Manejo clínico de la mordida abierta anterior en dentición mixta: Revisión de la literatura

Introducción

La mordida abierta anterior (MAA), también conocida como Open Anterior Bite (OAB), se caracteriza principalmente por la ausencia de contacto vertical (sobremordida o overbite negativo) cuando los maxilares se encuentran en posición de oclusión céntrica convencional (1, 2). Durante el periodo transicional de la dentición mixta presenta una prevalencia global de aproximadamente el 16,5%, con variaciones determinadas por factores étnicos, geográficos o conductuales (3). Este tipo de anomalía facial genera un deterioro tanto estético como funcional que afecta la calidad de vida del paciente; si no se genera un diagnóstico y tratamiento oportuno pueden presentarse alteraciones oclusales durante el crecimiento y comprometerse la estabilidad del sistema estomatognático a largo plazo (4,5).

La MAA tiene una etiología multifactorial, producto de la interacción entre factores genéticos y ambientales. Dentro de los primeros se encuentran los patrones de crecimiento craneofacial de tipo vertical, que influyen significativamente en el desarrollo de esta maloclusión (4, 5). Por otro lado, entre los factores ambientales que contribuyen al mantenimiento y aparición de esta anomalía se encuentran hábitos de succión no nutritiva como la succión digital, alteraciones de la vía aérea nasofaríngea y alteraciones musculares relacionadas con la posición y función de la lengua. La acción prolongada de estos factores favorece la instauración de la mordida abierta anterior (3,5).

La intervención durante la dentición mixta constituye una estrategia interceptiva de gran importancia clínica, puesto que en este periodo el complejo craneofacial presenta una elevada capacidad de adaptación y respuesta (6, 7). Durante esta etapa las estructuras óseas y dentarias responden favorablemente a intervenciones ortopédicas y ortodónticas, lo que permite la modificación temprana de patrones de crecimiento y desarrollo desfavorables. El tratamiento oportuno está orientado a corregir alteraciones funcionales, promover un crecimiento maxilomandibular más equilibrado y optimizar el desarrollo dentoalveolar. La intervención precoz mejora la función y la estética, evita el agravamiento de las maloclusiones con el crecimiento y disminuye la complejidad terapéutica futura y la probabilidad de requerir tratamientos ortodóncico-quirúrgicos en la edad adulta (6,7).

El objetivo de esta revisión de la literatura fue analizar la evidencia científica disponible sobre la etiología, diagnóstico diferencial y alternativas terapéuticas interceptivas empleadas en el manejo clínico de la mordida abierta anterior durante la dentición mixta.

Materiales y Métodos

El presente estudio corresponde a una revisión de la literatura basada en una búsqueda bibliográfica realizada en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus, ScienceDirect y Google Scholar. La estrategia de búsqueda se fundamentó en la combinación de términos y operadores lógicos: "anterior open bite" AND "mixed dentition" AND "palatal bar" AND "lingual spurs" AND "cephalometrics".

Como criterios de inclusión se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas con metaanálisis, estudios prospectivos y reportes de casos clínicos que abordaron temas como el diagnóstico diferencial esquelético versus dentoalveolar, genética del crecimiento vertical, y la evaluación de la aparatología ortodóncica/ortopédica en pacientes en el rango etario de la dentición mixta (6 a 12 años).

Se excluyeron artículos duplicados, publicaciones sin acceso al texto completo, estudios realizados en pacientes fuera del rango etario establecido y trabajos que no presentaban suficiente rigor metodológico o pertinencia con los objetivos de la revisión.

Tras la selección y evaluación crítica de la literatura, se analizaron 22 publicaciones científicas que aportaron evidencia relevante para la elaboración del marco conceptual y clínico del presente artículo.

Resultados

1.- Diagnóstico Diferencial: Criterios Clínicos y Cefalométricos

La correcta planificación del tratamiento de la MAA requirió determinar de manera objetiva si la alteración correspondía exclusivamente a los tejidos de soporte dentoalveolar o si era reflejo de una alteración ósea del plano vertical (8, 9). La predictibilidad de un tratamiento interceptivo varió en función de cada escenario clínico. La Figura 1 resume los criterios clínicos y cefalométricos empleados para el diagnóstico diferencial de la mordida abierta anterior.

