Diseño de pauta de riesgo de desarrollar maloclusiones en niños de 2 a 6 años, Centro de Salud Familiar Dr. Victor M. Fernández, Concepción, Chile, 2025

INTRODUCCIÓN

La maloclusión  se define como cualquier desviación de la oclusión normal o ideal, definida por Angle[1] involucrando no solo la posición incorrecta de los dientes individuales, sino también una relación inadecuada entre los maxilares[2]. Su detección y manejo temprano, especialmente en la etapa preescolar, son cruciales, ya que estas alteraciones pueden influir negativamente en el desarrollo craneofacial, la función masticatoria, la respiración, el habla y la estética del niño, con el potencial de persistir e incluso agravarse en la dentición permanente si no se corrigen [3]. El período preescolar (generalmente de 3 a 6 años) es una etapa crítica de crecimiento y desarrollo en la que múltiples factores etiológicos pueden interactuar y manifestarse en la forma de una maloclusión. La etiología de las maloclusiones es multifactorial, abarcando una compleja interrelación entre componentes genéticos y ambientales. La identificación de los principales factores de riesgo es fundamental para establecer estrategias de prevención primaria y secundaria efectivas, dirigidas a la intercepción de hábitos perjudiciales y a la educación de padres y cuidadores sobre la importancia de la salud bucal y el desarrollo oclusal [4,5]. La Prevención es la primera cura y sirve desde el punto de evitar o atenuar las maloclusiones [6]

El objetivo de este estudio fue obtener una Pauta de Riesgo de Maloclusión para pacientes de 2 a 6 años con 16 preguntas que incorporan los factores que intervienen en la aparición de maloclusiones, mencionados en la literatura y signos indicadores de una posible maloclusión , de modo que sirva como guía para los padres, los odontólogos generales, odontopediatras y ortodoncistas cuando realicen un examen bucal de rutina en este grupo etáreo. Los padres o tutores  tomarán conocimiento del grado de riesgo que tiene su hijo de desarrollar una Maloclusión cuando no hay un origen hereditario, o el riesgo que tiene su hijo al existir una maloclusión de origen hereditario que  ésta se desarrolle en un grado severo debido a la existencia de factores ambientales  coadyuvantes que agravarán el cuadro si no son interceptadas a tiempo, como ejemplo cuando existe un patrón esquelético de clase III y el paciente es Respirador bucal. Los odontólogos generales ,odontopediatras y ortodoncistas podrán hacer diagnósticos tempranos y  reconocer signos de alarma de que el paciente infantil podría desarrollar algún tipo de maloclusión .

En Chile existen pautas para la evaluación del riesgo de desarrollar caries que se aplican en el Servicio Público de Salud, utilizadas en el Programa CERO, cuyo objetivo es la prevención de caries a partir del conocimiento que ya existe de los factores que inciden en su aparición, dé este modo, la presente pauta busca detectar conductas de riesgo y evaluar signos clínicos asociados al desarrollo de maloclusiones.

Los factores de riesgo más comúnmente asociados  a las maloclusiones en preescolares  y se utilizaron en la Pauta, son:

A. Factores Genéticos o Hereditarios

Con respecto a las discrepancias Esqueléticas: El prognatismo o retrognatismo mandibular o maxilar, que pueden manifestarse como maloclusiones de Clase II o Clase III esqueléticas,  su expresión completa es más evidente en la adolescencia .

B. Factores Ambientales o Hábitos Bucales Nocivos

Estos son considerados los factores extrínsecos más relevantes en la aparición de maloclusiones en la dentición primaria:

