Manejo Clínico de la clase III en dentición mixta. Revisión Narrativa de la Literatura

INTRODUCCIÓN

La maloclusión Clase III representa una de las discrepancias dentoesqueléticas más complejas en ortodoncia debido a su etiología multifactorial, variabilidad clínica y comportamiento durante el crecimiento (1). Esta alteración puede estar asociada a retrusión maxilar, prognatismo mandibular o a una combinación de ambas condiciones, lo que genera una relación sagital desfavorable entre los maxilares y compromete la armonía facial y funcional del paciente (2,3). Entre los distintos componentes etiológicos, la deficiencia maxilar ha sido descrita como uno de los hallazgos más frecuentes en pacientes con Clase III esquelética en etapas tempranas del desarrollo (2,4).

Desde el punto de vista etiológico y clínico, la Clase III puede clasificarse en dental, funcional y esquelética. La Clase III dental se presenta cuando la mordida cruzada se debe a una posición anómala de los dientes, sin que exista una discrepancia esqueletal significativa entre el maxilar y la mandíbula (5). En estos casos, los incisivos superiores suelen encontrarse retroinclinados y los incisivos inferiores vestibularizados, mientras que las bases óseas mantienen relaciones cefalométricas normales (6). Dado que el problema se limita principalmente al componente dentario, el tratamiento suele centrarse en la corrección de la posición de los incisivos y en la eliminación de las interferencias oclusales responsables de la maloclusión (5).

Por otra parte, la Clase III funcional o pseudoclase III se caracteriza por la presencia de un desplazamiento mandibular anterior inducido por contactos prematuros o interferencias oclusales (5). En estos pacientes, la relación en máxima intercuspidación puede simular una verdadera Clase III; sin embargo, al evaluar al individuo en relación céntrica es posible identificar una posición mandibular más retruida y una relación sagital cercana a la normalidad (5,7). Este tipo de maloclusión es especialmente importante durante la dentición mixta. Si no se diagnostica y corrige a tiempo, el desplazamiento funcional repetitivo puede causar adaptaciones esqueléticas progresivas que empeoren la discrepancia inicial (7). Clínicamente, estos pacientes suelen presentar desgaste incisal, inclinaciones dentarias compensatorias y una mordida cruzada anterior asociada al adelantamiento mandibular funcional (5).

La Clase III esquelética representa la forma de mayor complejidad diagnóstica y terapéutica. Se origina por una discrepancia verdadera (mordida cruzada anterior y/o posterior con relaciones molares y caninas Clase III en máxima intercuspidación y relación céntrica) entre las bases óseas maxilar y mandibular y puede deberse a retrusión maxilar, prognatismo mandibular o una combinación de ambas alteraciones (8,9). Diversos autores han señalado que la deficiencia del crecimiento maxilar es uno de los hallazgos más frecuentes en pacientes pediátricos con Clase III, mientras que el prognatismo mandibular suele hacerse más evidente durante etapas posteriores del crecimiento (8). Esta condición suele acompañarse de un perfil facial cóncavo, disminución del soporte del labio superior, prominencia relativa del mentón y alteraciones funcionales que pueden afectar la masticación, la fonación y la estética facial, que refleja un ANB disminuido o negativo (9). Debido al fuerte componente hereditario y a la influencia de factores ambientales sobre el crecimiento craneofacial, la evolución clínica de la Clase III esquelética puede variar considerablemente entre individuos (8,10).

El diagnóstico diferencial entre estas variantes es uno de los aspectos más importantes dentro del manejo clínico de la Clase III en dentición mixta. La evaluación inicial debe incluir una anamnesis detallada, examen clínico extraoral e intraoral y análisis funcional de la oclusión (5). La presencia de mordida cruzada anterior, overjet negativo, relación molar Clase III y alteraciones del perfil facial representan algunos de los signos clínicos más frecuentemente asociados a esta maloclusión (11).

Asimismo, la comparación entre máxima intercuspidación y relación céntrica permite identificar desplazamientos mandibulares funcionales y diferenciar las pseudoclases III de las verdaderas discrepancias esqueletales. La correcta identificación del origen de la maloclusión resulta determinante para seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada y evitar tratamientos innecesarios o ineficaces (8,9,11)

La evaluación clínica debe complementarse con estudios radiográficos y análisis cefalométricos que permitan determinar la magnitud y localización de la discrepancia sagital. Entre los parámetros más utilizados se encuentran los ángulos SNA, SNB y ANB, los cuales permiten valorar la posición anteroposterior del maxilar y la mandíbula respecto a la base craneal (9). De igual manera, la valoración de Wits es una herramienta útil para cuantificar la discrepancia maxilomandibular, sin importar la inclinación de la base craneal. Otros indicadores, como la inclinación de los incisivos, el overjet, la distancia AB-NPo y determinados parámetros verticales, complementan el diagnóstico y permiten determinar la severidad del problema (8). La interpretación conjunta de estos hallazgos clínicos y cefalométricos ofrece una visión integral del paciente y facilita la planificación del tratamiento interceptivo (8).

Recientemente, se han desarrollado herramientas de inteligencia artificial capaces de ayudar en el diagnóstico diferencial entre las distintas variantes de Clase III mediante el uso de múltiples variables cefalométricas (12). Aunque su aplicación clínica aún se encuentra en desarrollo, estos avances reflejan la creciente importancia de las tecnologías digitales en el diagnóstico ortodóncico contemporáneo (12).

Diversos estudios han señalado que la corrección precoz de la mordida cruzada anterior no solo mejora la relación intermaxilar y la función oclusal, sino que también contribuye a optimizar el desarrollo facial, mejorar la estética y disminuir la severidad de las discrepancias esqueletales futuras (13,14). Bajo este contexto, la precisión en la identificación del componente etiológico adquiere gran importancia, ya que la respuesta al tratamiento interceptivo puede variar según el origen de la discrepancia, mientras que las alteraciones asociadas a deficiencia maxilar suelen tener buenos resultados al uso de protocolos de protracción maxilar (5,8). Por otro lado, los casos con predominio mandibular presentan un pronóstico más reservado y requieren estrategias terapéuticas diferenciadas (15,16).

