer PMH. A new system for classifying root and root canal morphology. Int Endod J. 2017;50(8):761–770.
3. Hargreaves KM, Berman LH, editors. Cohen's Pathways of the Pulp. 12th ed. St. Louis: Elsevier; 2021.
4. Nelson SJ. Wheeler's Dental Anatomy, Physiology and Occlusion. 11th ed. St. Louis: Elsevier; 2020.
5. Nanci A. Ten Cate's Oral Histology: Development, Structure, and Function. 9th ed. St. Louis: Elsevier; 2017.
6. Proffit WR, Fields HW, Larson B, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 6th ed. St. Louis: Elsevier; 2019.
7. Karobari MI, Noorani TY, Halim MSA, et al. Micro-CT characterization of root and root canal morphology of mandibular first premolars: a systematic review. BMC Oral Health. 2024;24:31.
8. Xu M, Ren H, Liu C, Zhao X, Li X, et al. Systematic review and meta-analysis of root morphology and canal configuration of permanent premolars using cone-beam computed tomography. BMC Oral Health. 2024;24:714.
9. Martins JNR, Marques D, Silva EJNL, et al. Worldwide analyses of the root and root canal morphology in permanent premolars using CBCT: a systematic review. J Endod. 2019;45(4):338–350. (Te recomiendo este artículo porque sigue siendo uno de los más citados sobre CBCT en premolares).
10. Edward H. Angle EH. Classification of malocclusion. Dental Cosmos. 1899;41:248–264.
11. William R. Proffit WR, Fields HW, Larson B, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 6th ed. Elsevier; 2019.
12. Robert E. Moyers RE. Handbook of Orthodontics. 4th ed. Year Book Medical Publishers; 1988.
13. Lee W. Graber LW, Vanarsdall RL, Vig KWL. Orthodontics: Current Principles and Techniques. 6th ed. Elsevier; 2017.
14. Donald H. Enlow DH, Hans MG. Essentials of Facial Growth. Saunders; 1996.
15. James A. McNamara Jr. JA Jr. Components of Class II malocclusion in children 8–10 years of age. Angle Orthod. 1981;51:177–202.
16. William R. Proffit WR. Equilibrium theory revisited: factors influencing tooth position. Angle Orthod. 1978;48:175–186.
17. Birte Melsen B. Biological reaction of alveolar bone to orthodontic tooth movement. Angle Orthod. 1999;69:151–158.
18. Per Solow P, Kreiborg S. Soft-tissue stretching: a possible control factor in craniofacial morphogenesis. Scand J Dent Res. 1977;85:505–507.