1.1 Mordida Abierta Anterior Dentoalveolar

Se caracterizó clínicamente por una marcada proinclinación de los incisivos maxilares y/o mandibulares, infraoclusión en el sector anterior, presencia de diastemas e incompetencia labial condicionada por la protrusión dental (10). En el examen intraoral fue frecuente encontrar un colapso transversal del arco maxilar que adoptó una geometría triangular, junto con una profundidad palatina aumentada, inducida por la presión hidrostática negativa del hábito de succión y el descenso de la postura lingual (3, 10). Cefalométricamente, las relaciones intermaxilares y las angulaciones de los planos óseos con respecto a la base del cráneo se situaron dentro de las desviaciones estándar normales, lo que demostró que la anomalía estuvo confinada estrictamente al tejido de soporte alveolar anterior, con un impedimento mecánico ambiental que interrumpió la erupción biológica fisiológica (3).

1.2 Mordida Abierta Anterior Esquelética

Representó la manifestación fenotípica de un patrón de crecimiento hiperdivergente o dolicofacial (11, 12). El diagnóstico diferencial se fundamentó en un análisis cefalométrico derivado de los trazados predictivos de Steiner, Ricketts y Björk-Jarabak (13):

• Análisis de Steiner: Evidenció un incremento crítico del ángulo del plano mandibular con respecto a la línea SN de la base del cráneo (SN-GoGn > 32°), asociado a una trayectoria aumentada en el eje Y (11).

• Análisis de Ricketts: Reveló una reducción significativa del Eje Facial (ángulo formado por la línea Pt-Gn y el plano Ba-N, valores < 90°), un ángulo del plano mandibular aumentado y un incremento marcado de la Altura Facial Inferior (AFI). El arco mandibular se presentó abierto y con una marcada tendencia a la rotación posterior (horaria) de la sínfisis mentoniana (11, 13).

La confirmación de un patrón hiperdivergente invalidó de forma absoluta la aplicación de mecánicas basadas únicamente en la extrusión del sector anterior sin un control vertical posterior. Cualquier maniobra orientada a corregir la mordida abierta mediante la flexión dentoalveolar anterior incrementó la dimensión de la altura facial inferior, generó una extrusión reactiva de las piezas molares, acentuó la rotación mandibular en sentido horario y empeoró tanto la estética del rostro como la exposición excesiva de las encías al sonreír (11,14).

2.- Bases Etiológicas Modernas: El Componente Genético

Tradicionalmente, la MAA esquelética se atribuyó de forma exclusiva a factores ambientales. No obstante, la evidencia genómica contemporánea demostró que el control de la dimensión vertical de la cara posee un índice hereditario elevado (5,17).

El crecimiento de los centros cartilaginosos de la base craneal, la dirección de la fosa glenoidea y la velocidad de aposición ósea en la vertiente posterior del cóndilo mandibular estuvieron estrictamente regulados por cascadas moleculares de señalización genética (17). Factores de transcripción específicos, tales como los genes homeobox MSX1 y PITX2, desempeñaron funciones críticas en la morfogénesis craneofacial temprana; sus mutaciones o polimorfismos se asociaron directamente con una pérdida del control fisiológico sobre la dimensión vertical (17).

En un individuo genéticamente predispuesto al crecimiento dolicofacial, se observó una resistencia biomecánica ósea disminuida en las corticales y un vector de crecimiento sutural maxilar descendente (5). Cuando esta predisposición genómica interactuó con factores ambientales epigenéticos (como las presiones musculares excéntricas o la hipoxia tisular intermitente propia del respirador oral), el fenotipo hiperdivergente se expresó con la máxima severidad (5,17).

3.- Dinámica Neuromuscular y el Rol Crítico de los Hábitos Orales

La homeostasis del arco dental anterior dependió del equilibrio dinámico entre las fuerzas centrípetas ejercidas por el complejo muscular labio-mejilla (mecanismo del buccinador) y las fuerzas centrífugas generadas por la musculatura lingual, lo que Melvin Moss denominó la teoría de las matrices funcionales (15,17). La introducción de un hábito de succión no nutritiva prolongado alteró radicalmente este equilibrio de presiones hidrostáticas y mecánicas.

Durante la succión digital, el dedo se posicionó directamente sobre los procesos alveolares anteriores, ejerciendo una fuerza intrusiva directa sobre los incisivos maxilares y favoreciendo la proinclinación coronal, al tiempo que actuó como un tope físico que impidió el libre desarrollo alveolar vertical (3,10).