La importancia clínica de esta maloclusión no se limita al ámbito oclusal, ya que puede comprometer la función masticatoria, la estética facial y el bienestar psicosocial de los pacientes. Las discrepancias esqueletales suelen agravarse durante el crecimiento, por lo que la intervención interceptiva temprana representa una oportunidad terapéutica para modificar el desarrollo craneofacial y disminuir la necesidad de tratamientos quirúrgicos a futuro (17). Con este propósito, se han empleado diversos dispositivos ortopédicos y funcionales, entre los que se destacan la máscara facial (FM), la máscara facial asociada a expansión rápida maxilar (RME/FM), el protocolo Alt-RAMEC combinado con máscara facial, los sistemas de anclaje esquelético mediante miniplacas o miniimplantes, el expansor híbrido Hybrid Hyrax, la mentonera (chin cup), el Reverse Twin Block (RTB), el Double Plate Appliance (DPA) y el aparato removible retractor mandibular (RMR), los cuales buscan estimular la protracción maxilar, controlar el crecimiento mandibular y corregir la discrepancia sagital característica de la maloclusión Clase III (1,2,18).

Aunque múltiples protocolos ortopédicos han sido propuestos para el tratamiento temprano de la maloclusión Clase III, actualmente no existe consenso sobre cuál ofrece mejores resultados clínicos y esqueletales durante el crecimiento. Además, en los últimos años han surgido alternativas terapéuticas basadas en anclaje esquelético, expansores híbridos y protocolos de expansión y constricción alternada, cuya evidencia continúa en desarrollo. Debido a la diversidad de enfoques terapéuticos y a la ausencia de una síntesis actualizada de la literatura, resulta necesario analizar críticamente la evidencia disponible sobre el manejo clínico de la maloclusión Clase III en dentición mixta.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura con enfoque sistematizado, debido a la heterogeneidad metodológica de los estudios disponibles sobre el manejo clínico de la maloclusión Clase III en dentición mixta. Este diseño permitió reunir información obtenida a partir de ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales, revisiones sistemáticas y metaanálisis, con el fin de ofrecer una visión amplia y actualizada de las diferentes alternativas terapéuticas utilizadas durante el crecimiento.

La estrategia fue diseñada para aprovechar la especificidad de los resultados recuperados, priorizando estudios centrados en el tratamiento interceptivo de la maloclusión Clase III durante la dentición mixta. El empleo de términos relacionados con la condición de estudio, la etapa de desarrollo dentario y la intervención terapéutica permitió reducir la búsqueda de investigaciones enfocadas en aspectos diagnósticos, epidemiológicos o descriptivos.

La búsqueda manual se implementó debido a que algunos estudios sobre protocolos específicos de tratamiento, en especial aquellos relacionados con sistemas de anclaje esquelético, expansores híbridos y protocolos alternativos de protracción maxilar, no fueron recuperados mediante la estrategia inicial. Esta situación se atribuye a diferencias en la terminología empleada por los autores, la indexación de los artículos o a la elección de las palabras clave utilizadas en la ecuación de búsqueda. Por eso, la búsqueda complementaria permitió extender la cobertura del tema sin modificar los criterios de elegibilidad previamente establecidos.

Estrategia de búsqueda bibliográfica

La búsqueda bibliográfica se efectuó entre los años 2021-2026 en las bases de datos PubMed, SciELO, Scopus y ProQuest. Se emplearon términos y palabras clave en inglés relacionados con la condición de estudio, combinados mediante operadores booleanos. La estrategia de búsqueda principal fue: ("Class III malocclusion") AND ("mixed dentition") AND ("orthopedic treatment")

La ecuación de búsqueda fue diseñada con el propósito de identificar estudios específicamente relacionados con el manejo clínico interceptivo de la maloclusión Clase III durante la dentición mixta. Por esta razón, se seleccionaron términos que integraran tres componentes fundamentales de la pregunta de investigación: la condición de estudio (“Class III malocclusion”), la etapa de desarrollo dentario (“mixed dentition”) y el abordaje terapéutico de interés (“orthopedic treatment”). Luego, la aplicación de criterios de elegibilidad permitió filtrar solo aquellas investigaciones que abordaban de manera específica intervenciones ortopédicas u ortodóncicas dirigidas a la corrección de esta maloclusión.

Se consideraron artículos publicados entre 2021 y 2026. La búsqueda inicial identificó un total de 73 registros, distribuidos en PubMed (n = 2), SciELO (n = 0), Scopus (n = 6) y ProQuest (n = 65).

Para la elaboración del marco conceptual y la contextualización teórica del tema, se consultaron fuentes bibliográficas complementarias relacionadas con la clasificación, diagnóstico e importancia clínica de la maloclusión Clase III en dentición mixta. Estas referencias fueron utilizadas para la construcción de la introducción y no formaron parte del proceso de selección, cribado ni análisis cualitativo de los estudios incluidos en la presente revisión.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron estudios que cumplieron los siguientes criterios:

• Publicaciones en idioma inglés.

• Estudios realizados en pacientes en crecimiento con dentición mixta o etapas cercanas de desarrollo.

• Pacientes diagnosticados con maloclusión Clase III de origen esquelético, dentoesquelético o funcional.

• Investigaciones que evaluaran protocolos interceptivos u ortopédicos para la corrección de la Clase III.

• Diseños metodológicos correspondientes a ensayos clínicos aleatorizados, estudios longitudinales, estudios de cohorte, revisiones sistemáticas y metaanálisis.

Se excluyeron:

• Estudios realizados exclusivamente en población adulta.