• Succión Digital o del Pulgar: Considerado uno de los factores de riesgo más prevalentes y significativos. La persistencia de este hábito más allá de los 3-4 años de edad está fuertemente correlacionada con el desarrollo de mordida abierta anterior y protrusión de los incisivos superiores [7].
• Uso Prolongado de Chupete: Similar a la succión digital, su uso después de los 2-3 años incrementa significativamente el riesgo de desarrollar mordida abierta, mordida cruzada posterior y sobremordida horizontal aumentada (overjet) [8, 9].
• Respiración Oral: La respiración habitual por la boca, a menudo asociada a problemas otorrinolaringológicos, altera la postura lingual y la presión muscular orofacial, lo que puede conducir al desarrollo de paladar ojival, compresión maxilar y maloclusiones de Clase II [10].Ronquidos y Bruxismo son signos en pacientes que tienen problemas respiratorios [11]
• Pérdida Prematura de Dientes Temporales: La pérdida temprana de un diente temporal debido a caries o trauma puede resultar en la migración de los dientes adyacentes, lo que lleva a la pérdida de espacio para el sucesor permanente y el desarrollo de maloclusiones [12].
• Caries y Restauraciones Deficientes: La destrucción extensa de la corona dental por caries o la presencia de restauraciones con contornos defectuosos pueden afectar la dimensión vertical y la relación de las arcadas [13],además puede llevar a la disminución del perímetro del arco
• Alimentación Blanda o de consistencia tipo papilla :La evolución en la dieta del hombre ha disminuido el consumo de alimentos duros y fibrosos , convirtiéndose en una dieta blanda de alimentos cocidos[14][15] también apareciendo conceptos como “selectividad alimentaria” [16]donde muchas veces la alimentación baja en fibras o de consistencia blanda o molida se prolongan en el tiempo haciendo que la masticación que es una de las funciones que estimulan el crecimiento de los maxilares esté disminuida y en ocasiones puede contribuir en desarrollar la Deglución atípica.
• Interposición lingual, Lengua en posición baja: La interposición lingual en fonación o deglución, que se manifiesta en la deglución atípica refleja una inadecuada posición lingual que idealmente debe estar ubicada en estrecha relación con el paladar para promover su desarrollo, como lo demuestra Engelke W en su modelo Biofuncional de ubicación lingual[17] . Estudios señalan que una deglución atípica se asocia a Maloclusiones y mordida cruzada posterior en población joven ( de 3 a 11 años)[18]
• Frenillo Lingual restrictivo: Puede estar presente en pacientes con maloclusiones ya que la lengua no presenta una movilidad funcional y no puede alcanzar la posición ideal que es en íntima relación con el paladar [19], además podría intervenir en dificultar la Lactancia Materna.
• Lactancia Materna menor a 6 meses[20]: La lactancia materna es considerada un factor protector en la prevención de Maloclusiones y la OMS recomienda Lactancia Materna exclusiva mínimo por 6 meses en los recién nacidos [21]

MATERIAL Y MÉTODO

Este estudio cuenta con la autorización del Comité de Ética del Servicio de Salud Concepción y está de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1983.

Para obtener la Pauta de riesgo se trabajó con la siguiente Hipótesis:

HIPÓTESIS DE TRABAJO

• HIPÓTESIS GENÉRICA(I): Existe una relación significativa entre los factores de riesgo y el desarrollo de Maloclusiones, en pacientes de 2 a 6 años.
• HIPÓTESIS NULA(II): No es posible establecer una relación significativa entre los factores de riesgo y el desarrollo de Maloclusiones, en pacientes de 2 a 6 años.
• Esta Pauta de creación propia se sometió a la validación por un panel de 8 expertos (5 Odontopediatras, 1 ortodoncista, 2 ortodoncistas-Odontopediatras) respecto de su adecuación y pertinencia, requisito para aplicar una pauta en salud por primera vez.

• Descripción de la Pauta: (PAUTA DE RIESGO DE DESARROLLAR MALOCLUSIONES ANEXO I)
  La Pauta debe ser aplicada por el odontólogo, contiene  16 preguntas , distribuidas en  dos partes. La primera son preguntas que deben ser contestada por los padres o tutores sobre antecedentes familiares , lactancia, alimentación, si el paciente ronca, sufre bruxismo, si presenta algún mal hábito, etc.y la segunda es el examen clínico donde el odontólogo debe evaluar si el paciente ya presenta algún tipo de maloclusión o signos que indiquen que el paciente podría desarrollar alguna de ellas.

  Para adecuar que un paciente entienda lo que se le pregunta sobre antecedentes hereditarios o el odontólogo general reconozca algunas maloclusiones la pauta se presenta con algunas fotos en algunas preguntas determinadas (Preguntas 01,14 y 15).

• Examen Extraoral e Intraoral: 

  Para determinar si el paciente presenta o no una Maloclusión Esqueletal (Pregunta 10) se presentan tres fotografías para que el odontólogo tenga una referencia enfocada en el perfil del paciente (ANEXO I)

  En el examen intraoral se consideraron signos clínicos de Normalidad para los niños de este grupo etáreo: Overjet y Overbite 2.5 mm, signo canino presente, oclusión correcta en los tres planos:Transversal, Sagital, Vertical. Evolución de dentición normal para la edad ,también se presentan fotografías sobre ejemplos de Maloclusiones Dentoalveolares , Frenillo lingual restrictivo, Dentición ajustada (Anexo I)