Paralelamente, para lograr el sellado hermético necesario para la deglución en presencia de este espacio vacío anterior, el paciente desarrolló una deglución atípica con interposición lingual secundaria (16,17). La lengua abandonó su posición fisiológica en las rugas palatinas y se proyectó horizontalmente entre los bordes incisales durante la deglución y el reposo, generando un ciclo de retroalimentación neuromuscular patológico: la persistencia de la musculatura lingual anterior mantuvo e incrementó la MAA, impidiendo que la acción perioral cerrara el espacio oclusal. La baja posición de la lengua en el piso de la boca eliminó el estímulo expansivo transversal sobre el maxilar, desencadenando colapsos transversales y mordidas cruzadas posteriores transicionales (12,16).

4.- Evaluación Crítica de las Alternativas Terapéuticas Interceptivas

El manejo biomecánico en la dentición mixta debió individualizarse en función de la etiología primaria identificada y el biotipo facial del paciente.

4.1 Rejillas Palatinas Fijas

La rejilla palatina fija, soldada a bandas en los primeros molares permanentes o segundos molares temporales, constituyó el dispositivo interceptivo más evaluado en la literatura (9). Su principio de acción fue estrictamente mecánico: actuó como una barrera restrictiva física pasiva que bloqueó la inserción del dedo del paciente en el paladar e interrumpió el contacto de la punta de la lengua con la superficie palatina de los incisivos anteriores (9).

Al suprimir de manera continua estas fuerzas intrusivas, se liberó el potencial biológico de los procesos alveolares anteriores, generando un proceso de erupción dental compensatoria espontánea y un desarrollo óseo vertical alveolar sin interferencias (6, 9). Diversos estudios longitudinales demostraron que el uso de la rejilla fija fue altamente eficaz en maloclusiones de origen específicamente dentoalveolar, logrando reducciones significativas de la MAA en periodos de entre 6 y 12 meses de uso continuo (9). Con frecuencia se asoció a disyuntores palatinos tipo Hyrax o Quad-Helix para restaurar simultáneamente la dimensión transversal del maxilar colapsado (9,12).

4.2 Espolones Linguales

La ortodoncia mostró una preferencia creciente hacia la utilización de espolones linguales, ya sean soldados a un arco transpalatino o cementados directamente sobre las caras palatinas o linguales de los incisivos superiores o inferiores (2,7,11). Su fundamento neurofisiológico rompió con el paradigma de la barrera pasiva de la rejilla: los espolones funcionaron mediante un mecanismo de acondicionamiento neuromuscular basado en la evitación activa, favoreciendo el reajuste de los patrones motores (2,11).

Al incorporar pequeñas proyecciones puntiagudas y biocompatibles, la lengua experimentó un estímulo propioceptivo desagradable cada vez que intentó proyectarse hacia adelante de forma atípica durante el reposo o la deglución. Para evadir este estímulo táctil nociceptivo, el sistema nervioso central automatizó un reflejo de retracción lingual, obligando a la lengua a posicionarse en dirección postero-superior, hacia la bóveda palatina (3,11).

Esta reeducación activa de la postura lingual no solo liberó los incisivos para permitir su erupción y sobremordida fisiológica acelerada, sino que restituyó la presión lingual positiva en el paladar duro, estimulando el crecimiento transversal natural del maxilar. La evidencia clínica señaló una mayor estabilidad a largo plazo con los espolones y menores tasas de recidiva post-tratamiento en comparación con las rejillas palatinas, debido a que produjeron cambios en la programación motora cortical encargada del movimiento lingual (2,3,7).

4.3 Control Vertical Posterior: Bloques de Mordida

En pacientes con diagnóstico cefalométrico certero de MAA esquelética y patrón de crecimiento marcadamente hiperdivergente, los dispositivos de acción anterior resultaron insuficientes. El objetivo biomecánico principal fue el control vertical estricto del sector posterior (8,14). Los bloques de mordida posteriores, confeccionados en acrílico termocurado, fijos o removibles, y colocados sobre las caras oclusales de los molares temporales y primeros molares permanentes, modificaron sustancialmente el vector de crecimiento maxilomandibular (14).