• Reportes de caso, series de casos, cartas al editor, editoriales y opiniones de expertos.

• Estudios centrados únicamente en aspectos diagnósticos, epidemiológicos o morfológicos sin intervención terapéutica.

• Investigaciones que no abordaran específicamente el manejo clínico de la maloclusión Clase III.

• Artículos sin acceso al texto completo o con información insuficiente para la extracción de datos.

Sin embargo, los reportes de caso excluidos de la síntesis cualitativa fueron utilizados únicamente como apoyo conceptual para la introducción.

Proceso de selección de estudios

Todos los registros identificados fueron exportados al software Rayyan para la gestión bibliográfica y eliminación de duplicados. Durante esta fase se identificaron y excluyeron cinco registros duplicados.

Posteriormente, los estudios fueron sometidos a un proceso de selección en dos etapas. En la primera etapa se realizó la revisión de títulos y resúmenes para determinar su pertinencia temática. En la segunda fase, se realizó la lectura completa de los artículos potencialmente elegibles.

De los 68 registros inicialmente cribados, 47 fueron excluidos por no cumplir los criterios de selección. Luego, se evaluaron 21 artículos, de los cuales 11 fueron descartados, 7 estudios por no abordar el manejo clínico de la maloclusión Clase III y 4 estudios por incluir una población adulta. Finalmente, 10 estudios cumplieron con todos los criterios de elegibilidad y se incluyeron en la síntesis cualitativa (Figura 1).

Además, se realizó una búsqueda complementaria manual mediante la revisión de referencias bibliográficas de estudios acorde al tema. Este proceso permitió incorporar cinco artículos adicionales que cumplían con los criterios de elegibilidad establecidos. Por lo tanto, el número final de estudios incluidos en la síntesis cualitativa fue de 15 artículos.

La búsqueda manual se realizó con el propósito de identificar estudios relevantes que no fueron recuperados mediante la estrategia inicial debido a diferencias en la indexación, terminología empleada o diseño metodológico.

Extracción y síntesis de datos

De cada estudio seleccionado se extrajo información relacionada con autor y año de publicación, diseño metodológico, características de la población, tipo de maloclusión Clase III, criterios diagnósticos, protocolo terapéutico utilizado, objetivo terapéutico, principales resultados clínicos y limitaciones reportadas por los autores.

Aunque el número de estudios finalmente incluidos fue limitado, los criterios de elegibilidad fueron definidos con el objetivo de garantizar la pertinencia clínica de la evidencia analizada. Es así que, se priorizaron investigaciones que evaluaran directamente protocolos interceptivos u ortopédicos para la corrección de la maloclusión Clase III en pacientes en crecimiento, excluyendo estudios centrados únicamente en aspectos diagnósticos, epidemiológicos o descriptivos.

Debido a la heterogeneidad metodológica de los estudios incluidos, los hallazgos fueron integrados mediante una revisión científica, priorizando la identificación de tendencias clínicas comunes entre los diferentes protocolos terapéuticos.

Nivel de evidencia

Se clasificó el nivel de evidencia de los artículos incluidos según la clasificación Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM).

Análisis de Sesgo

La calidad metodológica de las revisiones sistemáticas y metaanálisis fue evaluada mediante la herramienta AMSTAR 2. Los ensayos clínicos aleatorizados se analizaron con la herramienta RoB 2, mientras que los estudios observacionales y retrospectivos se evaluaron con la escala Newcastle-Ottawa. Para los estudios experimentales no aleatorizados se empleó la herramienta ROBINS-I.

RESULTADOS

Tras el proceso de selección descrito en la metodología y la incorporación de estudios mediante búsqueda manual, se incluyeron 15 estudios para la síntesis cualitativa, 10 fueron identificados mediante la estrategia de búsqueda electrónica y 5 mediante búsqueda manual complementaria. Los artículos correspondieron a ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales longitudinales, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados entre 2021 y marzo 2026 (Tabla 2). En conjunto, los estudios analizaron diferentes modalidades de tratamiento interceptivo empleados en pacientes en crecimiento con maloclusión Clase III, evaluando principalmente sus efectos dentoesqueletales, dentoalveolares y sobre tejidos blandos.

Calidad metodológica y riesgo de sesgo

La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada mediante herramientas específicas según el diseño de investigación. Las revisiones sistemáticas y metaanálisis fueron analizados mediante la herramienta AMSTAR 2 (21), el ensayo clínico aleatorizado mediante RoB 2 (22), los estudios observacionales mediante la escala Newcastle–Ottawa (NOS) (23) y el estudio cuasi experimental mediante la lista de verificación JBI (24), para estudios cuasi experimentales. Los resultados de esta evaluación se presentan en la Tabla 3.

En conjunto, la mayoría de los estudios incluidos presentaron calidad metodológica alta o moderada y un riesgo de sesgo predominantemente bajo a moderado.

Características diagnósticas de los pacientes incluidos

La mayoría de los estudios incluidos evaluó pacientes con maloclusión Clase III de origen esquelético asociada a discrepancias sagitales maxilomandibulares. Gran parte de los estudios se enfocó en pacientes con Clase III esquelética asociada a retrusión maxilar. Solo una proporción menor incluyó pacientes con Clase III dentoesquelética o discutió variantes funcionales de la maloclusión (Tabla 4).

Los criterios diagnósticos utilizados mostraron variabilidad entre los estudios; sin embargo, predominó el uno de análisis cefalométricos para determinar la severidad de la discrepancia sagital. Los parámetros más utilizados fueron los ángulos SNA, SNB y ANB, así como la valoración de Wits. Estos criterios fueron complementados con la evaluación clínica de mordida cruzada anterior, relación incisiva borde a borde y relación molar Clase III.