•  Factores de Riesgo de Maloclusión en niños de 2 a 6 años:
  • Los factores de riesgo se clasificaron como: No controlables, Controlables  y Mixtos:
    • No Controlables :No puede controlarse y/o mitigarse en la mayoría de los casos (Hereditarios):  Pregunta 01, 02 y 13.
    • Controlables: El factor de riesgo puede controlarse y/o mitigarse en la mayoría de los casos, (Ambientales o Locales):Brindando educación a los padres, haciendo prevención o dando indicaciones, los factores pueden ser eliminados o evitar que se produzcan: Preguntas 03, 04 ,05, 06, 07 y 12.
      • Lactancia materna menor a 6 meses.
      • Alimentación  blanda o de consistencia tipo papilla.
      • Malos Hábitos o hábitos deletéreos (Succión, Respiración oral, Onicofagia, interposición de objetos, etc,)
      • Caries, Pérdida prematura de piezas temporales.
    • Factores  Mixtos ( Ambientales que pueden controlarse y/o mitigarse solo bajo ciertas condiciones):Requieren de un profesional para ser eliminados como fonoaudiólogos, otorrinolaringólogos, cirujano maxilofacial, odontopediatra, etc: Preguntas 08,09,14,15,16.
      • Signos indicadores de problemas funcionales: Ronquidos, Bruxismo.
      • Dentición temporal ajustada (Signo indicador de posible apiñamiento a futuro)
      • Interposición lingual ( Frenillo lingual corto-restrictivo, Posición de lengua baja)

A cada pregunta, que contiene un factor o signo de alerta se le asignó un código para simplificar la mención de las distintas preguntas y los respectivos factores de riesgo que apuntan a identificar, en el análisis y resultados que siguen a continuación. Cabe destacar que las preguntas 10 y 11 de la encuesta indican directamente la presencia o no de Anomalías Dentomaxilares de origen Esqueletal y de tipo Dentoalveolar respectivamente, para las cuales también se denominó un código de referencia:

Además se evaluó clínicamente si el paciente presenta ya una Maloclusión de tipo esqueletal o de tipo Dentoalveolar:

Codificación de las Anomalías Dentomaxilares.

• Población: El universo o población de este estudio corresponde a los 1710 pacientes de 2 a 6 años de edad, del CESFAM Víctor Manuel Fernández, Concepción, Chile, año 2024-2025.
• Muestra: La muestra estará conformada por 318 pacientes niños de 2 a 6 años de edad, del CESFAM Víctor Manuel Fernández, Concepción, Chile, año 2024 -2025,  que lleguen a su control habitual y pacientes que asisten a tratamiento en el Programa de Ortodoncia Preventiva e Interceptiva en el  CESFAM Dr. Víctor Manuel Fernández.
• Análisis o procesamiento de la información: Se realizó el análisis o procesamiento de la información a través del software Microsoft Excel y Jupyter. Se comenzó inspeccionando las variables de la base de datos, asegurando que no existan discrepancias o inconsistencias en el registro de éstas. Luego se codificó las variables, se eliminaron datos perdidos, se generaron los subsets de datos con las condiciones de interés y finalmente se generaron gráficos, métricas y pruebas de hipótesis pasando del modelo saturado (todas las variables) a los más significativos (Con las variables de mayor significancia estadística). La selección de variables se realizó con el objetivo de eliminar colinealidad (redundancia en su aporte al modelo), de manera que las variables que prevalecen son las que aportan mayor significancia sin sobredimensionar la varianza total del modelo resultante. Luego se realizó un segundo análisis tendiente a responder la existencia de relación entre las variables antes mencionadas. Considerando la naturaleza de las etapas anteriores (una cualitativa y otra cuantitativa) el test estadístico adecuado es el Análisis de varianza (ANOVA). El valor-p o significancia, determina si se rechaza o no la hipótesis nula de independencia. Si dicho valor-p es menor a 0.05, se rechaza y por ende, si existe una relación entre los factores de riesgo predominantes y el desarrollo de Maloclusiones, y si es mayor a 0.05, no existiría evidencia para rechazarla, por lo tanto se acepta, y se dice que independiente de los factores de riesgo las Maloclusiones son las mismas, no existe relación.

RESULTADOS

1.-Análisis Descriptivo global:

-T1: Se observa predominancia de los pacientes de 6 años, mientras que los pacientes de 2 años son minoría dentro de la muestra.

-T2: Se aprecia una distribución bastante equilibrada entre los pacientes de sexo femenino y los de sexo masculino.

G1: Los factores de riesgo más presentes en la muestra son: Antecedentes familiares de Apiñamiento Dentario, paciente ronca al dormir, paciente usa biberón o vaso con boquillas o succionador, paciente bruxa en la noche y paciente respirador bucal.

G2: De un total de 318 pacientes, 91 tienen algún tipo de anomalía dentomaxilar (28,6% de la muestra):• 8 pacientes con ADM de origen esqueletal.• 48 pacientes con ADM de tipo dentoalveolar.• 35 pacientes con ADM de ambos tipo. 

Dentro del grupo de pacientes con ADM, se aprecia una predominancia de las de tipo dentoalveolar (53%).

-T4: Se observa un aumento considerable de la presencia de factores de riesgo desde los 4 a los 6 años.

1.2. Análisis Descriptivo por Sexo:

-T5: La frecuencia de los factores de riesgo es mayor en pacientes de sexo femenino, especialmente en pacientes con ADM de origen Dentoalveolar.