El aumento de la dimensión vertical más allá del espacio libre interoclusal funcional generó una respuesta neuromuscular refleja caracterizada por el estiramiento de los músculos elevadores de la mandíbula, especialmente del masetero y del pterigoideo medial, produciendo una fuerza intrusiva continua viscoelástica sobre el segmento alveolar posterior (14). Al limitar el desarrollo vertical de los molares, se generó una autorrotación mandibular en sentido antihorario, con desplazamiento de la mandíbula hacia arriba y adelante, disminuyendo significativamente la altura facial anteroinferior, proyectando el mentón hacia adelante y produciendo el cierre efectivo de la mordida abierta anterior por medios estrictamente ortopédicos y esqueléticos (8,14). En patrones dolicofaciales severos, se prescribió su combinación con mentoneras de tracción vertical alta (high-pull chincup) para potenciar este efecto (2).

4.4 Sistemas de Alineadores Secuenciales

La introducción de la tecnología de alineadores programados secuencialmente para pacientes pediátricos en etapas de dentición mixta transformó el enfoque del control vertical interceptivo (16). El espesor propio de las capas de poliuretano del alineador, de aproximadamente 0,75 mm por arcada, al recubrir de forma continua las caras oclusales de todos los dientes posteriores, actuó mecánicamente como un bloque de mordida posterior de baja intensidad pero de acción permanente (22 horas al día) (16,17).

Esta cobertura plástica constante ejerció una fuerza de intrusión relativa pasiva que contrarrestó la extrusión molar descontrolada. Simultáneamente, mediante algoritmos de movimiento virtual y el uso de aditamentos específicos en el sector anterior, el sistema permitió diseñar fuerzas de extrusión absoluta o relativa controladas sobre los incisivos infraerupcionados. Esta combinación de intrusión posterior y extrusión anterior digital se tradujo en un cierre eficiente de la MAA, con predicción clínica óptima en maloclusiones leves a moderadas (16,17).

4.5 Terapia Miofuncional Orofacial como Eje de la Estabilidad

Más allá del aparato ortodóntico u ortopédico utilizado, la estabilidad de los resultados a largo plazo dependió en gran medida de corregir de forma permanente las alteraciones musculares que originaron la maloclusión (10,15).

La Terapia Miofuncional Orofacial (TMO) constituyó el pilar fundamental de la fase de retención y estabilización del tratamiento (15). Mediante programas estructurados de ejercicios específicos, la TMO reeducó la postura en reposo de la lengua, promovió un patrón de deglución adecuado, fortaleció el tono del músculo orbicular de los labios para lograr un sellado labial funcional sin tensión excesiva en el mentón, y mejoró la coordinación de los músculos involucrados en la masticación (5, 15). Esta intervención permitió favorecer la adaptación neuromuscular y consolidar los cambios obtenidos durante el tratamiento, contribuyendo a mantener las nuevas posiciones dentarias estables tras la retirada de los aparatos y disminuyendo el riesgo de recidiva durante los periodos de crecimiento activo (10,15).

5.- Síntesis Comparativa de Modos de Acción

Con el fin de facilitar la evaluación de las distintas alternativas terapéuticas analizadas, se presenta la Tabla 1, que resume sus principales mecanismos biomecánicos de acción, sus indicaciones específicas y los niveles de estabilidad reportados en la literatura científica.

Discusión

Los resultados obtenidos en esta revisión de literatura coincidieron con la tendencia actual de abordaje temprano y diferenciado de la mordida abierta anterior en dentición mixta. La evidencia científica revisada demostró que el tratamiento interceptivo permite aprovechar el potencial de crecimiento del paciente para corregir esta maloclusión, disminuyendo la necesidad de tratamientos complejos en etapas posteriores. Sin embargo, también se evidenció que el éxito terapéutico no depende únicamente de la aparatología utilizada, sino también de la identificación correcta y el control de los factores etiológicos asociados.

En cuanto a la eficacia de los espolones linguales y las rejillas palatinas fijas, los resultados obtenidos en esta revisión coincidieron con los de Alawy & cols. (18), quienes encontraron que ambos dispositivos produjeron mejoras significativas en el overbite de pacientes con dentición mixta temprana. Los resultados mencionados respaldan lo observado en la presente revisión, donde se destacó la importancia de los espolones no solo como una barrera física, sino también como un elemento que favorece la reeducación funcional de la musculatura lingual; por su parte, las rejillas palatinas fijas también evidenciaron eficacia especialmente en pacientes con interposición lingual y en el control de hábitos orales perjudiciales (2,7,9,12).