Las muestras incluidas estuvieron conformadas principalmente por pacientes entre 5 y 14 años de edad, correspondientes a dentición temporal, dentición mixta temprana y dentición mixta tardía. La mayoría de los estudios seleccionó individuos en crecimiento activo, mientras que algunos incorporaron criterios relacionados con la maduración vertebral cervical para confirmar la presencia de crecimiento residual susceptible de modificación ortopédica.

Protocolos terapéuticos empleados

Los estudios incluidos evaluaron una amplia variedad de protocolos ortopédicos interceptivos destinados a corregir la discrepancia sagital característica de la maloclusión Clase III durante el crecimiento. La mayoría de las intervenciones tuvieron como objetivo estimular la protracción maxilar, mejorar la relación maxilomandibular y minimizar las compensaciones dentoalveolares asociadas al tratamiento convencional.

Hassan et al.(4), en una revisión sistemática de pacientes tratados con protracción maxilar anclada al hueso (BAMP), encontraron incrementos del ángulo SNA que oscilaron entre 1,9° y 6,17°, acompañados por aumentos del ángulo ANB entre 1,4° y 6,83° (Tabla 5). Además, los estudios incluidos mostraron mejorías consistentes en la valoración de Wits y un adecuado control de los cambios verticales, reflejado en los mínimos del ángulo SN-MP (4).

Resultados similares fueron observados por Tabellion y Lisson  (26) al comparar la protracción maxilar mediante anclaje óseo con la máscara facial convencional. Los autores registraron un incremento promedio del ángulo SNA de 2,30° ± 1,18° en los pacientes tratados con anclaje esquelético, acompañado por una mejoría de 2,01 ± 2,65 mm en la valoración de Wits. En contraste, los pacientes tratados con máscara facial presentaron un incremento de SNA de 1,22° ± 2,28° y una mejoría de Wits de 1,85 ± 4,09 mm; aunque ambos protocolos corrigieron la discrepancia sagital, los cambios esqueletales fueron más pronunciados en el grupo tratado con anclaje óseo (26).

Hassan et al. (4), reportaron que BAMP produjo incrementos de SNA entre +1,9° y +6,17°, aumentos de ANB entre +1,4° y +6,83° y una ganancia de overjet de +5,97 mm, además de un mejor control vertical. El metaanálisis realizado por Otel et al. (2) mostró que este protocolo produjo un incremento de SNA de 2,92°, disminuciones de SNB de 1,36° y aumentos de ANB de 3,76°, valores superiores a los observados con los protocolos convencionales de expansión rápida maxilar asociados a máscara facial.

d’Apuzzo et al (18), señalaron que la combinación de anclaje dentario y óseo permitió obtener mayores efectos esqueletales durante la expansión y protracción maxilar, al mismo tiempo que redujo efectos adversos sobre los dientes superiores, como la proclinación incisiva, la extrusión dentaria y la mesialización molar. De manera similar, Meyns et al. (27) evaluaron el uso de Hybrid Hyrax asociado a máscara facial o a mentoplate, encontrando que ambos protocolos produjeron un avance maxilar similar de 0,85 mm a los cinco años de seguimiento, sin diferencias significativas entre los grupos.

Por otro lado, Nucci et al. (25), evaluaron los efectos del protocolo SEC III modificado en pacientes tratados durante diferentes etapas de maduración cervical. Los resultados mostraron mejorías sagitales tanto en pacientes prepuberales (CS1-CS2) como puberales (CS3-CS4), sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos para las variables esqueletales evaluadas (25).

Por otro lado, la terapia RAMPA fue evaluada por Mitani et al. (3) en pacientes con hipoplasia maxilar, mostrando aumento en la profundidad facial de 2,65 mm en varones y 2,18 mm en mujeres, así como una reducción del ángulo gonial masculino de 1,47° (3).

Miao et al. (29) observaron que la respuesta a su tratamiento estuvo influenciada por la etapa de desarrollo dentario, reportando mayores incrementos en los valores de SNA y ANB cuando la protracción maxilar se realizó durante la dentición primaria y mixta temprana. Asimismo, Lee et al. (33) encontraron que la máscara facial, utilizada sola o asociada a expansión rápida maxilar, produjo mejorías significativas en la posición sagital del maxilar a corto plazo; sin embargo, la magnitud de estos cambios tendió a disminuir progresivamente durante los periodos de seguimiento más prolongados.

Tabellion y Lisson observaron que los pacientes tratados con máscara facial convencional presentaron una mayor vestibularización de los incisivos superiores, con un incremento promedio de 3,35° ± 6,18°, además registraron un aumento del ángulo ML-SN de 1,05° ± 1,51°, reflejando una tendencia hacia la rotación mandibular horaria (26).

Por otro lado, Baik et al. (31) compararon protocolos de protracción maxilar con anclaje dentario y esquelético, observando que los sistemas anclados al hueso generaron un mayor avance maxilar, menor extrusión molar y una mejor estabilidad de los resultados. Asimismo, Tarraf et al. (32) reportaron que el protocolo HE-MP produjo incrementos superiores en los valores de SNA, ANB y Wits en comparación con RME-FM, acompañados de una menor compensación dentoalveolar. Irlandese et al. (30) señalaron que las miniplacas proporcionaron mayores efectos esqueletales y una mejor corrección de la discrepancia sagital que los miniimplantes, aunque ambos sistemas mostraron resultados clínicamente favorables.

De forma similar, Hassan et al. reportaron que los protocolos BAMP mostraron ganancias promedio de overjet cercanas a 5,97 mm acompañadas de una inclinación estable de los incisivos superiores (4).

Nucci et al. (25),  describieron que el protocolo SEC III combinó férulas oclusales, expansión maxilar, elásticos Clase III y mentonera para favorecer la corrección sagital manteniendo un adecuado control vertical. Aunque los autores no encontraron diferencias significativas entre pacientes tratados en estadios prepuberales y puberales, reportaron una respuesta dentoesquelética favorable en ambos grupos (25).