1.3- Análisis Descriptivo Cruzado:

Para efectos de este análisis, consideraremos el segmento de la muestra que no presenta ningún tipo de anomalía dentomaxilar.

-T6: Se aprecia en general, una presencia significativamente menor de los factores de riesgo en los pacientes sin ningún tipo de ADM.

-T7: Se observa que los pacientes con ADM presentan mayor porcentaje de factores de riesgo presentes.

2.-Análisis de Correlaciones Global:

Se hizo un análisis ANOVA para cad grupo etáreo pero para resumir se presenta una análisis Global donde se incluyen todas las edades:

-T8: Se aprecia una correlación levemente importante entre la existencia de algún tipo de ADM y el factor de riesgo P16_PIL.

-T9: De acuerdo con esta tabla, la edad y los factores de riesgo P02_FAD, P03_LM6, P06_PCD,P07_PRB, P09_PBN, P12_PCA, P14_PDA y P16_PIL podrían alcanzar una relación significativa con la existencia de algún tipo de ADM. 

Revisemos si esto es afirmativo:

-T 11: Existe una relación significativa (valor-p <= 0,05) entre la existencia de algún tipo de ADM y los factores de riesgo P02_FAD, P03_LM6, P06_PCD, P07_PRB, P09_PBN,P12_PCA, P14_PDA y P16_PIL.

-T12: Cabe destacar que, considerando una significancia estadística del 95%, 8 de los 14 factores de riesgo estudiados mediante la encuesta implementada, resultaron tener una relación con la presencia de algún tipo de ADM.

-T13: De acuerdo con esta tabla, sólo los factores de riesgo del tipo “Controlable” y “No Controlable” podrían alcanzar una relación significativa con la existencia de algún tipo de ADM. Revisemos si esto es afirmativo:

-T14: Existe una relación significativa (valor-p <= 0,05) entre la existencia de algún tipo de ADM y los factores de riesgo del tipo “Controlable” (FC) y “No Controlable” (FNC).

No es posible afirmar que los factores de riesgo del tipo “Mixto” estén relacionados con el desarrollo de algún tipo de ADM. Lo que es de esperarse, ya que, por definición esta segmentación agrupa los factores de riesgo que pueden controlarse y/o mitigarse solo bajo ciertas condiciones, por lo que se requiere más información respecto del origen y manejo y/o tratamiento de éstos en los pacientes.

CONCLUSIONES

Considerando una significancia estadística del 95%, ocho de los catorce factores de riesgo estudiados mediante la Pauta presentada resultaron tener una relación significativa con la presencia de algún tipo de Maloclusión. Estos factores corresponden a:

1. Antecedentes familiares de apiñamiento; (Factor No Controlable)
2. Lactancia materna exclusiva por un período menor a seis meses; (Factor controlable)
3. Uso de chupete de entretención, dedo u otro objeto; (Factor Controlable)
4. Respiración bucal; (Factor Controlable)
5. Bruxismo nocturno; (Factor Mixto)
6. Presencia de caries activas; (Factor Controlable)
7. Dentición temporal ajustada o deficitaria (Futuro posible apiñamiento);  (Factor Mixto)
8. Interposición lingual durante la fonación, deglución, en reposo o posición lingual baja. (Factor mixto)

Tanto los factores de riesgo controlables como los no controlables mostraron una asociación significativa con el desarrollo de algún tipo de ADM. Por su parte, se requiere mayor información respecto del origen, manejo y/o tratamiento de los factores de riesgo de tipo mixto, con el fin de mejorar su significancia estadística.

En consecuencia, resulta razonable concluir que la Pauta  es una herramienta útil para alertar sobre el potencial desarrollo futuro de Anomalías Dentomaxilares en pacientes entre 2 y 6 años. 

Sería ideal implementar esta pauta en los Servicios Públicos de Salud y, en general, incorporar al examen de salud bucal pediátrico, ya que tiene un  enfoque preventivo de las maloclusiones. Esto permitiría favorecer un crecimiento y desarrollo más saludable mediante la modificación de conductas orales inadecuadas, junto con la educación de padres y cuidadores, orientándolos sobre cuáles factores pueden ser modificados por ellos, cuales requieren de ayuda de un profesional para que los niños finalmente realicen correctamente las funciones orofaciales, fundamentales para alcanzar su máximo potencial de crecimiento y desarrollo.

Se hace necesario realizar nuevos estudios , utilizando esta pauta que pone énfasis en los múltiples factores que intervienen en el desarrollo de maloclusiones, para demostrar que es posible ,en los niños ,lograr un crecimiento más saludable y de ese modo prevenir algunas maloclusiones con el objetivo  final de contribuir al desarrollo de adultos con una mejor calidad de vida.

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ANEXO I