Por otro lado, se estudió el impacto de los espolones linguales en la calidad de vida de los pacientes a lo largo del tratamiento. Moda & Ribeiro (19), en una revisión sistemática, evaluaron los efectos de estos dispositivos en niños y encontraron que pueden generar molestias iniciales relacionadas con el habla y la masticación, aunque estas suelen ser temporales y disminuyen a medida que el paciente se adapta a la aparatología. Además, los autores señalaron que las molestias no afectaron de manera significativa la continuidad del tratamiento ni los resultados clínicos (19). Esto reviste relevancia clínica, ya que sugiere que las incomodidades iniciales del paciente no deben considerarse un motivo de suspensión del tratamiento, siendo indispensable que el profesional informe previamente al paciente y sus cuidadores para obtener una mayor colaboración.

En cuanto al uso de la expansión maxilar rápida (EMR) como complemento del tratamiento interceptivo de la mordida abierta anterior con rejilla palatina fija, Teixeira & cols. (20) encontraron que los pacientes tratados de esta forma presentaron una menor recidiva en comparación con aquellos que únicamente utilizaron el aparato. Según los autores, este resultado se debió a que la expansión del maxilar permitió corregir las alteraciones transversales del arco superior asociadas a la MAA (20). Esta información reveló que la corrección simultánea de discrepancias transversales y verticales puede favorecer una mayor estabilidad de los resultados a largo plazo, por lo que la valoración de posibles problemas transversales debe considerarse un aspecto fundamental en la planificación del tratamiento interceptivo.

Respecto a la eficacia de los tratamientos interceptivos tempranos para la MAA, los resultados obtenidos en la revisión sistemática de Fadul Yousif & cols. (14), que incluyó ocho ensayos clínicos aleatorizados, indicaron que las diferentes alternativas terapéuticas —espolones bondeados, rejillas palatinas, el RMI ("Rapid Molar Intruder") y aparatos funcionales— lograron mejoras significativas en el overbite, con incrementos promedio que oscilaron entre 2,8 y 4,9 mm (14). Esta información señaló que la elección del dispositivo interceptivo no debe basarse únicamente en la capacidad de corrección de la maloclusión, sino también en las características individuales de cada paciente, tales como el biotipo facial, el patrón de crecimiento y el origen de la maloclusión, con el fin de obtener resultados más estables a largo plazo.

En lo que concierne a la estabilidad post-tratamiento y la gestión de la recidiva, Alam & Alayyash (21) ofrecieron una perspectiva de interés clínico al analizar once estudios con periodos de seguimiento de entre seis meses y cuatro años y medio, concluyendo que los protocolos de retención y el uso de retenedores fijos constituyeron las estrategias más eficaces para prevenir la recidiva de la MAA, particularmente en pacientes menores de 18 años. Asimismo, señalaron que las modalidades quirúrgicas de intrusión molar mediante anclaje esquelético resultaron altamente efectivas en casos de recidiva establecida (21). Este hallazgo no disminuyó la relevancia de la TMO; por el contrario, sugirió que ambas perspectivas pueden coexistir y complementarse: la TMO previene la recidiva biológica eliminando la causa funcional; los retenedores mecánicos la previenen a nivel físico; y el anclaje esquelético actúa como recurso terciario cuando los dos primeros resultan insuficientes.

Finalmente, la estabilidad de las rejillas palatinas fijas en dentición mixta merece una consideración particular. Ebrahimi & cols. (22) evaluaron específicamente la estabilidad dentoalveolar y esquelética obtenida con rejillas palatinas a lo largo de periodos de seguimiento de entre 12 meses y 5 años, concluyendo que dichos dispositivos, frecuentemente combinados con otros aparatos ortopédicos, contribuyeron de forma favorable a la corrección y el mantenimiento de los resultados en la fase de dentición mixta (22). Sin embargo, los autores destacaron que la heterogeneidad metodológica de los estudios analizados impidió establecer conclusiones definitivas sobre el protocolo de retención óptimo, lo que pone de manifiesto la necesidad de diseñar ensayos clínicos con mayor estandarización en los tiempos de seguimiento y los métodos de medición. En conjunto, la evidencia revisada convergió en una misma premisa: la intercepción temprana de la MAA en dentición mixta, cuando se basa en un diagnóstico adecuado, la identificación y eliminación del factor etiológico y la selección individualizada del aparato, puede generar resultados clínicos favorables y estables. Estos beneficios aumentaron cuando el tratamiento se acompañó de un protocolo de retención apropiado junto con terapia miofuncional, que contribuyó a mantener el equilibrio y la adaptación funcional del sistema neuromuscular.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca por el apoyo académico brindado durante el desarrollo del presente trabajo.

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