Los valores de la Tabla 6 corresponden a los cambios promedio reportados por cada estudio y no representan comparaciones directas entre protocolos debido a diferencias metodológicas, poblacionales y de seguimiento.

Efectos en tejidos blandos

Los estudios que evaluaron los efectos de los tratamientos interceptivos sobre los tejidos blandos reportaron modificaciones favorables en el perfil facial de los pacientes con maloclusión Clase III. Los cambios más frecuentes incluyeron una mayor proyección del tercio medio facial, protrusión del labio superior, retrusión relativa del labio inferior y disminución de la concavidad característica del perfil Clase III.

Alhamwi et al. (28), en su investigación que incluyó 30 estudios y 1292 pacientes, observaron que los protocolos de protracción maxilar produjeron cambios significativos en la posición de los tejidos blandos. Los pacientes tratados con máscara facial asociada a expansión rápida maxilar presentaron un incremento promedio de 1,58 mm en la protrusión del labio superior y una reducción de 4,73° en el ángulo nasolabial (28). Asimismo, los protocolos que combinaron máscara facial con miniplacas mostraron una protrusión del labio superior de 1,82 mm, una retrusión del labio inferior de 3,14 mm y un retroceso promedio del mentón de 4,8 mm (28).

Resultados similares fueron descritos por Quinzi et al.(17), donde reportaron mejorías del perfil facial tras el tratamiento temprano con máscaras faciales tipo Delaire y Petit en pacientes con dentición temporal y mixta temprana. Además, los autores señalaron que la corrección ortopédica temprana favoreció una mejor relación entre el maxilar y la mandíbula, acompañada de cambios visibles en la estética facial (17).

Por otro lado,  d’Apuzzo et al (18).  concluyeron que la combinación de anclaje dentario y óseo permitió obtener una mayor proporción de cambios esqueletales durante la protracción maxilar. Mientras que Meyns et al.(27) observaron que los protocolos Hybrid Hyrax asociados a máscara facial o mentoplate produjeron resultados similares a largo plazo, manteniendo un avance maxilar similar después de cinco años de seguimiento.

Tarraf et al.(32) reportaron que el protocolo HE-MP produjo incrementos superiores en los valores de SNA, ANB y Wits respecto a RME-FM, potenciando los efectos ortopédicos y reduciendo las compensaciones dentoalveolares observadas con los protocolos convencionales.

DISCUSIÓN

La máscara facial ha sido históricamente considerada el tratamiento interceptivo de preferencia para la corrección de la maloclusión Clase III asociada a retrusión maxilar. Su amplia utilización se fundamenta en la capacidad de estimular el desplazamiento anterior del maxilar durante los periodos de crecimiento activo, objetivo que continúa siendo prioritario en la actualidad (4,17).

En este sentido, los resultados de la presente revisión mostraron que los protocolos basados en máscara facial produjeron mejorías favorables en la relación sagital maxilomandibular y en el perfil facial, especialmente cuando el tratamiento se instauró durante la dentición temporal o mixta temprana. Quinzi et al. (17) reportaron cambios clínicos positivos tras la utilización de máscaras tipo Delaire y Petit en pacientes con una edad promedio de 6,5 años, respaldando la importancia de una intervención temprana.

Tabellion y Lisson observaron que los pacientes tratados con máscara facial presentaron una mayor vestibularización de los incisivos superiores y mayores cambios verticales que aquellos tratados mediante anclaje óseo (26). Estas observaciones coinciden con los hallazgos de d’Apuzzo et al. (18) quienes señalaron que los protocolos dentosoportados pueden inducir efectos secundarios como extrusión dentaria, inclinación mesial de molares superiores, recesiones gingivales y otros cambios no deseados que podrían disminuir la proporción de corrección verdaderamente esqueletal obtenida durante el tratamiento.

Desde una perspectiva biomecánica, estos hallazgos son coherentes con el mecanismo de acción de la máscara facial convencional, ya que al utilizar los dientes como principal unidad de anclaje, una parte importante de la fuerza aplicada se transmite inicialmente a las estructuras dentoalveolares antes de alcanzar las suturas circummaxilares, cómo consecuencia, la corrección observada clínicamente suele ser el resultado de una combinación de protracción maxilar, inclinación dentaria y adaptación vertical, más que de un desplazamiento exclusivamente esqueletal (18,26).

Aunque Hassan et al. (4) y Tabellion y Lisson (26) reportaron mayores efectos esqueletales con sistemas óseo-anclados, la mayoría de los estudios disponibles presentan periodos de seguimiento relativamente cortos y una considerable heterogeneidad metodológica. Además, Meyns et al. (27) observaron que algunas diferencias alcanzadas durante la fase activa del tratamiento tendieron a disminuir tras cinco años de seguimiento.

Resultados similares fueron reportados por Lee et al. (33), quienes observaron que los valores sagitales obtenidos mediante protracción maxilar disminuyeron progresivamente durante periodos prolongados, lo que sugirió que parte de los efectos iniciales se modifica por el crecimiento craneofacial posterior.

Las discrepancias entre los resultados de Hassan et al.(4) y Meyns et al.(27) podrían atribuirse a diferencias en los tiempos de seguimiento, ya que Hassan evaluó principalmente los cambios obtenidos tras la fase activa del tratamiento, mientras que Meyns analizó la estabilidad de dichos cambios tras cinco años.

Uno de los hallazgos más consistentes de la presente revisión fue la tendencia de los protocolos con anclaje esquelético a producir una mayor proporción de cambios esqueletales y un menor número de compensaciones dentoalveolares en comparación con los tratamientos convencionales dentosoportados. Tanto Hassan et al. (4) como Tabellion y Lisson (26) reportaron incrementos superiores en parámetros cefalométricos relacionados con la protracción maxilar, acompañados de una menor inclinación de los incisivos superiores y un mejor control vertical.

De manera similar, d’Apuzzo et al. (18) concluyeron que los expansores híbridos y los sistemas de anclaje mixto permiten aumentar los efectos ortopédicos y disminuir efectos no deseables como la vestibularización incisiva, la extrusión dentaria y la mesialización molar.

En este sentido, los resultados de Meyns et al. (27) adquieren especial relevancia. A pesar de que los protocolos con anclaje esquelético mostraron ventajas durante la fase activa del tratamiento, los autores observaron que después de cinco años de seguimiento las diferencias entre los protocolos comparados fueron considerablemente menores de lo esperado (27). Este hallazgo plantea la posibilidad de que parte de los beneficios iniciales puedan ser modificados por el crecimiento craneofacial posterior y los procesos de adaptación biológica que continúan durante la adolescencia.

Otro aspecto que merece análisis es la relación entre la magnitud del beneficio clínico e invasividad terapéutica. A diferencia de la máscara facial convencional, los protocolos BAMP y otros sistemas óseo-anclados requieren procedimientos quirúrgicos para la colocación de miniplacas o dispositivos de anclaje; aunque estas intervenciones suelen considerarse seguras, no están exentas de complicaciones. Tabellion y Lisson (26) reportaron una tasa de aflojamiento de los anclajes cercana al 14,6 %, lo que evidencia que estos sistemas tampoco están libres de limitaciones clínicas. Además, el incremento de costos, tiempo operatorio y complejidad terapéutica representa una barrera para su aplicación rutinaria en determinados contextos asistenciales.

Los resultados obtenidos por Tarraf et al. (32) también respaldan el potencial de los protocolos híbridos con anclaje esquelético, ya que HE-MP produjo incrementos superiores en SNA, ANB y Wits respecto a RME-FM, sugiriendo una mayor proporción de corrección esquelética.

Por otro lado, el metaanálisis realizado por Otel et al. (2) identificó que los protocolos basados en expansión y constricción alternada produjeron mayores correcciones sagitales que los esquemas convencionales de expansión rápida maxilar asociados a protracción.

A diferencia de la expansión rápida maxilar convencional, que tiene como objetivo principal separar la sutura palatina media, Alt-RAMEC combina ciclos alternados de expansión y constricción durante varias semanas. Este proceso puede producir una mayor desarticulación de las suturas circummaxilares y una mejor resistencia biomecánica del complejo maxilar frente a las fuerzas de protracción (2). Como consecuencia, el maxilar puede responder con un desplazamiento anterior más eficiente una vez que se aplica una máscara facial o un dispositivo de tracción ortopédica. Esta hipótesis biomecánica explica los mayores efectos esqueletales reportados por Otel et al. (2).

Aunque el metaanálisis concluyó que Alt-RAMEC produjo la mayor corrección sagital entre los protocolos evaluados, la evidencia disponible presenta una importante heterogeneidad metodológica. Los estudios incluidos utilizaron diferentes sistemas de protracción, tiempos de activación, diseños de expansores, edades de tratamiento y periodos de seguimiento. En consecuencia, resulta difícil determinar si la superioridad observada puede atribuirse exclusivamente al protocolo Alt-RAMEC o si parte del efecto podría estar influenciado por las diferencias existentes entre los tratamientos complementarios utilizados en cada estudio.

Tiempo de intervención

Tradicionalmente, el tratamiento temprano ha sido considerado uno de los principios fundamentales en el manejo de la maloclusión Clase III. Esta postura se basa en la premisa de que la intervención durante etapas iniciales del crecimiento permite aprovechar una mayor actividad sutural, incrementar la respuesta ortopédica del maxilar y reducir la severidad de la discrepancia esqueletal antes de que el crecimiento mandibular alcance su máximo potencial. En este contexto, Quinzi et al. (17) destacaron la importancia de iniciar el tratamiento durante la dentición temporal o mixta temprana, argumentando que estas etapas ofrecen una oportunidad biológica favorable para modificar el desarrollo craneofacial y mejorar la relación sagital entre el maxilar y la mandíbula.

Nucci et al.(25) compararon pacientes tratados por el protocolo SEC III modificado en estadios prepuberales (CS1-CS2) y puberales (CS3-CS4), encontrando mejorías sagitales favorables en ambos grupos sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Este hallazgo cuestiona la idea de que la efectividad del tratamiento depende exclusivamente de una intervención muy temprana y sugiere que todavía es posible obtener respuestas ortopédicas relevantes cuando existe crecimiento residual disponible.

Aunque la evidencia continúa respaldando la intervención temprana como una estrategia favorable para el manejo de la Clase III asociada a retrusión maxilar, los resultados de Nucci et al. (25) indican que también pueden obtenerse respuestas satisfactorias en etapas puberales cuando persiste el potencial de crecimiento. En consecuencia, la decisión clínica debería fundamentarse más en la evaluación individual del patrón esqueletal, la severidad de la discrepancia sagital y el potencial biológico de crecimiento que exclusivamente en la edad cronológica del paciente.

Estos hallazgos son consistentes con los resultados del metaanálisis de Miao et al. (29), quienes observaron que la protracción maxilar realizada durante la dentición primaria y mixta temprana produjo mayores incrementos de SNA y ANB que cuando el tratamiento se inició en etapas posteriores del desarrollo dentario. Este hallazgo respalda la existencia de una ventana biológica de mayor respuesta ortopédica durante las primeras fases del crecimiento.

Con el fin de sintetizar las principales aplicaciones clínicas de los protocolos interceptivos identificados, se elaboró una comparación de sus indicaciones, ventajas y limitaciones terapéuticas (Tabla 7). De manera general, los protocolos convencionales mostraron resultados favorables en la corrección temprana de la discrepancia sagital, mientras que las terapias basadas en anclaje esquelético y los protocolos de expansión y constricción alternada tendieron a incrementar la magnitud de los cambios ortopédicos y reducir las compensaciones dentoalveolares.

En conjunto, la evidencia reciente sugiere una evolución progresiva desde los protocolos convencionales dentosoportados hacia estrategias que buscan maximizar los efectos esqueletales mediante anclaje óseo o técnicas de desarticulación sutural. Sin embargo, la heterogeneidad metodológica y la limitada disponibilidad de estudios con seguimiento prolongado impiden establecer recomendaciones definitivas respecto a la superioridad de un protocolo específico. Por ello, la selección terapéutica continúa dependiendo de las características clínicas individuales y del potencial de crecimiento del paciente.

Limitaciones

En primer lugar, la búsqueda bibliográfica se restringió a artículos publicados entre 2021 y 2026, lo que pudo excluir investigaciones relevantes publicadas con anterioridad.

 La búsqueda se realizó en cuatro bases de datos (PubMed, Scopus, SciELO y ProQuest), por lo que algunos estudios potencialmente relevantes indexados en otras fuentes podrían no haber sido identificados. Además, la síntesis incluyó diseños metodológicos heterogéneos, como ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales, revisiones sistemáticas y metaanálisis, lo que impidió realizar comparaciones cuantitativas directas entre los protocolos terapéuticos y justificó el empleo de una síntesis bibliográfica de la evidencia.

Finalmente, varios estudios presentaron tamaños muestrales limitados y períodos de seguimiento variables, lo que dificulta establecer conclusiones definitivas sobre la estabilidad a largo plazo de los tratamientos interceptivos para la maloclusión Clase III en dentición mixta.

 Por lo tanto, los resultados deben interpretarse con precaución y tratados como una síntesis descriptiva de la evidencia existente en lugar de una comparación definitiva de la eficacia de los diferentes protocolos terapéuticos.

CONCLUSIONES

La evidencia analizada mostró que el manejo clínico de la maloclusión Clase III en dentición mixta se ha centrado principalmente en pacientes con retrusión maxilar, siendo la protracción maxilar el objetivo terapéutico predominante. Los diferentes protocolos interceptivos evaluados fueron capaces de mejorar la relación sagital maxilomandibular y favorecer cambios esqueletales, dentoalveolares y faciales durante el crecimiento.

Los protocolos basados en anclaje esquelético, particularmente BAMP, HE-MP y sistemas con mini placas, mostraron de forma consistente mayores efectos ortopédicos y menores compensaciones dentoalveolares que los tratamientos convencionales. No obstante, la heterogeneidad metodológica de los estudios y la limitada evidencia de seguimiento a largo plazo impiden establecer la superioridad definitiva de un protocolo sobre los demás.

En consecuencia, la selección terapéutica debe individualizarse de acuerdo con la etiología de la maloclusión, la severidad de la discrepancia esqueletal, el potencial de crecimiento residual y las características clínicas de cada paciente. Asimismo, se requieren estudios prospectivos con seguimientos prolongados y metodologías estandarizadas que permitan determinar con mayor precisión la estabilidad y eficacia comparativa de los diferentes protocolos interceptivos para el tratamiento de la Clase III durante la dentición mixta.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Inchingolo AM, Inchingolo AD, Trilli I, Ferrante L, Di Noia A, de Ruvo E, et al. Orthopedic devices for skeletal Class III malocclusion treatment in growing patients: A comparative effectiveness systematic review. J Clin Med. el 25 de noviembre de 2024;13(23):7141.
2. Otel A, Montiel-Company JM, Zubizarreta-Macho Á. Comparative analysis of early class III malocclusion treatments-A systematic review and meta-analysis. Children (Basel). el 30 de enero de 2025;12(2):177.
3. Mitani Y, Okai-Kojima Y, Shimazaki T, Moshfeghi M, Tonogi M, Ogisawa S, et al. RAMPA therapy: Effects on craniofacial growth assessed by Coben analysis and statistical evaluation. J Clin Med. el 1 de marzo de 2026;15(5):1882.
4. Hassan AG, Elshial M, Hassan B, Barakat A, Alshahwani A, Abourisha E, et al. Bone-anchored maxillary protraction versus conventional orthopedic treatment for Class III malocclusion in children under 12 years: A systematic review. J Orthod Sci. el 23 de diciembre de 2025;14(1):56.
5. González Carfora AV, Teixeira González VH, Medina Díaz AC. Corrección de mordida cruzada anterior de origen dental y recesión gingival en dentición mixta temprana. Reporte de caso. Rev Odontopediatria Latinoam. el 18 de enero de 2021;9(2):10.
6. DiBiase AT, Seehra J, Papageorgiou SN, Cobourne MT. Do we get better outcomes from early treatment of Class III discrepancies? Br Dent J. el 12 de agosto de 2022;233(3):197–201.
7. Alogaibi YA, Al-Fraidi AA, Alhajrasi MK, Hassan AA. Correction of a class III malocclusion with a functional shift and severe crowding. Case Rep Dent [Internet]. enero de 2020;2020(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1155/2020/8867130
8. Alzate J, Álvarez E, Botero P. Tratamiento Temprano de la Maloclusión Clase III con aparatología Ortopédica: Reporte de caso con 7 años de control. Rev Odontopediatria Latinoam. el 10 de febrero de 2021;4(1):15.
9. dos Santos AG, Pimenta TMVQ, Ruiz GC, Gollino S, Longo FL, Pedroso GL, et al. Correction of skeletal Class III in mixed dentition: A case report. Contemp Pediatr Dent. el 30 de agosto de 2025;6(2):160–71.
10. Meng M. Skeletal class iii malocclusion with impacted teeth: A case report. Int Dent J. octubre de 2025;75(104467):104467.
11. De Souza Andrade G, Alan Vieira Bittencourt M. TRATAMENTO DA MORDIDA CRUZADA ANTERIOR ESQUELÉTICA: ACOMPANHAMENTO APÓS QUATRO ANOS ORTHODONTIC TREATMENT FOR SKELETAL ANTERIOR CROSSBITE: A FOUR-YEAR FOLLOW-UP. Rev Fac Odontol Univ Fed Bahia [Internet]. el 24 de mayo de 2021;51(2). Disponible en: http://dx.doi.org/10.9771/revfo.v51i2.46651
12. Zhao L, Chen X, Huang J, Mo S, Gu M, Kang N, et al. Machine learning algorithms for the diagnosis of Class III malocclusions in children. Children (Basel). el 24 de junio de 2024;11(7):762.
13. Almarhoumi A, Alwafi MM. Early interceptive correction for anterior crossbite using a removable appliance: A pediatric case study. Cureus. marzo de 2024;16(3):e56072.
14. Kaul S, Kansal V, Rawal S. Different techniques for correcting an anterior crossbite: A case series. Act Scie Dental. el 1 de febrero de 2023;7(2):134–8.
15. Mendes BP, Magalhães RC, Caetano RM. Preventive and interceptative orthodontics: oral health benefits. Res Soc Dev. el 25 de junio de 2023;12(6):e23812642236.
16. Revista de Odontopediatría Latinoamericana E de TM de la. Ortodoncia interceptiva durante la pandemia COVID-19: Urgencias y tratamientos prioritarios. Rev Odontopediatria Latinoam. el 17 de enero de 2021;10(2):0.
17. Quinzi V, Salvati SE, Pisaneschi A, Palermiti M, Marzo G. Class III malocclusions in deciduous or early mixed dentition: an early orthopaedic treatment. Eur J Paediatr Dent. febrero de 2023;24(1):42–4.
18. d’Apuzzo F, Nucci L, Strangio BM, Inchingolo AD, Dipalma G, Minervini G, et al. Dento-skeletal Class III treatment with mixed anchored palatal expander: A systematic review. Appl Sci (Basel). el 5 de mayo de 2022;12(9):4646.
19. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviewsDeclaración PRISMA 2020: una guía actualizada para la publicación de revisiones sistemáticas. Rev Panam Salud Publica. el 30 de diciembre de 2022;46:e112.
20. Manterola C, Rivadeneira J, Otzen T. La Pregunta de Investigación y su Asociación con los Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación en Estudios de Investigación Clínica. Int J Morphol. agosto de 2024;42(4):1020–8.
21. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. el 21 de septiembre de 2017;358:j4008.
22. Sterne JAC, Savović J, Page MJ, Elbers RG, Blencowe NS, Boutron I, et al. RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. BMJ; el 28 de agosto de 2019;366:l4898.
23. Gualdi-Russo E, Zaccagni L. The Newcastle–Ottawa Scale for assessing the quality of studies in systematic reviews. Publications. el 1 de enero de 2026;14(1):4.
24. Barker TH, Habibi N, Aromataris E, Stone JC, Leonardi-Bee J, Sears K, et al. The revised JBI critical appraisal tool for the assessment of risk of bias for quasi-experimental studies. JBI Evid Synth. el 1 de marzo de 2024;22(3):378–88.
25. Nucci L, Costanzo C, Carfora M, d’Apuzzo F, Franchi L, Perillo L. Dentoskeletal effects of early class III treatment protocol based on timing of intervention in children. Prog Orthod. el 22 de diciembre de 2021;22(1):49.
26. Tabellion M, Lisson JA. Dentofacial and skeletal effects of two orthodontic maxillary protraction protocols: bone anchors versus facemask. Head Face Med. el 18 de octubre de 2024;20(1):60.
27. Meyns J, Thanatchaporn J, Shujaat S, Politis C, Orthod P. Correction to: Long-term three-dimensional skeletal effects of hybrid hyrax with facemask versus mentoplate in growing Class III patients: a randomized controlled trial. Prog Orthod. el 17 de julio de 2025;26(1):26.
28. Alhamwi AM, Burhan AS, Nawaya FR, Sultan K. Soft tissue changes associated with Class III orthopaedic treatment in growing patients: a systematic review and meta-analysis. Prog Orthod. el 17 de marzo de 2025;26(1):10.
29. Miao W, Zhou D, Li C, Chen L, Guan M, Peng Y, et al. Dental developmental stage affects the treatment outcome of maxillary protraction in skeletal Class III children: A systematic review and meta-analysis. Australasian Orthodontic Journal. el 1 de enero de 2021;37(1):37–49.
30. Irlandese G, Perrotta G, Marsili V, Carboni L, Verdecchia A, Spinas E. Comparative evaluation of the effects of miniscrew and miniplate skeletal anchorage in the orthopedic treatment of growing Class III malocclusion: A systematic review and meta-analysis. Bioengineering (Basel). el 30 de septiembre de 2025;12(10):1065.
31. Baik J-C, Choi Y-K, Jeon HH, Kim S-H, Kim S-S, Park S-B, et al. Skeletal and dentoalveolar effects of maxillary protraction using tooth- and miniscrew-anchored devices in patients with Class III malocclusion with maxillary deficiency: A retrospective follow-up study. Appl Sci (Basel). el 21 de septiembre de 2023;13(18):10530.
32. Tarraf NE, Dalci O, Dalci K, Altug AT, Darendeliler MA. A retrospective comparison of two protocols for correction of skeletal Class III malocclusion in prepubertal children: hybrid hyrax expander with mandibular miniplates and rapid maxillary expansion with face mask. Prog Orthod. el 23 de enero de 2023;24(1):3.
33. Lee W-C, Shieh Y-S, Liao Y-F, Lee C-H, Huang CS. Long-term maxillary anteroposterior changes following maxillary protraction with or without expansion: A meta-analysis and meta-regression. PLoS One. el 22 de febrero de 2021;16(2):e0247027.